張建軍，汪家東，陳 晨

聲帶息肉是慢性喉炎的特殊類型，多由過度發(fā)聲或發(fā)聲不當所致，主要表現(xiàn)為發(fā)聲費力、聲音嘶?。煌瑫r巨大水腫型息肉可導致呼吸困難，出現(xiàn)呼吸不暢、睡覺打鼾等癥狀，嚴重影響了患者及其家屬的生活[1-2]。目前臨床治療聲帶息肉以手術切除為主。常規(guī)喉顯微切除術是臨床常用術式，但此術式對病變周圍組織的損傷較大，不利于術后恢復[3-4]；等離子手術過程簡單安全、療效顯著[5]。既往關于兩種術式的報道多數(shù)都關注患者癥狀的改變，對實驗室指標改變的研究較少。目前，術后疼痛已成為影響外科手術效果的重要因素之一[6]。前列環(huán)素I2(prostacyclin， PGI2)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin， β-EP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y， NPY)均是手術創(chuàng)傷及術后疼痛密切相關的因子[7]。本研究分析了支撐喉鏡輔助等離子手術對聲帶息肉患者疼痛介質等指標的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月—2019年12月我院收治的聲帶息肉82例為研究對象。①納入標準：均符合聲帶息肉診斷標準[8]，并經(jīng)喉鏡檢查確診；無先天性聲帶異常；入組前未接受其他聲帶息肉手術及相關治療；患者及家屬知情同意。②排除標準：合并其他聲帶病變；未控制的糖尿病、高血壓患者；重要臟器嚴重功能不全者；妊娠期、哺乳期女性；長期慢性疾病而無法耐受手術者；嚴重精神、神經(jīng)疾病者。根據(jù)手術方式不同分為等離子組42例，顯微組40例。2組性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、息肉部位、息肉類型等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 2組聲帶息肉一般資料比較

1.2方法

1.2.1等離子組采取支撐喉鏡輔助等離子手術：患者取平臥位，全身麻醉，經(jīng)口插入支撐喉鏡暴露喉腔，使用美國Arthrocare公司CoblatorⅡ等離子體手術系統(tǒng)進行切割。初始功率調(diào)為1檔，切除功率為5檔，喉鉗牽引下暴露息肉基底，一次性Refle×55刀頭蘸0.9%氯化鈉注射液，置于正常聲帶肌肉組織和息肉基底交界處(略靠近息肉)，邊切割邊消融(從上到下)，直到息肉基底附著處完全消融切斷，修整聲帶邊緣至光滑。

1.2.2顯微組采取支撐喉鏡下顯微切除術：患者平臥位，全身麻醉，經(jīng)口插入支撐喉鏡暴露喉腔，調(diào)整德國LEIKA手術顯微鏡視野至20～30倍，利用手術剪刀精確切除病變部位，手術結束時用腎上腺素小棉球清理切口，無明顯出血后取出喉鏡。2組均常規(guī)使用抗菌藥物預防感染，禁聲1周，清淡飲食，避免飲酒、吸煙等刺激聲帶的行為。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標：評估2組手術時間、首次發(fā)聲時間、住院時間、嗓音恢復時間。

1.3.2血清疼痛介質：術前及術后1、3 d取靜脈血5 ml，離心5 min，3000 r/min，離心半徑5 cm，取血清，采用放射免疫法測定PGI2、β-EP、NPY，北京邦定生物醫(yī)學公司試劑盒。

1.3.3疼痛評估：術后6 h、1、2、3 d采用視覺模擬評分法(VAS)對2組進行疼痛評估；總分為0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。

1.3.4嗓音質量指標：術前及術后1、2周評估2組的嗓音質量，包括嗓音基頻微擾值(Jitter)、噪聲能量(NNE)、嗓音振幅微擾值(shimmer)、諧噪比(HNR)水平。在環(huán)境噪聲<45 dB室內(nèi)進行嗓音功能檢測，患者距話筒20 cm，根據(jù)要求發(fā)出音調(diào)，截取穩(wěn)定波形行嗓音學指標分析，采用上海泰億格電子有限公司 Dr.Speech science for windows軟件。

1.3.5臨床療效及復發(fā)率：術后2周評估臨床療效。鏡檢顯示息肉完全清除，聲門閉合良好，無腫脹，聲帶邊緣光滑，發(fā)聲正常為治愈；鏡檢顯示息肉清除，聲門未完全閉合，輕度腫脹、充血，發(fā)聲顯著改善為有效；息肉基本清除，但聲門無法閉合，聲帶明顯腫脹、充血，聲嘶癥狀無好轉為無效。總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。于術后6、12個月計算2組復發(fā)率。

2 結果

2.1手術相關指標比較 等離子組手術時間、首次發(fā)聲時間、住院時間、嗓音恢復時間均短于顯微組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組聲帶息肉手術相關指標比較

2.2疼痛介質比較 2組術前血清PGI2、β-EP、NPY水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后1、3 d血清PGI2、β-EP、NPY水平均提高，且等離子組術后各時間點PGI2、β-EP、NPY水平均低于顯微組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組聲帶息肉不同時間點疼痛介質水平比較

2.3疼痛程度比較 等離子組術后6 h、1、2、3 d的VAS評分均低于顯微組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組聲帶息肉術后不同時間VAS評分比較分)

2.4嗓音質量指標比較 2組術前Jitter、NNE、shimmer、HNR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后1、2周Jitter、NNE、shimmer水平降低，HNR水平升高，且等離子組上述指標變化較顯微組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組聲帶息肉不同時間點嗓音質量指標水平比較

2.5臨床療效比較 等離子組術后2周總有效率顯著高于顯微組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組聲帶息肉術后2周療效比較[例(%)]

2.6復發(fā)率比較 等離子組術后6個月無復發(fā)，術后12個月復發(fā)率為2.38%(1/42)；顯微組術后6、12個月復發(fā)率分別為7.50%(3/40)、20.00%(8/40)。2組術后6個月復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，等離子組術后1年復發(fā)率低于顯微組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.7典型病例 女，45歲，主因“聲嘶半年”入院，經(jīng)喉鏡檢查確診為“聲帶息肉”，擇期行支撐喉鏡輔助等離子手術，術后聲帶息肉完全清除，癥狀消失?；颊卟煌瑫r間點喉鏡下表現(xiàn)見圖1。

圖1 聲帶息肉患者支撐喉鏡輔助等離子手術前后喉鏡表現(xiàn)

3 討論

聲帶息肉為常見聲帶良性疾病，病變涉及聲帶黏膜上皮和Reinke層[9]。目前，手術切除是聲帶息肉最有效的治療手段，應在徹底切除病變的同時，避免其他層面結構損傷，以最大程度恢復患者的發(fā)聲功能[10-11]。喉鏡下顯微切除術即在支撐喉鏡顯微鏡下，用息肉鉗或息肉剪鉗除或剪除聲帶息肉，手術過程十分考驗醫(yī)師的操作準確性；對廣基或較大息肉及出血性息肉，創(chuàng)緣易殘留，創(chuàng)面修整難度較大，手術耗時較長，且易反復刺激聲帶，術后聲帶反應嚴重，影響術后恢復[12-13]。

低溫等離子射頻術是新興的微創(chuàng)療法，治療原理是低溫環(huán)境下，通過等離子體發(fā)射的能量消融病變組織，同時保持深層組織安全[14-15]。代浩等[16]研究顯示，內(nèi)鏡下低溫等離子射頻術對廣基息肉治療有效率和總有效率顯著高于喉顯微切除術。盧永剛等[17]研究表明，支撐喉鏡下等離子手術可改善聲帶息肉患者主觀及客觀發(fā)聲功能，促進術后恢復。本研究結果顯示，等離子組手術時間、首次發(fā)聲時間、住院時間、嗓音恢復時間均短于顯微組，術后2周總有效率高于顯微組。也提示支撐喉鏡下等離子手術較支撐喉鏡下顯微手術具有明顯優(yōu)勢，與上述研究一致。常規(guī)顯微切除術中，需多次鉗夾息肉，易引起較多出血，且創(chuàng)口大、不光滑，可能存在息肉殘留，故部分患者療效不理想。

等離子手術集消融、切割、凝血、沖洗、吸引多功能于一身，操作靈活，具有諸多優(yōu)點：①可隨刀頭改變切割路徑，消除聲帶前端尤其是前聯(lián)合、聲帶上下緣、喉室處視覺死角，手術更徹底，更有效改善聲門閉合不良。②及時止血，便于組織暴露，視野更清晰，利于手術操作，縮短手術時間。③瞬間消融增生組織，減少切割面及周圍組織損傷，進而降低術后疼痛、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后恢復。嗓音學指標(Jitter、NNE、shimmer、HNR)用于患者嗓音客觀評價。本研究結果顯示，2組術后1、2周嗓音特性均得到改善，尤其是支撐喉鏡輔助等離子手術效果更佳，進一步說明等離子手術更利于患者嗓音恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)，等離子組術后1年復發(fā)率較顯微組低，考慮與支撐喉鏡輔助等離子手術最大程度清除病變組織，更有效改善聲門閉合不良有關。

手術作為一種有創(chuàng)操作，不可避免地導致機體組織損傷，引發(fā)術后疼痛，對患者生理、心理均可產(chǎn)生不利影響[18-19]。聲帶息肉手術雖創(chuàng)傷相對較小，但術后仍可引發(fā)中度疼痛[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示，等離子組術后6 h、1、2、3 d的VAS評分均低于顯微組，提示支撐喉鏡輔助等離子手術可減輕聲帶息肉患者術后疼痛程度。PGI2、β-EP、NPY均為疼痛介質，其血清水平升高可直接加劇患者疼痛感受[21-22]。本研究結果顯示，2組術后1、3 d血清PGI2、β-EP、NPY水平均升高，但等離子組低于顯微組。進一步從血清學方面證實支撐喉鏡輔助等離子手術的微創(chuàng)優(yōu)勢，這與等離子手術對切割面及周圍組織損傷較小直接相關。

綜上所述，與常規(guī)喉顯微技術相比，支撐喉鏡輔助等離子手術治療聲帶息肉具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)勢，可減輕術后疼痛，降低疼痛介質水平，改善客觀發(fā)聲功能，降低術后復發(fā)率，效果顯著。本研究不足之處在于，樣本量小、隨訪時間短，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，有待進一步驗證。