張家墅 陳曉雷 王群 徐興華 吳東東 孫正輝 呂發(fā)勤 張軍 余新光 許百男

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，目前其已逐漸應(yīng)用于自發(fā)性腦內(nèi)血腫的外科治療。由于腦內(nèi)血腫手術(shù)大多采用小骨瓣和微創(chuàng)切口，因此術(shù)中準(zhǔn)確定位血腫為手術(shù)成功的關(guān)鍵，在既往的臨床治療過程中，主要憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對血腫進(jìn)行定位，由于誤差較大既無法達(dá)到良好的血腫清除效果亦難以形成成熟的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)在臨床推廣。術(shù)中超聲具有簡易、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，對于腦內(nèi)血腫患者而言，在骨瓣去除的情況下，超聲能夠?qū)崟r(shí)反饋術(shù)中信息、減少主觀誤差，從而提高定位的準(zhǔn)確性。為此筆者擬將解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心和海南醫(yī)院神經(jīng)外科近年采用術(shù)中超聲聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療自發(fā)性腦內(nèi)血腫獲得初步臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下，以為臨床同道提供指導(dǎo)。

對象與方法

一、病例選擇

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲。（2）經(jīng)頭部CT證實(shí)為自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，且出血量幕上>30 ml、幕下>10 ml。（3）排除術(shù)前即已形成腦疝、顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形等引起的顱內(nèi)出血，以及伴顱腦創(chuàng)傷（TBI）者。

2.一般資料 選擇2016年10月至2019年10月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心和海南醫(yī)院神經(jīng)外科接受超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)患者17例，均為男性，年齡31~83歲，平均（60.11±13.63）歲。其中高血壓腦出血14例、凝血或者血小板功能異常引起出血2例、急性缺血性卒中rt?PA靜脈溶栓出血1例；出血部位包括右側(cè)基底節(jié)區(qū)（8例）、左側(cè)基底節(jié)區(qū)（6例，例7同時(shí)累及丘腦）、左側(cè)小腦半球（1例）、右側(cè)小腦半球（1例）和右側(cè)顳頂葉皮質(zhì)下（1例）。本組17例接受超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)患者的臨床資料詳見表1。

二、治療方法

1.超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù) （1）主要設(shè)備與儀器：邁瑞M7型彩色超聲診斷儀購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，術(shù)中采用P4?2S探頭，探頭大小為3.00 cm×2.50 cm；內(nèi)鏡成像系統(tǒng)購自德國Storz公司，鏡頭為0°蝶竇鏡；內(nèi)鏡工作通道采用我院自主設(shè)計(jì)的新型工作通道系統(tǒng)（專利號：201210066281.1，圖1）。（2）手術(shù)過程：患者仰臥位、全身麻醉，根據(jù)CT所示血腫體表投影位置設(shè)計(jì)切口，常規(guī)骨瓣開顱，骨窗直徑3~4 cm。切開硬腦膜前行術(shù)中超聲，探頭涂耦合劑后無菌保護(hù)套包裹，術(shù)中使用生理鹽水作為耦合劑，保證探頭與硬腦膜完全接觸，探測皮質(zhì)下血腫位置和深度，切開硬腦膜后導(dǎo)入內(nèi)鏡工作通道內(nèi)芯，到達(dá)血腫中心位置后回抽確認(rèn)，置入工作通道后退出內(nèi)芯。內(nèi)鏡直視下分塊清除血腫，務(wù)必于血腫內(nèi)操作，避免損傷血腫腔周圍腦組織，透明的工作通道利于觀察殘留血腫位置，通過變換工作通道角度和深度，清除不同位置的血腫。血腫清除后確認(rèn)無活動出血，鋪墊止血材料，最后緩慢退出工作通道。除非存在血小板或凝血系統(tǒng)異常等因素，一般不留置術(shù)區(qū)引流裝置。手術(shù)殘腔灌滿生理鹽水，關(guān)閉硬腦膜前再行術(shù)中超聲檢查，探測有無血腫殘留或遠(yuǎn)隔部位血腫。原位縫合硬腦膜、復(fù)位固定顱骨，逐層關(guān)顱。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT觀察血腫清除情況（圖2，3）。

圖1 超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)相關(guān)設(shè)備與器械 1a 專利內(nèi)鏡工作通道系統(tǒng) 1b 內(nèi)鏡和工作通道的術(shù)中位置 1c 超聲診斷儀的術(shù)中擺放Figure 1 Ultrasound?guided endoscopic evacuation of hematoma related equipment and instruments Patented endoscopic working channel system (Panel 1a).Intraoperative placement of endoscope and working channel(Panel 1b).Intraoperative placement of ultrasound(Panel 1c).

圖2 例4患者，男性，54歲。主因突發(fā)左側(cè)肢體無力6 h入院。臨床診斷為右側(cè)基底節(jié)出血，于2017年2月24日行超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，術(shù)中內(nèi)鏡，以及血腫清除前后超聲監(jiān)測所見 2a 行微創(chuàng)直切口 2b 骨瓣直徑為3 cm 2c 切開硬腦膜前通過超聲診斷儀探測血腫位置 2d 導(dǎo)入工作通道 2e 血腫清除前超聲成功引導(dǎo)進(jìn)入血腫中心 2f 內(nèi)鏡下清除血腫后未見周圍腦組織活動性出血 2g 通過超聲診斷儀定位皮質(zhì)至血腫淺面和深面距離分別為2.70和6.60 cm 2h 血腫清除后超聲診斷儀提示血腫清除滿意，無殘留和遠(yuǎn)隔部位血腫Figure 2 A 54?year old male patient(Case 4)suffered from weakness of left limb for 6 h,and he was diagnosed with right basal ganglia hematoma.An ultrasound?guided endoscopic evacuation of hematoma was underwent on February 24,2017.Intraoperative screenshots of ultrasound?guided endoscopic hematoma evacuation surgery Minimally invasive linear incision(Panel 2a).Diameter of bone flap was 3 cm(Panel 2b).The hematoma was detected by ultrasound before the dura incision(Panel 2c).Import the working channel(Panel 2d).Ultrasound successfully guided the endoscope into the center of the hematoma(Panel 2e).After the hematoma was removed,no active bleeding was found in the surrounding brain tissue(Panel 2f).Before the hematoma was evacuated,the distance from the cortex to the roof and root of the hematoma was 2.70 and 6.60 cm,respectively(Panel 2g).After the evacuation of hematoma,ultrasound indicated that the hematoma was removed satisfactorily,and there were no residual and distant hematoma(Panel 2h).

2.療效及安全性評價(jià) （1）療效評價(jià)：參照文獻(xiàn)［1?2］方法，于術(shù)后次日將原始的影像學(xué)數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D?Slicer圖像分析軟件進(jìn)行血腫三維重建和體積計(jì)算，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。術(shù)后2周采用Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）對患者基本生活能力即神經(jīng)功能恢復(fù)程度進(jìn)行評價(jià)，并與術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行對比；KPS總評分為100，>80為生活自理，50~70生活需他人幫助，<50生活無法自理，分值越低、生活自理能力越差。（2）安全性評價(jià)：記錄患者住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，同時(shí)，觀察術(shù)后再出血、新發(fā)神經(jīng)功能障礙、感染、超聲或者內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，手術(shù)前后神經(jīng)功能的比較行Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組17例患者術(shù)中超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下血腫清除均獲成功，所有患者血腫清除前均經(jīng)超聲診斷儀引導(dǎo)穿刺導(dǎo)芯一次即成功進(jìn)入血腫中心位置，血腫清除后常規(guī)超聲檢查和關(guān)顱前內(nèi)鏡直視下均未見血腫殘留，手術(shù)成功率達(dá)100%。術(shù)中共行39次超聲檢查，平均每例2.29次；手術(shù)耗時(shí)0.90~3.90 h，中位耗時(shí)為1.20（1.05，2.25）h，超聲總耗時(shí)為10.10~26.50 min，平均（17.53±4.35）min。17例患者術(shù)前血 腫 量16.28~69.46 ml，中 位 值 為44.40（31.20，54.35）ml；術(shù)后 血 腫 量0.53~11.79 ml，中 位 值 為3.00（1.80，5.10）ml；血 腫 清 除 率 為60.41%~97.33%，中位值94.01%（87.11，96.08）%。本組例9患者由于術(shù)前存在血小板功能異常，故術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)再出血，血腫清除率僅達(dá)60.41%，其余16例患者血腫清除率均>80%，11/17例患者血腫清除率>90%（表1）。術(shù)前KPS評分為10~60，中位評分20（15，30），術(shù)后2周KPS評分為20~80，中位評分40（35，50），較術(shù)前明顯改善（Z=?3.671，P=0.000）；住院時(shí)間13~56 d，中位時(shí)間25（15，30）d；重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間為1~19 d，中位時(shí)間為7.00（7.00，10.50）d。17例患者中僅1例（例9）術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)再出血，但無一例出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)感染、超聲或內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥或不良事件。本組2例患者分別于術(shù)后1周和1個(gè)月死于急性大面積心肌梗死（例6）和多系統(tǒng)自身免疫性血管炎（例2）。

表1 17例自發(fā)性腦內(nèi)血腫患者臨床資料Table 1. Clinical data of 17 patients with spontaneous intracerebral hematoma

討 論

自發(fā)性腦內(nèi)血腫是臨床十分常見的神經(jīng)外科急癥，高血壓腦出血為其主要病因，其次包括顱內(nèi)血管畸形破裂、腦血管淀粉樣變性出血等［3］，考慮到內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證，本研究未納入顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形出血病例。目前，自發(fā)性腦內(nèi)血腫的外科治療主要包括傳統(tǒng)開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)、微創(chuàng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、立體定向血腫抽吸和置管引流術(shù)，上述三種方法各有利弊，傳統(tǒng)開顱顯微手術(shù)的優(yōu)勢是直視下止血效果可靠，對于發(fā)生腦疝患者可在血腫清除后剔除骨瓣，做到內(nèi)外減壓；缺點(diǎn)是顯露范圍大、手術(shù)耗時(shí)長、創(chuàng)傷大且失血多，尤其是凝血或血小板功能異常者創(chuàng)面止血困難，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)以其視野清晰、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸在臨床普及并推廣，本組患者采用高清內(nèi)鏡系統(tǒng)，獲得深部血腫腔內(nèi)清晰立體視野，減少對血腫周圍腦組織的牽拉和損傷；同時(shí)通過變換鏡頭度數(shù)和觀察角度，幾乎可以達(dá)到無死角觀察，從而避免了血腫殘留。既往對照研究已經(jīng)證實(shí)，相比于傳統(tǒng)開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率更高、患者恢復(fù)更快且遠(yuǎn)期預(yù)后更佳［4?6］，本組患者術(shù)中內(nèi)鏡直視下均無血腫殘留。對于凝血或血小板功能異?；颊?，內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯，由于皮膚切口、骨瓣和硬腦膜開口均明顯小于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面出血概率降低，同時(shí)內(nèi)鏡工作通道通過推開周圍腦組織建立手術(shù)通道，避免了傳統(tǒng)開顱手術(shù)中皮質(zhì)造瘺造成的醫(yī)原性損傷和失血；圓形工作通道可使周圍腦組織受力均勻，避免了顯微手術(shù)術(shù)中腦壓板或吸引器不均勻牽拉造成的腦損傷。本組患者術(shù)后均無繼發(fā)腦損傷表現(xiàn)，1例（例6）術(shù)前凝血功能異常和1例（例2）溶栓后出血患者，結(jié)合輸入血液制品或重組人凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等針對性藥物治療及綜合措施，術(shù)中血腫清除和止血過程順利，術(shù)后未發(fā)生術(shù)區(qū)出血。1例（例9）血小板功能異常患者，術(shù)前隱瞞長期口服非甾體抗炎藥物史，經(jīng)術(shù)中內(nèi)鏡和超聲均證實(shí)血腫無殘留，術(shù)中和術(shù)后未采取針對性措施，術(shù)后CT檢查術(shù)區(qū)僅見少量出血，保守治療后逐漸吸收。從術(shù)者角度評價(jià)，傳統(tǒng)開顱顯微手術(shù)對于顯微操作要求較高，需要較為嫻熟的顯微鏡操作技巧方能取得良好的手術(shù)效果；內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線更加陡峭，對年輕醫(yī)師來說更容易掌握，利于普及推廣。當(dāng)然，內(nèi)鏡手術(shù)也存在缺陷，如缺乏內(nèi)鏡下雙極電凝器械，術(shù)中主要依靠單極電凝和壓迫止血，因此，嚴(yán)格血腫內(nèi)操作至關(guān)重要，以避免增加醫(yī)原性損傷。對于腦疝形成患者，內(nèi)鏡手術(shù)雖然能夠做到血腫快速內(nèi)減壓，但無法做到充分外減壓，故未納入本研究觀察范圍之內(nèi)。立體定向血腫抽吸和置管引流也在許多醫(yī)院廣泛開展，雖然操作簡單、損傷小，但由于血腫不能早期清除，會繼發(fā)一系列病理生理損害，不利于患者恢復(fù)［7?8］，同時(shí)留置引流裝置期間可能增加顱內(nèi)感染和再出血風(fēng)險(xiǎn)［9?10］。

圖3 例4患者手術(shù)前后頭部CT檢查所見3a 術(shù)前橫斷面CT提示，右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室（箭頭所示） 3b 術(shù)后橫斷面CT提示血腫清除滿意，無殘留Figure 3 Preoperative and postoperative CT findings of Case 4 Preoperative axial CT indicated right basal ganglia hematoma rupturing into the ventricle(arrows indicate,Panel 3a).Postoperative axial CT indicated satisfactory hematoma evacuation without remant(Panel 3b).

術(shù)前和術(shù)中準(zhǔn)確定位血腫位置是保證內(nèi)鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究團(tuán)隊(duì)既往曾經(jīng)報(bào)告采用簡易增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)，利用智能手機(jī)指導(dǎo)血腫清除的成功經(jīng)驗(yàn)［11?12］。采用術(shù)中超聲引導(dǎo)同樣能夠簡易、快捷、準(zhǔn)確地定位血腫，減少因判斷誤差和盲目穿刺帶來的副損傷，提高手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，同時(shí)術(shù)中超聲具有使用方便、成本低廉、可反復(fù)使用且不受腦漂移影響等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為十分常用的術(shù)中輔助診斷或監(jiān)測手段，在神經(jīng)外科各亞專業(yè)廣泛使用［13?15］。本組平均每例患者使用超聲診斷頻次為2.29次，術(shù)中超聲分辨率完全能夠滿足臨床需要，術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生超聲相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)CT測量血腫與重要體表標(biāo)志的位置關(guān)系，如血腫中心與中線垂直距離，以便設(shè)計(jì)切口和皮質(zhì)進(jìn)入位置，術(shù)中根據(jù)超聲定位和測量結(jié)果，指導(dǎo)工作通道穿刺角度和深度，甚至可在超聲圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將工作通道置入血腫中心位置，通過上述方法，本組17例患者均一次性準(zhǔn)確地將內(nèi)鏡工作通道置入血腫中心位置，從而保證了手術(shù)的準(zhǔn)確性。血腫清除后，再次經(jīng)超聲診斷儀確認(rèn)血腫有無殘留和是否有遠(yuǎn)隔部位血腫，保證手術(shù)萬無一失。超聲診斷儀的優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑，但也存在不足，如圖像解讀困難，需要神經(jīng)外科醫(yī)師和經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師共同參與；血腫清除后的殘腔中存留的氣體、凝血塊及止血材料會影響圖像質(zhì)量。

本組17例患者均借助術(shù)中超聲診斷儀和內(nèi)鏡技術(shù)達(dá)到滿意的手術(shù)效果，術(shù)中超聲定位準(zhǔn)確率達(dá)到100%，血腫清除率中位值為94.01%（87.11，96.08）%，達(dá)到了最大程度地清除血腫和充分減壓目的。由于早期解除血腫壓迫和阻斷了后續(xù)可能的病理生理損害，一定程度上縮短了患者康復(fù)時(shí)間，術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善；本研究超聲總耗時(shí)包括準(zhǔn)備、術(shù)中定位、測量血腫深度和術(shù)中反饋血腫清除程度等多次操作的總用時(shí)，平均超聲總耗時(shí)（17.53±4.35）分鐘，未明顯增加內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間，術(shù)后亦未見超聲或內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥及不良事件，安全性良好。

本研究的初步經(jīng)驗(yàn)提示：腦內(nèi)血腫清除術(shù)中超聲診斷儀具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、血腫定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)可以最大程度地清除血腫，改善患者預(yù)后。本研究樣本量較小且未進(jìn)行對照研究，超聲聯(lián)合內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用價(jià)值還有待更大規(guī)模的研究加以驗(yàn)證?，F(xiàn)階段，本研究團(tuán)隊(duì)正在使用最大徑7 mm的神經(jīng)外科專用術(shù)中超聲探頭，更加適合微創(chuàng)手術(shù)，相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)及術(shù)中超聲的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證會不斷擴(kuò)大，效果也會越來越好。

利益沖突 無