靳敬偉，張玉乾，劉 梅，李紹梅，盧素玉，張婉童

慢性腎衰竭病因主要包括慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、腎小管間質(zhì)病變等，致死率較高[1]；維持性腹膜透析是慢性腎衰竭的重要腎臟替代療法。目前慢性腎衰竭患者主要采用透析治療，其中腹膜透析對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)影響較小、失血量少、血源性傳染率低，且設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便、治療費(fèi)用較低、臨床效果明顯[2]。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，慢性腎衰竭患者的腎功能常不斷降低，導(dǎo)致了多方面不利影響；其中以微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良最為常見(jiàn)，從而影響患者的透析效果、生活質(zhì)量和生存率[3]。故對(duì)維持性腹膜透析患者腎功能、微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)進(jìn)行綜合干預(yù)，可提高其腹膜透析效果、生活質(zhì)量及生存率[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，透析會(huì)降低慢性腎衰竭患者體內(nèi)的左卡尼汀水平，體外補(bǔ)充左卡尼汀后可使機(jī)體炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善[5]。單獨(dú)應(yīng)用左卡尼汀對(duì)維持性腹膜透析患者的治療效果不能滿足臨床實(shí)際需要，近年來(lái)，中醫(yī)藥在慢性腎衰竭治療中的效果逐漸顯現(xiàn)。百令膠囊是采用生物工程方法分離的冬蟲(chóng)夏草菌種經(jīng)低溫發(fā)酵而成，可改善機(jī)體腎功能、減輕毒性物質(zhì)對(duì)腎臟的損害程度及機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)正氮平衡及蛋白質(zhì)合成代謝以提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。本研究旨在觀察百令膠囊聯(lián)合左卡尼汀對(duì)維持性腹膜透析患者腎功能、微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，以更好治療此類患者、改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；具有腹膜透析治療適應(yīng)證；年齡48～69歲，性別不限；維持性腹膜透析時(shí)間>5個(gè)月，且病情穩(wěn)定；無(wú)明顯肺部感染及血管通路感染；對(duì)本研究使用藥物不過(guò)敏；有殘余腎功能；近2個(gè)月內(nèi)無(wú)急慢性感染及輸血或血液制品應(yīng)用史；臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙和(或)多臟器功能衰竭者；具有腹膜透析禁忌證；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^(guò)敏者；伴血液系統(tǒng)及凝血功能障礙者；伴惡性腫瘤、結(jié)核病、病毒性肝炎、胃腸道疾病或自身免疫性疾病者；妊娠及哺乳期婦女；伴精神疾病者；臨床資料欠缺者。

1.2臨床資料 選取我院2019年3月—2020年5月收治的行維持性腹膜透析的慢性腎衰竭86例；男48例，女38例；年齡48～69(59.63±8.13)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27(24.38±2.52)kg/m2；病程2～8(4.20±1.28)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎40例，糖尿病腎病27例，多囊腎10例，慢性腎盂腎炎9例；透析時(shí)間8～17(12.39±4.17)個(gè)月。根據(jù)治療方法不同分為觀察組46例和對(duì)照組40例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者一般資料比較

1.3治療方法 2組入院后均給予包括糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、降糖降脂、控制血壓、糾正貧血等常規(guī)基礎(chǔ)治療。維持性非臥位腹膜透析，具體方法：患者腹腔置入Tenckhoff腹膜透析管，低鈣葡萄糖腹膜透析液和腹膜透析裝置購(gòu)自美國(guó)Baxter公司，透析液含糖量1.5%～2.5%，每日交換透析液3次，每次2.5 L，并于腹腔內(nèi)保留約4 h。透析期間根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)和超濾情況調(diào)整透析方案。①對(duì)照組每次腹膜透析后給予左卡尼汀(山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113540)1.0 g加入0.9%氯化鈉注射液20 ml靜脈注射，1/d。②觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10910036)4?？诜?/d。2組均治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1腎功能指標(biāo)：采集2組治療前后空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min，離心5 min，應(yīng)用山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腎功能指標(biāo)[尿素(BUN)、血肌酐(SCr)]水平，試劑盒購(gòu)于北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司。正常值范圍分別為SCr：60～110 μmol/L，BUN：2.5～6.4 mmol/L。

1.4.2炎性因子：采集2組治療前后空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)炎性因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼公司。正常值范圍為CRP<10 mg/L，TNF-α：740～1540 ng/L，IL-6：0.373～0.463 ng/L。

1.4.3營(yíng)養(yǎng)因子：采集2組治療前后空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心5 min分離血清，應(yīng)用日立7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)因子[前蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血紅蛋白(Hb)]水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼公司。正常值范圍分別為PA：280～350 mg/L，Alb：20～40 g/L，TRF：2.20～4.0 g/L，Hb：110～160 g/L。

1.4.4生活質(zhì)量：分別于治療前后采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)評(píng)價(jià)2組生活質(zhì)量情況。該量表包括心理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康、活力狀況、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，滿分100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好[8]。

1.4.5不良反應(yīng)：記錄2組治療期間頭暈頭痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹痛腹脹等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1腎功能指標(biāo)比較 2組治療前BUN、SCr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后BUN、SCr水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.2炎性因子比較 2組治療前CRP、TNF-α及IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后CRP、TNF-α和IL-6水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者治療前后炎性因子比較

2.3營(yíng)養(yǎng)因子比較 2組治療前PA、Alb、TRF及Hb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后PA、Alb、TRF及Hb水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者治療前后營(yíng)養(yǎng)因子比較

2.4生活質(zhì)量比較 2組治療前SF-36評(píng)分為觀察組(45.93±9.81)分、對(duì)照組(45.14±8.27)分，2組SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后SF-36評(píng)分為觀察組(74.83±12.5)分、對(duì)照組(53.24±11.74)分。與治療前比較，2組治療后SF-36評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5不良反應(yīng)比較 2組治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。且所有不良反應(yīng)均輕微未影響后續(xù)治療。

表5 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

腹膜透析作為慢性腎衰竭主要腎臟替代療法，可有效排除體內(nèi)毒素和多余水分，具有操作簡(jiǎn)單、一定程度保護(hù)腎功能且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，維持性腹膜透析慢性腎衰竭患者生存率較低，病死率約為20%，且多存在微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，加重了腎功能衰退；而腎功能衰退又可加劇機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[10]，故防治維持性腹透透析患者相關(guān)微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)尤為重要。

左卡尼汀是脂肪酸代謝所必需的輔助因子，是人體心肌、腦、腎等肌肉細(xì)胞的能量來(lái)源，其也是一種類維生素的必需營(yíng)養(yǎng)素，可促進(jìn)脂類代謝，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)氨基酸利用和蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)骨髓造血功能[11]。慢性腎衰竭患者因腎臟合成和飲食攝取左卡尼汀能力下降使得體內(nèi)左卡尼汀缺乏，同時(shí)因其為高水溶性小分子物質(zhì)，腹膜透析過(guò)程中易于清除，使得患者體內(nèi)普遍缺乏左卡尼汀[12]。當(dāng)患者體內(nèi)左卡尼汀缺乏時(shí)，會(huì)導(dǎo)致一系列代謝紊亂繼而出現(xiàn)肌無(wú)力、促紅細(xì)胞生成素抵抗，影響治療效果，故維持性腹膜透析患者需外源性補(bǔ)充左卡尼汀，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并提高其生活質(zhì)量[13]。但單獨(dú)應(yīng)用左卡尼汀對(duì)維持性腹膜透析患者的治療效果還不能滿足臨床實(shí)際需要。

百令膠囊是采用生物工程方法分離的冬蟲(chóng)夏草菌種經(jīng)低溫發(fā)酵而成，含有腺苷、多種氨基酸、蟲(chóng)草酸、蟲(chóng)草多糖、微量元素等成分，可調(diào)節(jié)免疫、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抑制炎癥反應(yīng)、抑制腎小球高濾過(guò)及代償性肥大和硬化、提升骨髓造血功能、減輕腎臟病理改變、改善腎功能等[14]。同時(shí)，百令膠囊還可彌補(bǔ)慢性腎衰竭患者體內(nèi)多種必需氨基酸不足，改善氨基酸代謝紊亂，促進(jìn)氨基酸有效利用，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善患者營(yíng)養(yǎng)及貧血狀態(tài)[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰竭與脾腎虛衰、濁毒儲(chǔ)留有關(guān)，益腎排毒是治療關(guān)鍵[16]。冬蟲(chóng)夏草具有益肺腎、補(bǔ)虛損、益精氣之功效，藥理學(xué)研究表明，冬蟲(chóng)夏草能增加吞噬細(xì)胞、殺傷細(xì)胞的數(shù)量和功能，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，清除體內(nèi)炎性介質(zhì)抑制內(nèi)源性炎癥反應(yīng)；為機(jī)體提供必需氨基酸，促進(jìn)氨基酸利用和蛋白質(zhì)合成，加強(qiáng)骨髓造血功能，延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命，從而改善貧血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；還可減輕腎臟病變程度，減輕毒性物質(zhì)對(duì)腎臟的損害，改善腎功能[17-18]。

BUN、SCr可有效反映機(jī)體腎功能；CRP為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是因炎癥反應(yīng)刺激肝臟合成的一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，其與IL-6、TNF-α均是微炎癥反應(yīng)的客觀、敏感標(biāo)志物。PA、Alb、TRF及Hb是評(píng)價(jià)維持性腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，上述指標(biāo)水平會(huì)下降或低于正常值。SF-36是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的有效工具。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組治療后BUN、SCr、CRP、TNF-α及IL-6均降低，且觀察組低于對(duì)照組。與治療前比較，2組治療后SF-36評(píng)分、PA、Alb、TRF及Hb水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組。提示百令膠囊聯(lián)合左卡尼汀更有利于改善維持性腹膜透析患者腎功能、微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。且2組治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示百令膠囊聯(lián)合左卡尼不良反應(yīng)均輕微。

綜上所述，維持性腹膜透析患者給予百令膠囊聯(lián)合左卡尼汀治療，更有利于改善患者腎功能、微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，且安全性良好。