郭 楊,孫曉潔,邰 苗,高巧戈,劉 芳,李曉偉,姚 潔△

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨病科，陜西咸陽 712000)

2016年4月13日，美國國家壓瘡咨詢小組在其官方網(wǎng)站上聲明，將“壓力性潰瘍”這一術(shù)語更名為“壓力性損傷”[1]。國外研究發(fā)現(xiàn)，患者無論是在醫(yī)院、養(yǎng)老院還是社區(qū)，壓力性損傷都已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重威脅健康的問題[2]；而國內(nèi)發(fā)生率約為1.58%，醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的患病率為0.63%[3]，且隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，高齡患者因自身基礎(chǔ)疾病較多，在發(fā)生骨損傷后，病情較重，絕大多數(shù)需采取手術(shù)治療，術(shù)后臥床時(shí)間也較長，因此，高齡患者是壓力性損傷高危人群[4]。患者術(shù)后長時(shí)間處于強(qiáng)迫體位，局部組織受壓極易出現(xiàn)紫紅、水泡甚至破損[5]，一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅增加了患者痛苦，降低了生活質(zhì)量，還加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致護(hù)患矛盾的發(fā)生。在護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)過程中，壓力性損傷發(fā)生率是關(guān)鍵性的評價(jià)指標(biāo)之一，目前國內(nèi)關(guān)于壓力性損傷的研究較多，但多局限于評估工具與干預(yù)方法，缺乏對發(fā)生現(xiàn)狀和影響因素的分析，因此，本研究探討高齡骨折手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的情況及其影響因素，為臨床防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查2015年10月至2019年10月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨病科的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為骨折病且需進(jìn)行手術(shù)患者；(2)年齡大于70歲；(3)患者術(shù)后臥床時(shí)間大于或等于72 h，且利用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，分值小于或等于14分；(4)無感覺、運(yùn)動、認(rèn)知、語言及智力功能障礙者；(5)入院前無壓力性損傷發(fā)生者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因終止手術(shù)治療者(如放棄治療、死亡等)；(2)患有皮膚病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等，以及燒傷、燙傷等皮膚損傷；(3)入院前已有壓力性損傷發(fā)生者。

1.2 方法

1.2.1收集方式

由1名主管護(hù)師、1名護(hù)師、3名研究生共同收集資料。通過查閱上報(bào)護(hù)理部的壓力性損傷事件獲取發(fā)生壓力性損傷的98例患者作為病例組；按照1∶1原則從同期住院的沒有發(fā)生壓力性損傷的患者中選取98例作為對照組。

1.2.2壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)

參照NPUAP[6]分期標(biāo)準(zhǔn)：1期為指壓不變紅白斑，皮膚完整；2期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺失；4期為全層皮膚和組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色深紅色、栗色或紫色。

1.2.3觀察內(nèi)容

(1)一般資料：年齡、文化程度、骨折部位等；(2)臨床資料：入院評估單、體溫單、Braden評分、Barthel指數(shù)評分等；(3)基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥：有無心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：大小便、肝腎功等；(5)醫(yī)療器械使用：吸氧情況(鼻導(dǎo)管或面罩)、導(dǎo)尿管、負(fù)壓引流管、是否使用支具等；(6)治療措施：手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理及營養(yǎng)支持情況；(7)預(yù)防措施：定時(shí)翻身、氣墊床、預(yù)防性敷料使用等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素及多因素采用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高齡骨折手術(shù)患者院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的特征

2 093例高齡骨折手術(shù)患者中98例發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生率為4.68%，共發(fā)生壓力性損傷101處，見表1。

2.2 高齡骨折手術(shù)患者壓力性損傷的單因素分析

以年齡、文化程度、骨折類型、骨折部位、BMI、Braden評分、臥床時(shí)間、皮膚溫度等共23個(gè)自變量分別進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組骨折類型、臥床時(shí)間、皮膚溫度、切口感染等12個(gè)因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 高齡骨折手術(shù)患者壓力性損傷的單因素分析(n)

續(xù)表2 高齡骨折手術(shù)患者壓力性損傷的單因素分析(n)

2.3 高齡骨折手術(shù)患者壓力性損傷的多因素分析

logistic回歸分析以是否發(fā)生壓力性損傷為因變量(0=對照組，1=病例組)，經(jīng)多重共線性診斷后，最終進(jìn)入方程9個(gè)變量，臥床時(shí)間大于5 d、皮膚溫度升高、切口感染、留置導(dǎo)管、糖尿病、發(fā)熱是高齡骨折手術(shù)患者壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而營養(yǎng)支持、每天翻身大于或等于3次及使用預(yù)防性敷料是保護(hù)因素(P<0.05)，見表3。

表3 高齡骨折手術(shù)患者壓力性損傷的多因素分析

3 討 論

3.1 高齡骨折手術(shù)患者院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，高齡骨折手術(shù)患者院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生率為4.68%，低于趙丹等[6]對1 516例骨科手術(shù)患者的調(diào)查結(jié)果，其原因可能與患者的創(chuàng)傷程度、手術(shù)體位、術(shù)前活動能力、臥床時(shí)間等有關(guān)，據(jù)報(bào)道[7]，國內(nèi)三甲醫(yī)院的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為3%～14%，而23%的院內(nèi)壓力性損傷與手術(shù)有關(guān)，2018年《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南(2018)版》將住院手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率作為手術(shù)室質(zhì)量控制指標(biāo)之一，但國內(nèi)外相關(guān)調(diào)查結(jié)果卻存在顯著差異。一方面可能與患者的年齡、病情、手術(shù)方式有關(guān)，另一方面與收集的樣本量、護(hù)理人員的操作、病區(qū)管理制度及術(shù)后隨訪情況等有關(guān)[8]。

3.1.1壓力性損傷發(fā)生部位

本研究中98例患者共發(fā)生壓力性損傷101處，其中損傷發(fā)生部位最多的為骶尾部，占50.50%，其次為足跟部，占11.88%，這與段征征[9]研究ICU患者發(fā)生壓力性損傷的結(jié)果一致，但與研究重癥卒中患者發(fā)生壓力性損傷部位骶尾部最多，其次為臀部的結(jié)果稍有不同[10]，分析原因?yàn)橹匕Y卒中患者致殘率較高，為促進(jìn)患者康復(fù)，護(hù)理工作重視預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，加強(qiáng)了患者肢體的主動、被動運(yùn)動，促進(jìn)了血液循環(huán)，在抬高患者下肢時(shí)，將足跟抬離床面，因此降低了足跟部損傷的發(fā)生。而高齡骨折手術(shù)患者絕大多因機(jī)體各功能減退，術(shù)后臥床時(shí)間較長，常處于平臥位，而足跟皮膚的皮下組織較薄，缺乏肌肉和軟組織的保護(hù)緩沖，且平臥位時(shí)接觸面積小而受壓點(diǎn)較高，當(dāng)外界壓力達(dá)到 70 mm Hg 并持續(xù)2 h即可引發(fā)組織細(xì)胞缺血缺氧進(jìn)而造成組織損傷[11]。此外，足跟部血液循環(huán)水平低于常模，皮膚的水合作用異常進(jìn)而造成干燥癥狀[12]，使足跟部皮膚在遭受摩擦力或剪切力時(shí)破損風(fēng)險(xiǎn)增加，容易發(fā)生壓力性損傷。

3.1.2壓力性損傷分期

本研究顯示，絕大多數(shù)患者發(fā)生1期損傷，占58.42%，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10,13]。在壓力性損傷分期中，1期損傷對護(hù)理干預(yù)最為敏感[13]，通過及時(shí)去除致病原因、防止損傷繼續(xù)發(fā)展可獲得理想的療效，因此，加強(qiáng)對護(hù)理人員對此期相關(guān)知識培訓(xùn)，掌握正確的護(hù)理方法至關(guān)重要。

3.2 高齡骨折術(shù)后患者壓力性損傷的影響因素

3.2.1臥床時(shí)間

臥床時(shí)間是該類患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)其他研究結(jié)論一致[9-10]。由于高齡骨折手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，多處于臥床狀態(tài)，活動能力減弱，患者局部組織受壓時(shí)間增多，易發(fā)生壓力性損傷，因此，術(shù)后應(yīng)采取及時(shí)有效的減壓措施。對已發(fā)生的壓力性損傷做到有效護(hù)理，防止損傷進(jìn)一步加重，并預(yù)防新的壓力性損傷發(fā)生。

3.2.2皮膚溫度

據(jù)文獻(xiàn)指出，局部皮膚溫度升高可能會增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。體溫每升高1 ℃，組織細(xì)胞代謝率與耗氧量會增加10%，組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血、缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)供給不足，從而增加了壓力性損傷發(fā)生的易感性；同時(shí)，較高的體溫還會增加機(jī)體炎性因子和前列腺素分泌，致使炎性反應(yīng)加重，而炎性反應(yīng)正是該損傷形成和發(fā)展過程中的重要因素[15]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，受壓部位皮膚溫度與壓力性損傷發(fā)生率呈正相關(guān)[16]，與國內(nèi)研究結(jié)論基本一致。

3.2.3傷口感染

本研究發(fā)現(xiàn)，患者傷口出現(xiàn)感染，未得到及時(shí)有效的清創(chuàng)處理，創(chuàng)傷面積迅速擴(kuò)大，逐漸侵蝕肌肉骨骼，加重了患者的原發(fā)疾病，延長了患者的住院治療時(shí)間，如此惡性循環(huán)，病程冗長，局部皮膚受壓時(shí)間隨之增加，創(chuàng)面的遷延不愈也增加了感染的發(fā)生率，使壓力性損傷的程度更加嚴(yán)重。

3.2.4留置導(dǎo)管

多因素分析發(fā)現(xiàn)，住院期間留置導(dǎo)管的患者壓力性損傷發(fā)生率較高。蔣瑋等[17]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(>7 d)，患者臥床時(shí)間增加，且并發(fā)大小便失禁、尿路感染時(shí)，當(dāng)局部皮膚受潮或排泄物刺激、抵抗力下降，均可引起壓力性損傷的發(fā)生；而相關(guān)研究表明，各類留置導(dǎo)管的管道固定不牢或不妥當(dāng)易引起管道壓力性損傷，這與護(hù)士缺乏相關(guān)知識、風(fēng)險(xiǎn)評估工具、防范意識薄弱等有關(guān)[2]。因此，護(hù)理人員要嚴(yán)格記錄導(dǎo)管的留置時(shí)間，保持留置部位清潔干燥，且加強(qiáng)護(hù)理人員對導(dǎo)管相關(guān)壓力性損傷知識的培訓(xùn)。

3.2.5糖尿病

糖尿病是壓力性損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)其他研究[10]結(jié)論相一致。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，有利于細(xì)菌的大量繁殖，患者多合并血管神經(jīng)病變，血流不暢，外周組織供氧減少，白細(xì)胞功能減退，容易發(fā)生感染，而廣泛小血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、機(jī)體發(fā)生缺氧及損傷，體內(nèi)血管收縮與擴(kuò)張不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)肢體末梢麻木，皮膚感覺降低，汗液排泄異常等，皮膚正常狀態(tài)被打破，易出現(xiàn)皮膚潰瘍、糜爛等而發(fā)生壓力性損傷。

3.2.6發(fā)熱

發(fā)熱患者發(fā)生壓力性損傷是正常體溫患者的4.142倍，這與其他研究結(jié)果高度相似[8,10,12]。發(fā)熱患者汗液排泄增加，刺激皮膚，酸堿度變化導(dǎo)致皮膚抵抗力降低，進(jìn)而增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而發(fā)熱是骨折術(shù)后患者常見癥狀，多為術(shù)后外科熱、傷口感染等，高齡患者機(jī)體恢復(fù)能力下降，術(shù)后臥床時(shí)間較長，局部皮膚長時(shí)間受壓易出現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)，合并發(fā)熱時(shí)機(jī)體代謝需求增加，增加了壓力性損傷的易感性。

3.2.7營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是高齡骨折手術(shù)患者壓力性損傷的保護(hù)因素。對于術(shù)后臥床患者，常因機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)力減弱，需制訂合理的膳食計(jì)劃，如多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣及富含果膠豐富的食物，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，可促進(jìn)其傷口的愈合、改善皮膚彈性、恢復(fù)體能、增強(qiáng)受壓部位肌肉和脂肪組織的保護(hù)力。

3.2.8每天翻身次數(shù)

最簡便且高效的預(yù)防措施是及時(shí)對患者進(jìn)行翻身，通常情況下，每2小時(shí)為患者翻身1次，以枕頭或翻身墊作為支撐點(diǎn)。而王艷平等[18]發(fā)現(xiàn)，與枕頭比較，使用各種質(zhì)地的翻身墊對軀體的支撐作用更好，患者也可借助翻身墊適當(dāng)休息，降低疲勞感。劉錦萍[19]研究證明，頸椎損傷患者應(yīng)采取軸線翻身法，可減少護(hù)理人員工作量，增加患者的舒適度，降低壓力性損傷的發(fā)生。因此，根據(jù)患者的實(shí)際病情，合理選擇翻身方式及輔助工具，能夠降低壓力性損傷的發(fā)生，增加舒適度。

3.2.9使用預(yù)防性敷料

預(yù)防性敷料的使用也是壓力性損傷的保護(hù)因素。預(yù)防性敷料不僅能有效減輕受壓部位皮膚的壓力，改善局部組織細(xì)胞缺血、缺氧的狀態(tài)，吸收皮膚的分泌物，維持正常pH值及溫度，還可調(diào)節(jié)機(jī)體微環(huán)境，降低壓力性損傷的發(fā)生。目前可供選擇的敷料主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠敷料等。

綜上所述，本研究將患者的各項(xiàng)臨床評估資料與護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，收集相關(guān)病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，最后得出壓力性損傷危險(xiǎn)因素有臥床時(shí)間大于5 d、皮膚溫度升高、切口感染、留置導(dǎo)管、糖尿病、發(fā)熱，而營養(yǎng)支持、每天翻身次數(shù)≥3次、使用預(yù)防性敷料是保護(hù)因素，應(yīng)對這些已存在的危險(xiǎn)因素采取有效的護(hù)理措施。同時(shí)，護(hù)理人員則應(yīng)加強(qiáng)對患者的術(shù)前評估與術(shù)后監(jiān)測，制訂有效的護(hù)理方案預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。