廖小紅，馮時茵，華成坤，楊麗娥，蔡慶群，丘振文，唐洪梅

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

中藥處方點評作為處方點評工作的重要組成部分，具有難度大、力量薄弱的特點，且無科學化、系統(tǒng)化操作要點。目前，真正開展中藥處方點評工作的醫(yī)院很少，水平也較低，與實際工作的要求有較大差距［1］。隨著醫(yī)改政策的推行，國家鼓勵使用中藥飲片。根據(jù)2015 年版《中國藥典（一部）》及《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《國家中醫(yī)藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》《廣東省醫(yī)療機構中藥飲片管理專項檢查實施方案》［2－8］，某院建立了相關的處方點評制度，并設立了處方點評專家小組、處方點評工作小組，對其臨床合理用藥起到了很大的促進作用。醫(yī)療機構開展處方點評的意義在于發(fā)現(xiàn)存在或潛在的不合理用藥問題，制訂并實施干預和改進措施，促進臨床合理用藥［9］。本研究中對某院2016 年至2019 年的中藥飲片處方／醫(yī)囑進行點評，對不合理處方／醫(yī)囑進行有效干預，以提高臨床合理用藥水平，保障用藥安全?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某院2016 年至2019 年門診中藥飲片處方22 073 張及住院醫(yī)囑13 178 份，并進行點評。對于不合理（包括不規(guī)范和不適宜）的處方及醫(yī)囑（不規(guī)范），采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行歸類。

1.2 方法

1.2.1 處方與醫(yī)囑選取

根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等要求，每月隨機抽取當月0.5%的門診中藥飲片處方進行點評。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》《國家中醫(yī)藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》的要求，每月隨機抽取當月5%的住院醫(yī)囑進行點評。

1.2.2 統(tǒng)計項目

單張?zhí)幏浇痤~的平均值、最大值、最小值，單劑處方金額的最大值、最小值，單張?zhí)幏絼?shù)的平均值、最大值、最小值，以及醫(yī)囑中方解與實際用藥不符、理法方藥分析錯誤，中藥飲片劑數(shù)、劑量記錄錯誤、藥味記錄錯誤，中藥煎劑未在病程中記錄的情況。

1.2.3 不合理處方判斷標準

不合理處方分為不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方主要包括：1）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認；2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的留樣不一致；3）藥師未對處方的適宜性進行審核（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡；5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；6）未使用中藥飲片規(guī)范名稱開具處方；7）中藥飲片劑量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清的字句；9）處方修改未簽名且未注明修改日期，有配伍禁忌或藥品超劑量使用時未注明原因和未再次簽名；10）開具處方未寫中醫(yī)診斷，包括病名（不明確的可不寫）和證型，填寫不清晰、不完整，并與病歷記載不一致；11）無特殊情況，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d 用量，慢性病、老年病或特殊情況需適當延長處方用量未注明理由；12）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用未嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；13）中藥飲片處方藥物未按“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求。不適宜處方包括：1）用藥與證型不符；2）遴選藥品不適宜；3）給藥途徑不適宜；4）重復給藥；5）其他不適宜情況。超常處方包括無正當理由開具高價藥品。

1.2.4 改進措施

為落實《國家中醫(yī)藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2015〕29 號）、《關于啟用廣東省公立醫(yī)療衛(wèi)生機構陽光用藥信息直報系統(tǒng)的通知》（粵衛(wèi)辦函〔2015〕610 號）對處方／醫(yī)囑點評的數(shù)量和覆蓋面提出的更嚴格要求，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療安全，2016 年該院調整了處方點評專家小組和工作小組人員，增加了中藥處方點評工作人員（點評人員由1 名發(fā)展到40 余名），提高了藥學人員的專業(yè)水平，并提高了中藥處方的抽樣率。針對不規(guī)范處方，采取了相應措施，如全院實行電子處方；針對不適宜處方，每月召開陽光用藥會議，參會人員包括處方點評專家小組成員和處方點評工作小組成員，由處方點評工作小組成員進行匯報，臨床及藥學專家對不適宜處方進行審核，審核后告知當事醫(yī)師處方審核情況。針對不合理醫(yī)囑，每季度進行問題匯報，同時將點評結果及存在問題發(fā)給醫(yī)院質控科；另外，中藥臨床藥師會提醒醫(yī)師書寫病歷時注意類似問題，逐步規(guī)范臨床中藥飲片的醫(yī)囑記錄，提高病歷質量。

2 結果與分析

2.1 處方點評

單張?zhí)幏浇痤~見表1。2016 年至2019 年，雖然單張?zhí)幏狡骄痤~呈上升趨勢，但2016 年和2019 年的單張?zhí)幏浇痤~并無顯著差異，部分大金額處方主要來自腫瘤科，因患者病情需使用復方紅豆杉等單價較高的中藥，故該院的單張中藥處方金額處于較平穩(wěn)水平。

表1 2016 年至2019 年某院中藥飲片處方金額（元）Tab.1 The cost of prescription Chinese herbal pieces in a hospital from 2016 to 2019（CNY）

單張?zhí)幏絼?shù)、味數(shù)見表2。2016 年至2019 年，單張?zhí)幏狡骄鶆?shù)、味數(shù)分別在6 劑和12 味左右，處于較平穩(wěn)水平。部分30 劑或20 味的處方，大多屬慢性疾病患者，特別是腫瘤患者。

表2 2016 年至2019 年某院中藥飲片單張?zhí)幏絼?shù)與味數(shù)Tab.2 Dose and kinds of Chinese herbal pieces in a single prescription in a hospital from 2016 to 2019

不合理中藥飲片處方情況見表3、表4。門診處方不合理主要表現(xiàn)在不規(guī)范及不適宜，不規(guī)范處方主要表現(xiàn)在：超7 d 用量未注明理由，一般項目缺項，醫(yī)師未在處方修改處簽名并注明修改日期，急診處方超3 d 用量，未使用兒科專用處方（淡綠色處方紙），未使用急診專用處方，重復開具同一味中藥飲片，未標明特殊煎煮方法，未寫煎煮方法及用法用量，未寫公制單位“g”等。不適宜處方主要表現(xiàn)在用藥與證型不符。但要注意，中藥與西藥用法上有所不同，中醫(yī)學診治疾病的著眼點是對證候的辨析和因證候而治。證同則治同，證異則治異，因此有同病異治及異病同治的出現(xiàn)［10］。

分析處方不合理原因，醫(yī)院有很多慢性病患者及外地患者，醫(yī)師考慮到掛號難或患者再三請求會適當延長用藥，一方面由于醫(yī)務工作較繁忙，忘記備注慢性病等理由；另一方面，個別醫(yī)師對相關法律法規(guī)不熟悉，如一般項目缺項、未標明特殊煎煮方法、未寫煎煮方法及用法用量、未寫公制單位“g”等問題，一般出現(xiàn)在手寫處方上；用藥與證型不符的問題，主要在于患者同時開具2 種或2 種以上的中成藥，但醫(yī)師系統(tǒng)中只能寫1 個證型。

表3 2016 年至2019 年某院不合理中藥飲片處方點評結果Tab.3 Comment results of irrational Chinese herbal pieces prescriptions in a hospital from 2016 to 2019

表4 2016 年至2019 年某院不規(guī)范中藥飲片處方涉及內容（張）Tab.4 Content of non －standard Chinese herbal pieces prescriptions in a hospital from 2016 to 2019（piece）

表5 2016 年至2019 年某院不規(guī)范中藥飲片醫(yī)囑點評結果Tab.5 Comment results of medical orders of non－standard Chinese herbal pieces in a hospital from 2016 to 2019

表6 2016 年至2019 年某院不規(guī)范醫(yī)囑涉及內容（%）Tab.6 Content of non －standard medical orders in a hospital from 2016 to 2019（%）

實行電子處方后，一般項目缺項、未寫煎煮方法及用法用量、未寫公制單位“g”等情況幾乎被杜絕；超7 d用量系統(tǒng)自動生成慢性病用藥、系統(tǒng)錄入中藥飲片特殊煎煮方法等措施的實施，使這些情況也極少發(fā)生。提高了處方質量，降低了其不合理率。

2.2 醫(yī)囑點評

不合理中藥飲片醫(yī)囑主要表現(xiàn)為欠規(guī)范，包括方解與實際用藥不符、理法方藥分析錯誤、中藥飲片劑量記錄錯誤、中藥飲片劑數(shù)記錄錯誤、中藥飲片藥味記錄錯誤、中藥飲片未在病程中記錄等，詳見表5、表6。原因主要有病程書寫不及時、執(zhí)行醫(yī)囑更換了但病程記錄未及時跟上、書寫病程記錄時直接復制模板等。改善后，該院2016 年至2019 年的中藥飲片醫(yī)囑總體不合格率呈向好趨勢。

3 討論

處方點評是根據(jù)相關法規(guī)和技術規(guī)范，評價處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制訂并實施干預和改進措施，促進臨床合理用藥，是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質量和管理藥品臨床應用的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段［11］。以藥物經(jīng)濟學作為中藥臨床研究的現(xiàn)代化評價手段，可更好地體現(xiàn)中藥的價值和優(yōu)勢，有助于在疾病治療過程中選擇最佳治療方案，促進合理用藥，以最小成本獲得最優(yōu)療效，從而推進中藥的現(xiàn)代化發(fā)展［12－13］。

中藥飲片作為我國預防和治療疾病的傳統(tǒng)藥物，其特色和優(yōu)勢越來越受到國際認可［14］。由于中藥飲片處方點評的難度大、力量薄弱等，目前很少有醫(yī)院真正開展，即使開展了，其水平也較低，與臨床工作的要求有較大差距［14］。處方審核是保障患者安全用藥至關重要的一道關卡。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行，國家鼓勵使用中藥飲片，推出不將其納入藥占比等系列政策，促進了中藥飲片的廣泛使用，但也更需對中藥飲片的使用過程進行關注、監(jiān)督。通過有效的處方點評，可以逐步提高醫(yī)療機構的合理用藥水平和整體醫(yī)療水平［15］。