邵海凌，高詩楚，應(yīng)辛欣，華瑩

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325027

立即斷臍（early cord clamping，ECC）既往被認(rèn)為能夠減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量[1]。延遲斷臍（delayed cord clamping，DCC）為新生兒出生后至少30 s后或等待臍帶搏動消失后再行結(jié)扎臍帶[2]。延遲斷臍會延長生理性輸血時間，但在一定程度上會增加新生兒黃疸的發(fā)生率及光療率[3]。國外有研究發(fā)現(xiàn)延遲斷臍會降低新生兒臍動脈血pH值，提示可能會增加新生兒窒息的風(fēng)險[4-6]。妊娠期糖尿病是常見的妊娠合并癥，其新生兒黃疸及窒息的風(fēng)險較正常新生兒高[7-8]。目前國內(nèi)外關(guān)于DCC對妊娠期糖尿病新生兒的影響鮮有報道。本研究探討DCC對足月的妊娠期糖尿病新生兒臍動脈血氣及黃疸的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月至8月間于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院產(chǎn)科分娩的足月單胎妊娠期糖尿病孕婦及新生兒為研究人群，孕婦符合納入條件，且征得產(chǎn)婦同意（簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)）。共161例孕婦入選試驗，按隨機對照原則分為立即斷臍組（80例）及延遲斷臍組（81例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～45歲；②無妊娠并發(fā)癥及胎盤胎兒異常（包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎等），無宮內(nèi)感染存在；③無妊娠合并其他內(nèi)外科疾?。ㄈ缰兄囟蓉氀?、紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒窒息需要立即復(fù)蘇或產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、羊水栓塞等需要搶救的情況；②新生兒出生體質(zhì)量＜2 500 g，或＞4 000 g；③新生兒畸形（如先天性肛門閉鎖、先天性膽道閉鎖等）影響膽紅素代謝；④新生兒感染、新生兒肺炎、新生兒溶血病等影響膽紅素代謝的疾病；⑤主動要求退出試驗。

1.2 研究方法 按照隨機分組結(jié)果實施對應(yīng)的斷臍措施。胎兒娩出后置于產(chǎn)婦下腹部（陰道分 娩）或兩腿中間（剖宮產(chǎn)），予常規(guī)護理，同時助手開始計時，立即斷臍組孕婦立即實施斷臍，延遲斷臍組孕婦于計時30 s后實施斷臍。臍動脈血采集方法：用3把血管鉗鉗夾臍帶，第1把血管鉗于距離新生兒側(cè)5 cm處，第2把血管鉗于距離第1把血管鉗5～10 cm處，第3把血管鉗于距離胎盤側(cè)10 cm處；于第1和第2把血管鉗中間離斷臍帶，抽取第2和第3把血管鉗中間的臍動脈血，15 min內(nèi)行血氣分析。記錄新生兒1～5 min Apgar評分、體質(zhì)量、身長，監(jiān)測新生兒出生后1～4 d的經(jīng)皮膽紅素值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 運用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦及新生兒一般資料比較 立即斷臍組最初入組80例，排除14例（抽臍動脈血失敗4例、血氣數(shù)據(jù)不全2例、巨大兒7例、新生兒ABO溶血1例），實際入組66例。延遲斷臍組最初入組81例，排除15例（抽臍動脈血失敗3例、血氣數(shù)據(jù)不全3例、巨大兒6例、新生兒ABO溶血2例、新生兒窒息1例），實際入組66例。

2組產(chǎn)婦年齡、BMI、產(chǎn)次、產(chǎn)前血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組新生兒孕周、剖宮產(chǎn)率、出生體質(zhì)量、身長、1～5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組母親及新生兒一般資料比較（每組n=66）

2.2 2組新生兒臍動脈血氣分析結(jié)果 與立即斷臍組相比，延遲斷臍組新生兒臍動脈血堿剩余（base excess，BE）顯著降低，乳酸濃度顯著升高（P＜0.05）； 2組新生兒臍動脈血碳酸氫根離子（bicarbonate，HCO3-）、酸堿度（pondus hydrogenii，pH）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）、血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組新生兒臍動脈血氣分析（每組n=66）

2.3 2組新生兒經(jīng)皮膽紅素值 2組新生兒出生后1～4 d經(jīng)皮膽紅素值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但延遲斷臍組新生兒經(jīng)皮膽紅素值較立即斷臍組新生兒偏高，且差異隨著新生兒日齡的增大而逐漸增大。此外，立即斷臍組有4名新生兒出現(xiàn)高膽紅素血癥，延遲斷臍組有13名新生兒出現(xiàn)高膽紅素血癥；延遲斷臍組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率高于立即斷臍組（P＜0.05）。見表3。

表3 新生兒出生后1～4 d經(jīng)皮膽紅素值及高膽紅素血癥發(fā)病率（每組n=66）

3 討論

DCC為新生兒提供額外的血液，但是增加的血容量可能會導(dǎo)致新生兒膽紅素值升高，并增加新生兒黃疸的發(fā)病率及光療率[2，5]。我們的前期研究發(fā)現(xiàn)，對正常新生兒實施DCC不會增加出生后1～4 d的經(jīng)皮膽紅素值，但大于120 s的DCC有增加其光療率的可能[9]。妊娠期糖尿病能夠影響新生兒體內(nèi)胰島素、腎上腺素及去甲腎上腺素水平，導(dǎo)致胎兒體內(nèi)的能量代謝異常，使得新生兒膽紅素合成升高，增加新生兒黃疸的發(fā)病率[7，10-11]。因此，針對妊娠期糖尿病孕婦實行DCC，可能會進(jìn)一步增加新生兒黃疸發(fā)生率。近期的一項研究提出，DCC會增加妊娠期糖尿病孕婦新生兒紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率[12]，而紅細(xì)胞增多癥與新生兒高膽紅素血癥密切相關(guān)[8]。 本研究發(fā)現(xiàn)，在出生后1～4 d，延遲斷臍組新生兒較立即斷臍組新生兒的經(jīng)皮膽紅素值分別升高0.04、0.31、0.69和1.09 mg/dL?？梢?，隨著日齡的增大，2組經(jīng)皮膽紅素值的差異逐漸增大。另外，延遲斷臍組新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率明顯升高（17.0%vs.6.1%）。因此，我們認(rèn)為對妊娠期糖尿病孕婦的新生兒實施DCC，會增加其黃疸的風(fēng)險，該項操作需要在完善的黃疸監(jiān)測和治療體系下進(jìn)行。

新生兒出生后常結(jié)合Apgar評分及臍動脈血氣分析，作為新生兒窒息的診斷依據(jù)[13]。有研究報道妊娠期糖尿病孕婦新生兒窒息的風(fēng)險較正常孕婦升高[8]，本研究發(fā)現(xiàn)兩組新生兒的Apgar評分無差異，但臍動脈血氣分析顯示延遲斷臍組新生兒臍動脈BE較立即斷臍組顯著降低，乳酸的含量顯著升高，但其臍動脈血pH不變。因此，延遲斷臍的妊娠期糖尿病孕婦的新生兒體內(nèi)可能出現(xiàn)缺氧情況，酸性代謝產(chǎn)物開始逐漸堆積，但是新生兒尚能對其進(jìn)行代償，血pH值沒有明顯改變。與我們的研究結(jié)果一致，DE PACO等[14-15]進(jìn)行的兩項隨機臨床試驗也發(fā)現(xiàn)，DCC并不會對足月健康新生兒臍動脈血pH值造成影響。三項前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)[3-4，6]，足月健康新生兒出生后45 s、90 s、3 min或者臍帶停止搏動后的臍動脈血乳酸水平較出生時明顯升高，BE濃度明顯下降，血pH值也降低。臍動脈血pH值的差異考慮是由不同的采樣方法引起的，三項觀察性研究是對同一個體臍動脈重復(fù)抽血，而我們的研究和兩項臨床隨機試驗的臍血樣本均來自不同個體。

DE PACO等[14]研究發(fā)現(xiàn)DCC時足月健康新生兒臍動脈血PO2升高，PCO2無明顯變化，他們認(rèn)為，這是由于在斷臍前新生兒已經(jīng)開始呼吸。但是，本研究中兩組新生兒臍動脈血PO2無明顯差異，考慮由于母親患妊娠期糖尿病，胎兒高胰島素血癥導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)合成改變，使得其出生后發(fā)生呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險增加，另外糖尿病母親所生的嬰兒也會增加新生兒短暫性呼吸急促的風(fēng)險[8]，肺通氣和肺換氣功能異常，新生兒體內(nèi)PO2下降，抵消了DCC帶來的效應(yīng)。

另外，大多數(shù)研究顯示，DCC可以提高新生兒紅細(xì)胞壓積水平，減少貧血的發(fā)生率[16-17]，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組新生兒血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積無明顯差異，這可能是由于血樣本來源于臍動脈，測定的是新生兒出生后即刻的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平，額外的胎盤輸血尚未發(fā)揮作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)對足月的妊娠期糖尿病母親娩出的新生兒實施DCC會使新生兒的酸堿狀態(tài)向代謝性酸中毒方向發(fā)展，但新生兒尚能對其進(jìn)行代謝，血氣指標(biāo)的變化沒有實際臨床意義。此外，DCC可能會增加新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率，因此，對足月妊娠期糖尿病母親娩出的新生兒實施DCC，需要在完善的黃疸監(jiān)測和治療體系下完成。