黃穎敏，廖劍藝，李映桃，陳智毅*

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510150；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510150；*通信作者 陳智毅 zhiyi_chen@gzhmu.edu.cn

宮頸機(jī)能不全是誘發(fā)早產(chǎn)或流產(chǎn)發(fā)生的重要原因之一。宮頸環(huán)扎術(shù)通過(guò)機(jī)械關(guān)閉宮頸管對(duì)改善宮頸功能不全孕婦的妊娠結(jié)局有一定療效，但仍有約20%的宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1]。母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)探討是否使用宮頸長(zhǎng)度（cervical length，CL）測(cè)量作為評(píng)估宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的篩查手段[2]，以選擇合適的實(shí)施干預(yù)措施的對(duì)象。然而，目前缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持CL能有效預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)。Sochacki-Wójcicka等[3]首次提出子宮宮頸前角（anterior uterocervical angle，ACA）這一宮頸超聲測(cè)量指標(biāo)。ACA指宮頸內(nèi)口到宮頸外口連線(xiàn)與子宮前壁下段之間所形成的夾角，可有效預(yù)測(cè)早產(chǎn)[4]，但關(guān)于其預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的應(yīng)用國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究擬通過(guò)經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL及ACA，探討ACA預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月—2019年12月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的91例孕婦，根據(jù)孕婦是否<28周分娩，分為研究組（<28周分娩）和對(duì)照組（≥28周分娩）。其中，研究組9例，5例早產(chǎn)兒存活；對(duì)照組82例，82例新生兒均存活。孕婦年齡23～43歲，平均（32.0±4.5）歲；經(jīng)陰道超聲檢查獲取宮頸圖像的孕周為12～25周。收集在宮頸環(huán)扎術(shù)后2周內(nèi)行經(jīng)陰道超聲檢查的二維灰階圖像。本研究通過(guò)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[醫(yī)倫會(huì)審（2020）第163號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②有明確的妊娠結(jié)局；③納入對(duì)象符合美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)設(shè)定的手術(shù)指征[5]，包括：病史指征，基于既往宮頸機(jī)能不全病史；超聲指征，基于本次妊娠通過(guò)超聲發(fā)生宮頸縮短征象與既往自發(fā)性早產(chǎn)或流產(chǎn)病史；體格檢查指征，基于無(wú)痛性宮頸管擴(kuò)張?bào)w征；④分析的宮頸圖像均符合質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]，即在宮頸正中矢狀切面上宮頸前、后唇厚度相近，并清晰顯示宮頸內(nèi)口、宮頸外口及宮頸管結(jié)構(gòu)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙重環(huán)扎線(xiàn)、多胎妊娠減胎術(shù)后、二次環(huán)扎、宮頸環(huán)扎線(xiàn)滑脫、失訪者和因胎兒疾病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝及嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病等放棄妊娠或提前終止妊娠者。

1.2 儀器與方法 采用東芝Aplio 500、Philips iU22超聲儀獲取二維灰階圖像，使用頻率約3～10 MHz的腔內(nèi)凸陣探頭以獲得宮頸超聲圖像。測(cè)量ACA與CL的方法如下，①ACA測(cè)量：宮頸內(nèi)口到宮頸外口連線(xiàn)與通過(guò)宮頸內(nèi)口并沿子宮前壁下段連線(xiàn)所形成的夾角為ACA（圖1）。當(dāng)宮頸呈屈曲狀時(shí)，則宮頸內(nèi)口到宮頸外口連線(xiàn)與宮頸管走行不重疊。②CL測(cè)量：當(dāng)宮頸管呈近直線(xiàn)時(shí)，直接測(cè)量宮頸內(nèi)口到外口的距離；當(dāng)宮頸管呈弧形時(shí)，測(cè)量宮頸內(nèi)口到轉(zhuǎn)折點(diǎn)與轉(zhuǎn)折點(diǎn)到宮頸外口的兩段距離之和。取ACA與CL測(cè)量3次的平均值。

圖1 陰道超聲測(cè)量宮頸前角（ACA）圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建立受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，比較CL與ACA預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后<28周早產(chǎn)的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組ACA與CL比較 研究組CL小于對(duì)照組[（20.7±12.1）mm比（35.2±10.8）mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.795，P<0.01）；研究組ACA大于對(duì)照組[（132.8±25.8）°比（107.5±30.8）°]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.368，P<0.05），見(jiàn)圖2。

圖2 超聲檢查獲取的宮頸正中矢狀切面圖。A.研究組1例孕23周+的宮頸超聲圖像，ACA和CL的測(cè)量值分別為136.2°和19.1 mm；B.對(duì)照組1例孕25周+的宮頸超聲圖像，ACA和CL的測(cè)量值分別為109.2°和27.7 mm

2.2 CL與ACA的診斷效能 ROC曲線(xiàn)顯示，CL與ACA預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.813與0.741（圖3）。CL與ACA對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)后<28周早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能見(jiàn)表1。

表1 CL與ACA對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)后<28周早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能

圖3 CL和ACA預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后<28周早產(chǎn)的ROC曲線(xiàn)

3 討論

宮頸異物誘發(fā)宮縮或陰道內(nèi)環(huán)境菌群失調(diào)[7]、宮頸環(huán)扎線(xiàn)滑脫[8]及宮頸縮短等，均可導(dǎo)致宮頸環(huán)扎術(shù)失效或早產(chǎn)。<28周的極早期早產(chǎn)兒病死率和致殘率高，且救治難度大。宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦能否延長(zhǎng)妊娠至28周之后是臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。因此，本研究重點(diǎn)關(guān)注宮頸環(huán)扎術(shù)后<28周分娩的人群。經(jīng)陰道超聲檢查具有成像質(zhì)量佳、診斷準(zhǔn)確性高和無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，本研究選擇該方法測(cè)量ACA與CL。

3.1 CL預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn) 宮頸縮短可增加早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，孕中期測(cè)量CL是預(yù)測(cè)無(wú)癥狀孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的常用方法[9-10]。但宮頸環(huán)扎術(shù)后是否應(yīng)行CL監(jiān)測(cè)是一個(gè)頗有爭(zhēng)議的問(wèn)題，這與CL的診斷特異度在不同研究中存在較大差異有關(guān)。有研究表明，CL可作為常規(guī)篩查早產(chǎn)的重要手段之一，對(duì)不同低-高危早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦均普遍適用[2]。本研究也證實(shí)，CL測(cè)量仍可適用于宮頸環(huán)扎術(shù)后這類(lèi)高危人群。然而，Bigelow等[11]研究表明，整體的CL與宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局無(wú)相關(guān)性。而Drassinower等[12]研究認(rèn)為CL在單位時(shí)間的變化量能提高預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局的診斷效能。但CL在宮頸環(huán)扎后孕婦的有效性應(yīng)用可能受診斷閾值影響[13]，單次評(píng)估CL也可作為預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的指標(biāo)。因此，為了提高CL的診斷準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)師需要注意CL在不同適用人群的最佳閾值設(shè)定。

3.2 ACA預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn) 近年來(lái)，ACA廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)引產(chǎn)[14]、早產(chǎn)[15]及宮頸環(huán)扎術(shù)后失敗[16]等產(chǎn)科實(shí)踐上，且該指標(biāo)具有較好的通用性，可適用于單胎妊娠、雙胎妊娠及宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦等不同人群[4]。既往研究證實(shí)，ACA越大，承重壓力對(duì)宮頸內(nèi)口影響越大，則宮頸內(nèi)口較易擴(kuò)張；而較銳利的ACA通過(guò)子宮下段的宮壁承托來(lái)自上方的壓力可減輕宮頸內(nèi)口的壓力，使宮頸內(nèi)口維持正常形態(tài)，并避免進(jìn)一步擴(kuò)張[15]。這表明ACA發(fā)揮物理力學(xué)作用的基礎(chǔ)是宮頸的機(jī)械功能受到妊娠子宮內(nèi)容物張力和應(yīng)力增加的影響。本研究結(jié)果顯示，ACA適合作為預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局的量化指標(biāo)。然而，本研究在孕12～25周測(cè)量ACA的診斷閾值為112°，而Knight等[16]報(bào)道近分娩期測(cè)量ACA的診斷閾值為112°能有效預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后<28周分娩，可能提示ACA的診斷閾值在較長(zhǎng)的妊娠周期上使用仍然有效。本研究分析了ACA在宮頸環(huán)扎術(shù)后孕中期的應(yīng)用，結(jié)果顯示在該時(shí)期單次評(píng)估ACA能預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)。Swanson等[17]也指出，宮頸環(huán)扎術(shù)前的ACA與妊娠潛伏期無(wú)顯著相關(guān)性。因此，本研究推測(cè)ACA的有效性應(yīng)用可能受宮頸環(huán)扎術(shù)前、術(shù)后等觀察時(shí)期的限制。盡管本研究未證實(shí)這一觀點(diǎn)，但在未來(lái)的前瞻性研究中，將在不同的觀察時(shí)期充分分析ACA的診斷能力。

3.3 CL與ACA應(yīng)用于預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的對(duì)比分析 既往研究指出，ACA預(yù)測(cè)自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的能力優(yōu)于CL[18]，其應(yīng)用在宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦中仍體現(xiàn)這一優(yōu)勢(shì)[16]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)早產(chǎn)上，經(jīng)陰道超聲測(cè)量孕中期ACA的診斷效能較CL低，除與本研究陽(yáng)性樣本量較少有關(guān)外，推測(cè)最大原因可能是本研究選取適應(yīng)不同宮頸環(huán)扎術(shù)指征的孕婦作為研究對(duì)象，致觀察時(shí)期跨度大。該原因使本研究部分病例的觀察時(shí)期較早，易受未成熟子宮下段影響，導(dǎo)致宮頸內(nèi)口識(shí)別困難，致ACA測(cè)量存在一定的誤差。但該因素對(duì)CL評(píng)估妊娠預(yù)后的影響并不大[19]。此外，操作者的經(jīng)驗(yàn)或操作標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范可能亦會(huì)影響ACA的診斷效能，且目前尚無(wú)較明確的指南指導(dǎo)臨床工作者有效應(yīng)用ACA。有研究指出，操作者經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)是獲取高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)圖像與準(zhǔn)確測(cè)量CL的保障[20]。而本研究也遵循該標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量CL。因此，為了使ACA能有效應(yīng)用于臨床，操作者也應(yīng)該提前熟悉掌握ACA的使用規(guī)范與應(yīng)用技巧。盡管本研究中ACA預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的效能較CL低，但因測(cè)量ACA操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好[21-22]，仍值得在臨床上應(yīng)用。

3.4 本研究的局限性 本研究缺乏縱向研究ACA在不同孕周的差異性，在未來(lái)的前瞻性研究中將擴(kuò)大樣本量，并設(shè)定不同的觀察時(shí)期以進(jìn)一步充分驗(yàn)證ACA在預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床工作者提供更為準(zhǔn)確的使用依據(jù)。

綜上所述，盡管ACA預(yù)測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的效能較CL低，但經(jīng)陰道超聲測(cè)量ACA操作簡(jiǎn)便，獲取容易，適用性較強(qiáng)，因此仍值得臨床工作者探索與發(fā)現(xiàn)ACA在產(chǎn)科應(yīng)用上的更多可能。隨著孕周增加，ACA將發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。因此，從單一時(shí)期獲取的信息不能完全代表ACA在整個(gè)孕期的進(jìn)展。