張夢(mèng)然，龐銘歌，張 玫

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100053；2.北京市普仁醫(yī)院內(nèi)科

食管皮脂腺異位是指皮脂腺出現(xiàn)在食管黏膜，屬食管良性病變，診斷需依靠胃鏡及病理活檢。既往認(rèn)為該病十分罕見(jiàn)，且其病因、發(fā)病機(jī)制及組織學(xué)起源尚不明確，內(nèi)鏡醫(yī)師往往對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，很容易造成誤診、漏診，甚至不必要的手術(shù)治療。近年來(lái)隨著上消化道內(nèi)鏡的普及，食管皮脂腺異位的報(bào)道有所增多，但大多為個(gè)案報(bào)道。本研究通過(guò)分析83例食管皮脂腺異位患者的臨床、內(nèi)鏡、病理和預(yù)后特點(diǎn)及該病內(nèi)鏡檢出率，旨在提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，并探討其可能的發(fā)病機(jī)制及組織學(xué)起源。

1 資料與方法

1.1 病例選擇收集2014年1月至2019年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)鏡中心行上消化道內(nèi)鏡檢查并經(jīng)活檢病理確診為食管皮脂腺異位的4例患者。另外以“食管和皮脂腺”、“esophagus AND sebaceous glands”為關(guān)鍵詞，通過(guò)檢索萬(wàn)方、維普、知網(wǎng)、PubMed等中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)獲得79例食管皮脂腺異位患者資料[1-55](至今為止以中文或英文公開(kāi)發(fā)表且有詳細(xì)資料的文獻(xiàn)55篇)，其中58例為國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，21例為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道。

1.2 研究方法回顧性分析上述83例患者的臨床、內(nèi)鏡及病理等資料。除1例為尸檢病例外，余82例患者均行上消化道內(nèi)鏡及組織病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 食管皮脂腺異位的內(nèi)鏡檢出率2014年1月至2019年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)鏡中心行上消化道內(nèi)鏡檢查的患者共54 172例，經(jīng)內(nèi)鏡及活組織病理檢查后確診為食管皮脂腺異位4例(見(jiàn)表1)，該病內(nèi)鏡檢出率為0.00738%。

表1 4例食管皮脂腺異位患者臨床和內(nèi)鏡資料Tab 1 Clinical and endoscopic data of 4 patients with ectopic esophageal sebaceous glands

2.2 病例一般特點(diǎn)83例患者中，男58例(69.9%)，女25例(30.1%)，男女比例約2.3∶1，男性多見(jiàn)；年齡(52.4±12.6)歲(27～79歲)，中年多發(fā)。

2.3 臨床表現(xiàn)及合并癥上述82例患者(1例尸檢病例除外)，52例(63.4%)因消化道癥狀行上消化道內(nèi)鏡檢查確診，常見(jiàn)癥狀有餐后腹痛、腹脹、腹部不適、反酸、燒心、吞咽不適、進(jìn)食哽噎感、吞咽困難、噯氣、消化不良、腹瀉等。30例(36.6%)無(wú)消化道癥狀，常規(guī)體檢行內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。83例患者中，8例合并胃食管反流病(GERD)，6例合并胃或結(jié)、直腸息肉，4例合并消化性潰瘍，6例合并食管裂孔疝，2例合并早期胃癌，1例合并早期食管癌，1例合并十二指腸球部炎性息肉，1例合并十二指腸球部Brunner腺增生，1例合并胃竇部異位胰腺，1例合并紅細(xì)胞增多癥、肥胖，1例合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，1例合并卵巢癌，1例合并哮喘。

2.4 內(nèi)鏡下表現(xiàn)及特點(diǎn)病灶可位于食管任何部分，但以中下段最多見(jiàn)，大部分為多發(fā)、可>100個(gè)，少部分為單發(fā)，鏡下可見(jiàn)圓形、橢圓形或不規(guī)則形丘疹樣、斑塊(點(diǎn))狀或小結(jié)節(jié)狀輕微隆起，直徑在0.5 mm以下至20 mm不等，絕大多數(shù)<6 mm，顏色為黃色、淡黃色或發(fā)白，表面粗糙、顆粒狀，大多數(shù)病灶表面可見(jiàn)白色針尖狀突起，病灶與周?chē)Ｊ彻莛つそ缦耷宄?；部分多發(fā)病變可見(jiàn)融合，較大的病灶邊界呈花瓣樣(見(jiàn)圖1A)。另有極少數(shù)病例表現(xiàn)為上皮下或黏膜下隆起，表面黏膜光滑、完整，顏色發(fā)黃或發(fā)白，多為單發(fā)。窄帶成像技術(shù)(NBI)或富土能智能分光比色技術(shù)(FICE)下觀察可見(jiàn)病變與周?chē)つ?duì)比更加明顯(見(jiàn)圖1B)，放大NBI觀察見(jiàn)皮脂腺的分泌導(dǎo)管略突起，周?chē)形⒀馨@，可伴有食管上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢(IPCL)輕度延長(zhǎng)。碘染色病灶淡染或不染。上述83例中除1例未描述病灶數(shù)量及部位外，余82例中64例(78.0%)為多發(fā)，其中6例(9.4%)病灶數(shù)>100個(gè)，18例(22.0%)為單發(fā)。23例(28.0%)位于中段食管，21例(25.6%)位于中、下段食管，15例(18.3%)位于下段食管，14例(17.1%)累及全段食管，5例(6.1%)位于中、上段食管，3例(3.7%)位于上段食管，1例(1.2%)位于食管胃結(jié)合部。1例表現(xiàn)為上皮下腫瘤，1例表現(xiàn)為黏膜下隆起(經(jīng)超聲胃鏡證實(shí)病變位于黏膜下層)。4例行超聲胃鏡檢查，2例病灶呈中等偏高回聲，起源于黏膜層；1例呈低回聲實(shí)性腫瘤，局限于黏膜層和黏膜下層。

2.5 組織病理學(xué)特點(diǎn)83例患者均行組織病理學(xué)檢查，其中1例為尸檢病例，78例經(jīng)胃鏡下活檢病理確診，4例經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)確診。組織切片經(jīng)HE染色后可見(jiàn)表面被覆鱗狀上皮的分葉狀細(xì)胞巢，細(xì)胞體積較大、呈多邊形，胞漿豐富、空泡狀、淡染，細(xì)胞核小、圓形或卵圓形、位于中央或略偏位，其內(nèi)可見(jiàn)分泌導(dǎo)管，絕大多數(shù)無(wú)毛囊結(jié)構(gòu)，形態(tài)與成熟的皮脂腺結(jié)構(gòu)一致(見(jiàn)圖2)。細(xì)胞巢位于鱗狀上皮下、黏膜固有層和(或)黏膜下層，以黏膜固有層深部居多。部分病例皮脂腺周?chē)梢?jiàn)少量以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，表面復(fù)層鱗狀上皮輕度增生。1例病理描述皮脂腺分泌導(dǎo)管沿角化的復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞排列并含有顆粒層，提示有毛囊分化。1例病理描述可見(jiàn)毛囊分化。1例提示黏膜固有層內(nèi)同時(shí)可見(jiàn)汗腺，其免疫組織化學(xué)染色示CKP(+)、SMA(+)、EMA(+)、CK18(-)。1例行免疫組織化學(xué)染色顯示抗人上皮細(xì)胞膜抗原EMA(+)，人細(xì)胞角蛋白AE1/AE3(+)，黏蛋白M1、M2(+)及MAM-6(+)。1例免疫組織化學(xué)染色示雄性激素受體陽(yáng)性。24例(28.9%)病變處食管黏膜活檢顯示存在慢性炎癥改變。1例對(duì)皮脂腺病灶周?chē)此普５氖彻莛つそM織進(jìn)行活檢可見(jiàn)皮脂腺在鱗狀上皮黏膜中。

注：A：患者(病例2)，男，66歲，于我院確診為食管皮脂腺異位。胃鏡普通白光下可見(jiàn)距門(mén)齒30 cm食管中段多發(fā)淡黃色、斑片狀輕微隆起，局部融合，表面可見(jiàn)白色針尖狀突起；B：為圖A所示病例的同一病變部位。胃鏡FICE下可見(jiàn)與周?chē)つ?duì)比更加明顯的多發(fā)病灶。圖1 食管皮脂腺異位內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig 1 Endoscopic appearances of ectopic esophageal sebaceous glands

注：HE染色；A：放大200倍；B：放大400倍。圖2 食管皮脂腺異位病理染色Fig 2 Pathological staining of ectopic esophageal sebaceous glands

2.6 治療及預(yù)后83例患者中4例行EMR，其中1例術(shù)后2年復(fù)查內(nèi)鏡局部無(wú)復(fù)發(fā)。1例行內(nèi)鏡下APC治療，6個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡未見(jiàn)復(fù)發(fā)。另有9例患者確診后內(nèi)鏡隨訪，隨訪時(shí)間分別為3個(gè)月、8個(gè)月、9個(gè)月、1年、1年、2年、3年、5年和11年，病灶部位及大小均未見(jiàn)顯著改變。余病例未行特殊治療，未提及內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)與隨訪。

3 討論

皮脂腺?gòu)V泛分布于人體體表組織，以面部與頭皮最為豐富，少數(shù)分部在胸腹部，四肢最少。異位的皮脂腺多出現(xiàn)在外胚層來(lái)源的組織器官，包括唇、口腔、腮腺、乳頭、外生殖器、手掌、腳掌等部位。而內(nèi)胚層來(lái)源的食管出現(xiàn)皮脂腺并不常見(jiàn)，曾一度認(rèn)為極其罕見(jiàn)。最早的4例食管皮脂腺異位由De La Pava等于1962年在200例尸檢病例中首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[56]。1978年后該病所有病例均經(jīng)內(nèi)鏡檢查時(shí)在活體患者中發(fā)現(xiàn)，但仍十分少見(jiàn)。隨著上消化道內(nèi)鏡檢查的普及，自2007年以來(lái)的近十余年，該病例數(shù)較前有所增加，但多為個(gè)案報(bào)道，缺乏對(duì)其流行病學(xué)、臨床、內(nèi)鏡及病理特點(diǎn)等方面的研究。本研究收集79例國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的食管皮脂腺異位患者的病例資料，并結(jié)合我院診斷的4例，對(duì)該病臨床、內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理及預(yù)后等方面特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn)食管皮脂腺異位好發(fā)于中年男性，平均年齡52.4歲，男女比例2.3∶1，內(nèi)鏡檢出率為0.00738%，與既往其他研究結(jié)果基本一致[21，29]。迄今為止尚未報(bào)道在兒童中發(fā)現(xiàn)本病。該病患者大部分因上消化道癥狀、小部分因常規(guī)體檢行上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。在本組83例患者中，8例合并有GERD，24例(28.9%)活檢提示病變處食管黏膜存在慢性炎癥改變，但其余大部分病例未見(jiàn)食管相關(guān)病變，且鏡下及病理均未提示炎癥反應(yīng)存在，目前尚無(wú)更多證據(jù)表明患者GERD等上消化道癥狀由該病引起。

食管皮脂腺異位可發(fā)生在食管任何部位，以中、下1/3段最多見(jiàn)，常為多發(fā)，病灶數(shù)目最多可>100個(gè)，直徑在0.5 mm以下至20 mm不等，大多<6 mm。內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為淡黃色圓形或不規(guī)則形，丘疹樣、斑塊(點(diǎn))狀或小結(jié)節(jié)狀輕微隆起，碘染色淡染或不染，需與食管癌鑒別。絕大多數(shù)病灶表面可見(jiàn)白色針尖狀小突起，此為食管皮脂腺異位的特征性表現(xiàn)，有助于與其他食管黏膜隆起性病變相鑒別，如食管黃色瘤、糖原棘皮癥、食管乳頭狀瘤、食管息肉、真菌性食管炎、早期食管癌等。但也有小部分病例病灶較小，僅表現(xiàn)為發(fā)黃的斑片或斑點(diǎn)，表面無(wú)典型針尖狀突起，肉眼觀察很難與黃色瘤鑒別，確診需依靠活檢病理。本院診斷的4例患者中有3例鏡下符合上述特征性表現(xiàn)，1例表現(xiàn)類(lèi)似黃色瘤。83例患者中2例(2.4%)鏡下表現(xiàn)為上皮下或黏膜下隆起，需與食管顆粒細(xì)胞瘤、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等黏膜下病變相鑒別。食管皮脂腺異位內(nèi)鏡下少見(jiàn)，故內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，注意與上述疾病相鑒別，避免誤診及不必要的治療。

食管皮脂腺異位組織病理學(xué)顯示食管鱗狀上皮下可見(jiàn)成熟的包含有分泌導(dǎo)管的皮脂腺組織，絕大多數(shù)無(wú)毛囊結(jié)構(gòu)，皮脂腺組織相關(guān)免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性。本研究中絕大多數(shù)病例的皮脂腺結(jié)構(gòu)位于黏膜層內(nèi)，主要位于鱗狀上皮下或黏膜固有層深部，5例(6.0%)位于黏膜下層，1例位于黏膜固有層及黏膜下層。除1例尸檢病例外，余82例均通過(guò)上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。其中1例患者第1次胃鏡下活檢病理未發(fā)現(xiàn)皮脂腺細(xì)胞，僅提示食管黏膜輕度慢性炎，后經(jīng)二次胃鏡及多點(diǎn)活檢明確診斷；4例經(jīng)EMR術(shù)后組織病理學(xué)檢查明確診斷。提示該病絕大多數(shù)病例通過(guò)內(nèi)鏡及鏡下活檢均可確診，但活檢時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本數(shù)量和深度。當(dāng)常規(guī)胃鏡及活檢診斷困難，或與上述其他食管病變鑒別困難時(shí)可考慮行超聲胃鏡、EMR或ESD等方法。1例患者的病理結(jié)果顯示，在病變周?chē)此普５氖彻莛つぶ幸泊嬖谄ぶ俳M織，提示該病從病理學(xué)角度來(lái)看可能更加常見(jiàn)。目前有研究表明，皮脂腺組織的生長(zhǎng)、發(fā)育與皮膚中C-myc蛋白表達(dá)及Wnt等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)[38]。

目前認(rèn)為食管皮脂腺異位為良性病變，尚未發(fā)現(xiàn)該病有惡變可能，亦無(wú)需進(jìn)行治療。本研究83例患者中有9例進(jìn)行了內(nèi)鏡隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月至11年不等，內(nèi)鏡下未見(jiàn)病灶數(shù)量及部位有顯著變化，術(shù)后病例亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。鑒于該病預(yù)后良好，多數(shù)研究者認(rèn)為不需要內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，部分學(xué)者認(rèn)為可半年至1年進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。

一直以來(lái)，食管皮脂腺異位的組織學(xué)起源仍是研究者們的興趣及爭(zhēng)論點(diǎn)。到目前為止，該病的組織學(xué)起源及其病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一些學(xué)者提出該病可能與反流性食管炎及吸煙、飲酒習(xí)慣有關(guān)[12]，但本研究發(fā)現(xiàn)83例患者中大部分無(wú)反流性食管炎及煙酒史，亦無(wú)更多依據(jù)支持該觀點(diǎn)。目前食管皮脂腺異位的組織學(xué)起源大致可分為兩大假說(shuō)：第一類(lèi)假說(shuō)為胚胎組織錯(cuò)位學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為該病是由于食管胚胎發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)皮脂腺組織的異常錯(cuò)位造成，也就是真正的“異位”。但不支持點(diǎn)主要包括食管是內(nèi)胚層來(lái)源的組織器官，而皮脂腺屬外胚層來(lái)源；一項(xiàng)包含1 000例兒童尸檢的研究顯示未發(fā)現(xiàn)食管皮脂腺異位[57]，且迄今為止尚未在兒童中發(fā)現(xiàn)本病的報(bào)道；本組83例中有3例(其中包含我院診斷的1例)在既往胃鏡檢查中并未發(fā)現(xiàn)食管異位皮脂腺。第二類(lèi)假說(shuō)為化生學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為皮脂腺在胃酸、膽汁、慢性炎癥等因素刺激下由食管本身的上皮或腺體化生而來(lái)，其又分為2種化生來(lái)源觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為皮脂腺由食管鱗狀上皮化生而來(lái)。支持該觀點(diǎn)的證據(jù)主要有異位的皮脂腺多位于食管中、下段，與反流性食管炎的病變部位一致，且皮脂腺大多位于黏膜固有層內(nèi)、鱗狀上皮下，與食管上皮緊密相連。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為皮脂腺由食管固有的黏膜下腺體化生而來(lái)。支持該觀點(diǎn)的證據(jù)包括有學(xué)者發(fā)現(xiàn)食管中的皮脂腺呈縱行分布排列，這與食管黏膜下腺體的排列非常相似，且食管黏膜下腺體及導(dǎo)管的數(shù)量和異位皮脂腺數(shù)量相當(dāng)[14，19]。但該結(jié)論并未在更多的研究中被發(fā)現(xiàn)和證實(shí)，且食管黏膜下腺體位于黏膜下層，而皮脂腺大多位于黏膜固有層內(nèi)。本研究中1例患者皮脂腺位于食管胃結(jié)合部的賁門(mén)腺體中，提示賁門(mén)型腺體可能是一種新的化生類(lèi)型[31]。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者指出食管黏膜固有層內(nèi)存在賁門(mén)型腺體，該腺體大多位于食管上段及下段，但個(gè)體差異較大，有可能成為異位皮脂腺的組織學(xué)來(lái)源，但食管賁門(mén)型腺體與鱗狀上皮有一定距離，并未緊密相連[55]。

綜上所述，我們認(rèn)為，該病起源于食管鱗狀上皮或固有腺體化生的可能性更大，兩類(lèi)組織中可能存在具有多種分化潛能的多能干細(xì)胞，在某些因素的作用下化生為皮脂腺，而雄性激素可能也作為其中的一個(gè)參與機(jī)制。雄性激素在人體皮脂腺發(fā)育過(guò)程中起到重要作用，這似乎也能解釋為什么該病均在成年人中出現(xiàn)，且男性多見(jiàn)。但該病確切的組織學(xué)起源、病因及發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。