肖 莉，汪財(cái)霞，張小馬

(安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院：1.健康管理中心；2.泌尿外科，合肥 230012)

研究發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石與血尿酸水平、代謝綜合征(MS)中的血脂紊亂關(guān)系密切，但文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一[1-3]，存在性別、地區(qū)及種族的差異[4]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究主要集中在血尿酸、血脂水平對(duì)上尿路結(jié)石形成、復(fù)發(fā)的影響，而血脂、血尿酸水平對(duì)上尿路結(jié)石大小及數(shù)目影響的文獻(xiàn)報(bào)道極少。本研究擬了解血脂、血尿酸水平及性別對(duì)上尿路結(jié)石大小及數(shù)目的影響，以期為不同性別健康人群上尿路結(jié)石的個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)防提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年2月本院144例上尿路結(jié)石住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均由泌尿系B超和CT檢查明確診斷為上尿路結(jié)石；(2)≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)可能影響上尿路結(jié)石形成、大小的疾病，如先天性泌尿系梗阻、原發(fā)性高草酸尿、原發(fā)性高尿酸尿、原發(fā)性高鈣血癥、腎鈣質(zhì)沉著病、海綿腎、胱氨酸尿、腎小管酸中毒、皮膚結(jié)節(jié)病等；(2)影響鈣調(diào)節(jié)的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、有功能的垂體、腎上腺疾病；(3)惡性腫瘤；(4)消化系統(tǒng)疾?。?5)中度以上腎功能不全患者，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60 mL·min-1·1.73 m-2。所有患者中男82例，女62例，年齡21～85歲，平均(52.67±13.42)歲；腎結(jié)石71例，腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石47例，輸尿管結(jié)石26例。結(jié)石大小0.5～5.0 cm，平均(1.85±0.98)cm。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SL-YX2019-001)。

1.2 方法

1.2.1資料收集

(1)查閱歸檔的出院病歷資料，記錄人口學(xué)一般情況、生活習(xí)慣、既往史及用藥史等數(shù)據(jù)。(2)記錄血生化、尿常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單結(jié)果。(3)患者均有泌尿系B超和CT檢查結(jié)果明確結(jié)石診斷，結(jié)石最大徑取CT中的測(cè)量值，結(jié)石的數(shù)量依據(jù)泌尿系B超結(jié)果。(4)eGFR計(jì)算使用CKD流行病學(xué)合作公式(CKD-EPI) 2009年版[5]。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，①高血糖：空腹血糖大于或等于6.1 mmol/L；②高三酰甘油(TG)：空腹TG≥1.7 mmol/L；③高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-c)：空腹血HDL-c<1.04 mmol/L。(2)依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南2016年版》[7]，密度脂蛋白-膽固醇(LDL-c)<3.4 mmoL/L為正常。(3)依據(jù)《中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)》[8]，高尿酸血癥男性空腹血尿酸大于420 μmoL/L，女性空腹血尿酸大于360 μmoL/L。

1.2.3病例分組及分析

按血脂、血尿酸水平診斷標(biāo)準(zhǔn)分組，比較異常代謝水平與正常代謝水平下上尿路結(jié)石的大小及數(shù)目，并分析血脂、血尿酸水平與上尿路結(jié)石大小及數(shù)目的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同性別一般資料比較

男性患者血尿素氮、血肌酐、血尿酸水平高于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同性別一般資料比較

續(xù)表1 不同性別一般資料比較比較

2.2 不同性別結(jié)石最大徑及結(jié)石多發(fā)/單發(fā)比較

LDL-c升高的男性患者結(jié)石最大徑大于正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同性別結(jié)石最大徑及結(jié)石多發(fā)/單發(fā)比較

2.3 不同性別結(jié)石最大徑與血脂、血尿酸的相關(guān)性

總體人群中，上尿路結(jié)石最大徑與LDL-c、血總膽固醇、血尿酸呈正相關(guān)(P<0.05)。男性上尿路結(jié)石最大徑與TG、LDL-c、血總膽固醇、血尿酸呈正相關(guān)(P<0.05)，女性則僅與血尿酸呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同性別結(jié)石最大徑與血脂、血尿酸的相關(guān)性

2.4 血脂、血尿酸對(duì)結(jié)石最大徑和多發(fā)/單發(fā)的影響

結(jié)石最大徑做因變量，以年齡、TG、LDL-c、HDL-c、血總膽固醇及血尿酸為自變量。多因素線性回歸分析校正年齡等混雜因素后，結(jié)果顯示影響結(jié)石最大徑的因素有LDL-c、HDL-c、血尿酸(P<0.05)。LDL-c、血尿酸是男性患者結(jié)石最大徑的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；血尿酸是女性患者結(jié)石最大徑的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

結(jié)石多發(fā)/單發(fā)做因變量，以年齡、血脂、血糖、血尿酸連續(xù)變量及高TG、低HDL-c、高LDL-c和高血糖分類(lèi)變量為logistic分析中的自變量。分類(lèi)變量的賦值說(shuō)明：1=結(jié)石多發(fā)，0=結(jié)石單發(fā)；1=高TG，0=正常TG；1=低HDL-c，0=正常HDL-c；1=高LDL-c，0=正常LDL-c；1=高血糖，0=正常血糖。結(jié)果顯示血脂、血尿酸水平對(duì)上尿路結(jié)石多發(fā)/單發(fā)無(wú)影響，見(jiàn)表4。

表4 血脂、血尿酸對(duì)結(jié)石最大徑和多發(fā)/單發(fā)的影響

3 討 論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了血尿酸、血脂異常組分與上尿路結(jié)石密切相關(guān)，是上尿路結(jié)石形成、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，不同國(guó)家、地區(qū)人群的具體異常代謝成分存在差異[4]，但血脂、血尿酸水平是否影響上尿路結(jié)石大小及數(shù)目，文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)。

上尿路結(jié)石與血尿酸、MS及其血脂異常組分的關(guān)系，目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致。LIU等[9]在橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石與MS及其組分有一定的相關(guān)性。MS組分肥胖、高血壓、高空腹血糖與腎結(jié)石有關(guān)(P<0.05)，而TG和HDL-c與腎結(jié)石無(wú)關(guān)，尿pH值與腎結(jié)石也無(wú)顯著相關(guān)性。CHANG等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的無(wú)高血壓和糖尿病人群腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與MS、尿pH值關(guān)系的研究，平均隨訪(5.77±1.32)年，研究結(jié)果顯示MS是腎結(jié)石發(fā)生和尿液酸化的危險(xiǎn)因素，并隨著MS組分個(gè)數(shù)的增加發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。ABU-GHANEM等[11]報(bào)道了復(fù)發(fā)腎結(jié)石患者中高血壓占33.1%、糖尿病占23.5%、高脂血癥占30.4%。MS組高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥比例高于非MS組(P<0.05)。認(rèn)為與腎結(jié)石有關(guān)的代謝因素在不同國(guó)家和人群中存在差異，個(gè)性化的國(guó)家衛(wèi)生方案來(lái)處理當(dāng)?shù)啬I結(jié)石問(wèn)題具體重要意義。王起等[12]報(bào)道了MS與尿酸結(jié)石的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)MS組尿酸結(jié)石明顯高于非MS組，MS(OR=1.98)及組分中的BMI(OR=1.10)、高血糖(OR=1.72)、高TG(OR=0.71)、HDL-c明顯影響尿酸結(jié)石的形成。這些研究均顯示MS血脂異常組分、血尿酸水平是上尿路結(jié)石形成或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，在不同國(guó)家、人種及性別有一定差別，需個(gè)體化對(duì)待。但MS組相關(guān)的血脂異常代謝水平、血尿酸水平是否影響上尿路結(jié)石大小及數(shù)目，文獻(xiàn)中未見(jiàn)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，高血尿酸、高LDL-c患者結(jié)石最大徑大于正常者，但僅顯示高LDL-c患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性上尿路結(jié)石最大徑與TG、LDL-c、膽固醇、血尿酸呈正相關(guān)；女性上尿路結(jié)石最大徑與血尿酸呈正相關(guān)。多因素線性回歸分析顯示，LDL-c、血尿酸是男性上尿路結(jié)石最大徑的獨(dú)立影響因素，血尿酸是女性上尿路結(jié)石最大徑的獨(dú)立影響因素。本結(jié)果雖僅顯示LDL-c、血尿酸水平可明顯影響上尿路結(jié)石的大小，其他血脂組分對(duì)結(jié)石大小無(wú)明顯影響，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)上尿路結(jié)石的數(shù)目有影響，但這并不意味著MS的血脂異常組分對(duì)上尿路結(jié)石的形成沒(méi)有影響。國(guó)內(nèi)外研究已顯示上尿路結(jié)石與MS組分中的血脂異常及血尿酸水平有關(guān)，均未報(bào)道對(duì)上尿路結(jié)石大小有無(wú)影響。本結(jié)果顯示高LDL-c主要與男性上尿路結(jié)石大小明顯有關(guān)；不論男女，上尿路結(jié)石最大徑均與血尿酸水平呈正相關(guān)。國(guó)內(nèi)葉文玲等[13]也發(fā)現(xiàn)LDL-c是男性腎結(jié)石形成的獨(dú)立影響因素(OR=1.149)，而不是女性腎結(jié)石形成的影響因素。本研究存在一定的局限性，主要是單中心研究，樣本量偏小，有待于多中心、大樣本量的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

血脂、血尿酸水平與上尿路結(jié)石存在相關(guān)性，對(duì)上尿路結(jié)石的大小有一定的影響作用，對(duì)結(jié)石數(shù)目沒(méi)有影響，并在不同性別存在差異。這種相關(guān)性的具體病理生理學(xué)機(jī)制目前尚不清楚，推測(cè)可能與胰島素抵抗有關(guān)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，LDL-c與胰島素抵抗呈正相關(guān)，是預(yù)測(cè)胰島素抵抗的獨(dú)立因素[15]。胰島素抵抗可導(dǎo)致尿液低pH值[16]、24 h尿鈣排泄量增加[17]、低枸櫞酸尿[18]及高尿酸尿[19-20]等，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，健康檢查和評(píng)估機(jī)體代謝情況，依據(jù)不同性別個(gè)體化的防治高血尿酸、高低密度脂蛋白等異常代謝水平對(duì)不同性別健康人群上尿路結(jié)石的個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)防具有一定的參考價(jià)值。