高瑞佳 呂莎 孫瑾鵬 胡馨 李福秋

(吉林大學第二醫(yī)院皮膚科，長春 130041)

1 臨床資料

患者,女，54歲，農(nóng)民。右側面頰部彌漫性紅斑、丘疹、結節(jié)4個月。患者4個月前無明顯誘因右側面頰部出現(xiàn)紅斑，簇集大小不等的水皰、丘疹，未就診，自行涂抹藥膏(具體名稱及成分不詳)，后皮損逐漸加重融合成片或破潰，伴疼痛，1周后就診于當?shù)卦\所診斷為“帶狀皰疹”，予以外敷“中草藥”,口服抗病毒藥物(具體名稱及用法不詳)及“中藥”治療(具體成分不詳)，水皰逐漸干涸，破潰結痂脫落，疼痛消失，紅斑、丘疹未徹底消退。外敷“中草藥”2個月后，右側面頰部逐漸出現(xiàn)散在米粒至綠豆大的紅色充實性丘疹、結節(jié)，后逐漸增多，自覺癥狀不明顯，遷延不愈。患者及家屬為求進一步診治就診于我院皮膚科門診。既往體健，否認糖尿病、高血壓病史。

?？撇轶w 右側面頰部彌漫性紅斑，表面多個米粒至綠豆大的充實性丘疹、結節(jié)(見圖1a)。

實驗室檢查 ①真菌培養(yǎng)：(+)將新鮮組織切成小塊接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(PDA)中進行培養(yǎng)，于25℃培養(yǎng)2周后，可見試管內(nèi)灰白色至黑褐色褶皺，呈絨毛樣菌落生長(見圖2)。②玻片培養(yǎng)：28℃培養(yǎng)10 d后顯微鏡下見細長分隔菌絲，分生孢子柄近似直角分布，部分頂端可見梅花樣小分生孢子及袖套樣菌絲(見圖3)。③右側面頰部組織病理檢查示：棘層增厚，真皮淺中層、毛囊周圍密集淋巴細胞浸潤，診斷：混合性細胞性炎性肉芽腫(見圖4)。④抗酸染色及PAS染色陰性。⑤真菌DNA提取及分子鑒定：提取菌株DNA，進行PCR擴增，提取真菌DNA的ITS區(qū)，利用calmodulin基因擴增及測序鑒定，將測序所得的CAL原始序列于Gene Bank中進行比對，鑒定其為球形孢子絲菌。

圖1 a. 患者面部皮損：右側面頰部彌漫性紅斑，表面多個米粒至綠豆大的充實性丘疹、結節(jié); b. 治療1個月后患者面部皮損：右側面頰部遺留淡紅斑，丘疹、結節(jié)消退 圖2 真菌培養(yǎng)2周后可見灰白色至黑褐色褶皺，呈絨毛樣菌落生長 圖3 玻片培養(yǎng)：28℃培養(yǎng)10天后顯微鏡下見細長分隔菌絲，分生孢子柄近似直角分布，部分頂端可見梅花樣小分生孢子及袖套樣菌絲 圖4 組織病理示(HE×100):棘層增厚，真皮淺中層、毛囊周圍密集淋巴細胞浸潤

診斷 孢子絲菌病。

治療 伊曲康唑 0.1 g/次，2次/d飯后牛奶送服。治療1個月后復診，患者右側面頰部遺留淡紅斑，丘疹、結節(jié)消失(見圖1b)。真菌熒光染色鏡檢(-)，繼續(xù)伊曲康唑 0.1g/次，2次/d。在治療期間定期復查肝腎功能，未見異常，隨診。

2 討 論

帶狀皰疹由潛伏在神經(jīng)節(jié)中水痘-帶狀皰疹病毒的再激活所引起，表現(xiàn)為顱神經(jīng)或脊神經(jīng)感覺神經(jīng)支分布的單側區(qū)域出現(xiàn)簇集性水皰，常伴顯著的神經(jīng)痛[1]，該患者病程中未出現(xiàn)神經(jīng)痛。

孢子絲菌病是一種全球范圍分布的常見的深部真菌病，亞急性或慢性發(fā)病[2-3]。是由孢子絲菌復合體感染而致病，主要引起皮膚感染，也可引起黏膜、皮下組織及附近淋巴系統(tǒng)的病變，偶可經(jīng)血液、淋巴系統(tǒng)播散引起系統(tǒng)性損害。其臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)丘疹、結節(jié)、膿皰、潰瘍、浸潤性斑塊、肉芽腫等多種改變。

李福秋等[4]曾分析孢子絲菌病的臨床表現(xiàn)診療與變遷，總結了特殊類型的孢子絲菌病，其中帶狀皰疹樣孢子絲菌病2例，1例患者原發(fā)病曾診斷為帶狀皰疹，自行外用“藥物”后出現(xiàn)孢子絲菌病的臨床表現(xiàn)。該例患者與其中1例患者病史及臨床表現(xiàn)相符，臨床上頭面部孢子絲菌病較常見。呂莎[5]報道沿肋間神經(jīng)走向分布的孢子絲菌病1例，發(fā)病原因與該患者類似，但部位不同。

對于帶狀皰疹后孢子絲菌病與帶狀皰疹樣孢子絲菌病的鑒別診斷尚無明確依據(jù)。前者的首發(fā)疾病是帶狀皰疹，在疾病發(fā)展過程中同部位出現(xiàn)孢子絲菌病的皮損，需結合其他相關檢查明確診斷；后者的臨床表現(xiàn)為孢子絲菌病的常見皮損，外觀似帶狀皰疹，沿神經(jīng)分布，經(jīng)抗病毒治療后無效，也需結合相關檢查明確診斷，對癥治療后好轉。

本例患者帶狀皰疹外敷“中草藥”后繼發(fā)真菌感染，經(jīng)真菌培養(yǎng)、玻片培養(yǎng)、皮膚組織病理活檢、真菌DNA提取及分子鑒定確診為孢子絲菌病，予以抗真菌治療療效明顯。頭面部帶狀皰疹和孢子絲菌病這兩種病原體均容易感染免疫力低下的人群，如老年人、糖尿病、HIV及患有自身免疫性疾病的患者等。分析該患者患病的主要原因是外敷中草藥的污染：中草藥會因為缺乏標準化、被污染、替代或摻假造成雜質、不正確的制劑和劑量等引起不良反應[6]。

本病例提示皮膚科醫(yī)生在接診患者過程中，一定要仔細詢問病史，遇到類似情況需考慮真菌感染的可能，對可疑病例及時完善相關檢查，方便及時做出正確診斷和治療，避免延誤患者的最佳治療時機。本病例同時也提醒中醫(yī)在接診患者并給予中草藥外敷時要注意其質量問題，避免使用可能受污染的中草藥。