喬燕燕 王碩

摘 要：外科打結(jié)是醫(yī)學(xué)生需要掌握的基礎(chǔ)性外科操作，外科打結(jié)的質(zhì)量和速度直接影響手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及手術(shù)質(zhì)量，影響手術(shù)安全性及患者的預(yù)后?，F(xiàn)有市面上能購(gòu)買到的專業(yè)練習(xí)器價(jià)格昂貴，材料易耗，不能按需提供給學(xué)生使用。本文介紹了一種可拆卸式打結(jié)練習(xí)器，它具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，強(qiáng)化臨床基礎(chǔ)，降低成本，便于推廣與學(xué)生使用等特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：打結(jié)器;打結(jié)訓(xùn)練;深部打結(jié);臨床技能;外科教具

打結(jié)是外科操作中的一項(xiàng)基本技能?？p合后能否進(jìn)行準(zhǔn)確有效的打結(jié)，對(duì)一場(chǎng)手術(shù)的結(jié)果與預(yù)后有著至關(guān)重要的影響。打結(jié)操作對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在初學(xué)階段（?？苹虮究齐A段）沒(méi)能得到系統(tǒng)與專業(yè)的打結(jié)訓(xùn)練是造成無(wú)效打結(jié)的原因之一。[1]

本課題組對(duì)海南省醫(yī)學(xué)類高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，共12個(gè)班級(jí)（其中5年制本科班級(jí)10個(gè)，3年制?？瓢嗉?jí)2個(gè)）臨床技能外科打結(jié)的教學(xué)方法進(jìn)行調(diào)研。結(jié)果顯示，在對(duì)于打結(jié)基本教學(xué)目標(biāo)中，僅有針對(duì)打結(jié)標(biāo)準(zhǔn)的教學(xué)要求設(shè)置。而對(duì)于打結(jié)練習(xí)手段，12個(gè)班級(jí)均使用“學(xué)生在可以進(jìn)行簡(jiǎn)單固定的位置（例如：實(shí)驗(yàn)室手術(shù)臺(tái)扶手、門把手等）練習(xí)打結(jié)”的方法進(jìn)行打結(jié)練習(xí)。沒(méi)有專門的打結(jié)練習(xí)器。

經(jīng)過(guò)調(diào)研，本課題組發(fā)現(xiàn)市面上現(xiàn)有的專業(yè)打結(jié)練習(xí)器多用于臨床技能競(jìng)賽，且價(jià)格昂貴，攜帶不便，無(wú)法在臨床技能基礎(chǔ)教育中全面推廣使用。

針對(duì)上述情況，本課題組自行設(shè)計(jì)改良了一款可拆卸式臨床技能打結(jié)練習(xí)器，介紹如下：

一、材料

（一）主體

如圖1所示，練習(xí)器本體主要包括盒體1及放置在盒體1內(nèi)的練習(xí)裝置配件。盒體1為頂部開(kāi)口的中空腔體，盒體1以厚度為3mm，大小為210×297×30mm的亞克力盒為主體，盒體1的頂部設(shè)置有可以蓋合在盒體1上的透明操作臺(tái)7。

盒體1內(nèi)設(shè)置有珍珠棉12，珍珠棉12上設(shè)置有用于放置長(zhǎng)尾夾及固定螺帽6的放置槽13，珍珠棉12與盒體1內(nèi)壁的相對(duì)空間形成了放置深部限制帶2、練習(xí)粗繩、模擬血管3、手術(shù)線、及固定棍5的容置腔14。

（二）配件

如圖2所示，練習(xí)裝置配件主要包括深部限制帶2、練習(xí)粗繩、模擬血管3、手術(shù)線4、長(zhǎng)尾夾、固定棍5及與固定棍5配套設(shè)置的固定螺帽6。其中，深部限制帶2為TPE乳膠片（規(guī)格：386.4×150×0.5mm），練習(xí)粗繩為粗棉繩（60cm，D=4mm）;模擬血管3為橡膠管（規(guī)格：直徑3mm，厚度0.5mm，原長(zhǎng)：350mm）;手術(shù)線4為聚丙烯縫合線，相比于聚乳糖酸910縫合線和絲線，其最初松弛的2h內(nèi)松弛量最大。

透明操作臺(tái)7上開(kāi)設(shè)有若干組用于安裝固定棍5的圓形通孔8，圓形通孔8的數(shù)量為12個(gè)（單孔直徑D=6mm，行×列數(shù)量=4×3），固定棍5通過(guò)固定螺帽6安裝在透明操作臺(tái)7的圓形通孔8上后，將練習(xí)粗繩、模擬血管3或深部限制帶2套設(shè)在固定棍5上以進(jìn)行打結(jié)練習(xí)操作。

如圖3所示，固定棍5包括第一固定棍及第二固定棍，其中，第一固定棍的數(shù)量為8根，第二固定棍的數(shù)量為4根，第二固定棍的長(zhǎng)度（150mm）大于第一固定棍的長(zhǎng)度（100mm），且第二固定棍和第一固定棍上均設(shè)置有外螺紋。使用不同的長(zhǎng)度的固定棍，其目的是用來(lái)模擬不同的深部深度進(jìn)行作結(jié)。

（三）固定

盒體1的底部設(shè)置有可以將盒體1固定在桌面上以防止打結(jié)練習(xí)時(shí)盒體1發(fā)生相對(duì)滑動(dòng)的底部固定裝置9。如圖4所示，該底部固定裝置9包括磁板10及設(shè)置在磁板10底部的粘貼小吸盤11，磁板10頂部的非磁性面用玻璃膠粘貼于盒體1的底部。磁板10為PRM8磁板（規(guī)格：210×297×1mm參數(shù)：矯頑力160—185KA/m;剩磁120—140T;內(nèi)稟矯頑力150KA/m;最大磁能積5.6—7.0KJ/m3;密度7.5g/cm3;工作溫度：70℃）。

二、使用方法

（一）普通方結(jié)練習(xí)

普通打結(jié)練習(xí)時(shí)，可以使用粗繩練習(xí)，確保打出正確的結(jié)，并熟練操作。首先在盒體內(nèi)取出較短的第一固定棍和對(duì)應(yīng)的螺帽，并將第一固定棍安裝在操作面板上，可根據(jù)需要自定義安裝，固定后用粗繩練習(xí)單結(jié)、方結(jié)、三疊結(jié)、四重結(jié)、外科結(jié)的打結(jié)練習(xí)。

（二）普通張力結(jié)練習(xí)

普通張力結(jié)練習(xí)時(shí)，由于是模擬在血管，組織等部位打結(jié)，由于組織張力干擾，不能準(zhǔn)確的打結(jié)，所以需要多加練習(xí)，可以取2根模擬血管，使用長(zhǎng)尾夾夾住2根模擬血管的其中一端，放入第一固定棍底部，然后再用長(zhǎng)尾夾夾住另外一端，可以用粗繩對(duì)模擬血管進(jìn)行打結(jié)，也可以用手術(shù)線打結(jié)，手術(shù)線在模擬血管打結(jié)后，可以用剪刀剪掉手術(shù)線，使得模擬血管重復(fù)使用。

（三）深部張力結(jié)練習(xí)

進(jìn)行深部張力結(jié)練習(xí)時(shí)，取4根第二固定棍安裝于操作面板上，再將模擬血管固定在第二固定棍圍合成的矩形的對(duì)角線底部，接著再將深部限制帶包裹于安裝好的固定棍外圍，使用小夾子固定，手術(shù)線穿過(guò)固定好的模擬血管，即可進(jìn)行深部張力結(jié)練習(xí)。如圖2。

（四）實(shí)踐運(yùn)用

此處所使用的打結(jié)器運(yùn)用到臨床實(shí)踐過(guò)程中的時(shí)候，首先要把醫(yī)用的縫合結(jié)填入到其中的一個(gè)通道中，然后再把其調(diào)整到事先預(yù)定好的區(qū)域。隨后醫(yī)生或者護(hù)理人員會(huì)采取單手握住桿體的方式，把縫合線的15卡的卡線植入到五號(hào)槽口之中，然后再把桿體的底部中間位置于病患準(zhǔn)備縫合的傷口，并針對(duì)傷口的情況做好相應(yīng)的調(diào)整，隨后現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)生或者護(hù)理人員把另外的一只手用輕微發(fā)力的方式，把桿體頂部區(qū)域的縫合線進(jìn)行輕輕拖動(dòng)，隨后把手置于桿體的頂部區(qū)域，醫(yī)生事項(xiàng)者護(hù)理人員的手以感知的方式確認(rèn)縫合線是否收緊，或者通過(guò)打結(jié)器上的高敏感型的壓力傳感器與壓力指示器采取互相配合的方式，來(lái)提高縫合線位置的收緊力度。如果收緊的力度快要滿足事前預(yù)計(jì)的效果時(shí)，醫(yī)生或者護(hù)理人員就要把桿體位置的手松開(kāi)，然后再利用手指對(duì)桿體側(cè)邊位置的按壓帽進(jìn)行輕度按壓，確保結(jié)扣上是否處在一個(gè)卡緊的狀態(tài)之中;然后把另一端的推桿輕推擠壓醫(yī)用縫合結(jié)扣住的區(qū)域，再將兩條縫合線按照合閉鎖的方式固定在同一位置。工作腔下方的底部和桿體位置上方的間距為3mm到4mm，這樣的厚度是為了能夠讓打結(jié)器在使用的時(shí)候，不會(huì)因?yàn)榇蚪Y(jié)使用次數(shù)過(guò)多而出現(xiàn)松動(dòng)或者不穩(wěn)定的情況，確?？p合線能夠正常收緊并且達(dá)到臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，結(jié)扣退出口附近所設(shè)計(jì)的桿體在底部位置加裝了高敏感型壓力感應(yīng)器，設(shè)置壓力感應(yīng)器的目的就是為了能夠保障打結(jié)器在實(shí)踐中能夠穩(wěn)定工作，它是以自動(dòng)檢測(cè)壓力的方式確認(rèn)每一次打結(jié)和切斷的情況。隨后就是要把手指慢慢地放開(kāi)，把結(jié)扣上的緊推桿進(jìn)行上推，然后在第一復(fù)位的地方打開(kāi)內(nèi)彈簧的復(fù)位鍵同時(shí)向下松開(kāi)。接下來(lái)用相同的方式對(duì)第二個(gè)位置的按壓帽進(jìn)行輕按壓，這就可以讓切線刀的刀刃把縫合結(jié)扣上的縫合線輕松切斷，再把醫(yī)用縫合結(jié)扣上的縫合線拖出來(lái)并由結(jié)扣上方的退出口退出，再進(jìn)行二次打結(jié)。除此之外，也可以不使用手動(dòng)按壓的形式，采取高效率的電能制動(dòng)的方式來(lái)進(jìn)行半自動(dòng)化操作，全面提高打結(jié)器的便利性與安全性。

三、討論

本練習(xí)器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，對(duì)現(xiàn)有的昂貴易耗的打結(jié)練習(xí)器進(jìn)行了改良和重新設(shè)計(jì)，相比于現(xiàn)有的打結(jié)練習(xí)器造價(jià)更加便宜，使用方便，更適合臨床教學(xué)與學(xué)生的反復(fù)練習(xí)，有效提高了學(xué)生打結(jié)的速度與打結(jié)質(zhì)量，強(qiáng)化臨床基礎(chǔ);制作材料均選用使用亞克力、橡膠等材料，安裝方式采用手動(dòng)擰轉(zhuǎn)等連接方式，降低成本，便于推廣與學(xué)生使用。

四、改進(jìn)

針對(duì)本打結(jié)器在臨床技能教學(xué)的應(yīng)用中，收到學(xué)生問(wèn)題反饋：①組裝過(guò)于煩瑣;改進(jìn)辦法：將固定棍的螺紋減少，或?qū)⒐潭ü鬟B接方式更換。②操作空間太小;改進(jìn)辦法：增大操作臺(tái)面積，但本體體積不變（如使用鉸鏈折疊操作臺(tái)面板等方法）。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張力，戴安，李煒，周仲榮.縫合打結(jié)過(guò)程中手術(shù)縫合線力學(xué)性能研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2019，36（03）：386392+400.

[3]姜洪池，宋春芳，吳業(yè)全.實(shí)用外科操作技術(shù)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：1921.

作者簡(jiǎn)介：?jiǎn)萄嘌啵?991— ），女，漢族，河南濟(jì)源人，本科，實(shí)驗(yàn)師，海南醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)或者護(hù)理專業(yè)。

*通訊作者：王碩（1999— ），男，漢族，山西呂梁人，本科在讀，海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院學(xué)生，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)。