宋超，酈衛(wèi)星，單志明，康鳳鳳，夏曉華，余斐(.浙江省人民醫(yī)院浙江省臨床檢驗(yàn)中心，杭州3004；.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，杭州 30003)

2019年新型冠狀病毒肺炎疫情出現(xiàn)以來，新型冠狀病毒核酸檢測成為快速篩查感染人群，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控的重要手段[1]。目前浙江省已按要求[2]建立了471個(gè)具備新型冠狀病毒核酸檢測能力的實(shí)驗(yàn)室，并組建了省級核酸檢測機(jī)動隊(duì)25支，后備隊(duì)4支。在實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和應(yīng)對能力提升的同時(shí)，檢測人員的技術(shù)培訓(xùn)與提升也非常重要。2020年,全省在線理論培訓(xùn)、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)的人次達(dá)到14 000人次，全年審核發(fā)放核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)崗位證(PCR崗位證)近6 000張。大量技術(shù)人員的培訓(xùn)保障了新型冠狀病毒核酸檢測能力的穩(wěn)步提升。為了解和掌握當(dāng)前省內(nèi)新型冠狀病毒核酸檢測人員的技術(shù)水平和檢測質(zhì)量，評估新申請PCR崗位證人員的技術(shù)能力、線上理論培訓(xùn)和定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)的效果，積累大規(guī)模核酸檢測的組隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，評估核酸檢測機(jī)動隊(duì)?wèi)?yīng)對速度和工作效率，我們于2020年12月開展了全省范圍內(nèi)模擬機(jī)動隊(duì)形式的新型冠狀病毒核酸檢測競技考核。

1 對象與方法

1.1實(shí)驗(yàn)室建立與設(shè)置 選擇較大空間的全新場地作為考核場所,建立普通型PCR實(shí)驗(yàn)室和4個(gè)潔凈的面試房間。主要儀器設(shè)備有ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀6臺，中科拜爾ZK-96核酸提取儀3臺(含配套提取試劑)，A2型生物安全柜2臺，以及其他各類實(shí)驗(yàn)器材。主要檢測試劑為武漢明德公司新型冠狀病毒(2019-nCoV)核酸檢測試劑盒(熒光PCR法)。選用0.2 mL八聯(lián)管，加樣環(huán)節(jié)均使用單通道移液器操作。

1.2人員抽調(diào)與組隊(duì) 建立全省PCR技術(shù)人員信息庫，人員年齡小于45周歲。將2020年新申請通過技術(shù)驗(yàn)收的PCR實(shí)驗(yàn)室作為新實(shí)驗(yàn)室，將2019年及以前申請通過技術(shù)驗(yàn)收的PCR實(shí)驗(yàn)室作為老實(shí)驗(yàn)室，對全省每個(gè)地市的新實(shí)驗(yàn)室人員和老實(shí)驗(yàn)室人員按照4∶1的比例抽取，每家新實(shí)驗(yàn)室至少有1人被抽中，同時(shí)在當(dāng)?shù)丶部叵到y(tǒng)抽調(diào)PCR技術(shù)人員。11個(gè)地市共抽調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PCR技術(shù)人員312名，疾控中心PCR技術(shù)人員52名，第三方檢測實(shí)驗(yàn)室60名，人員來自244家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、52家市、縣(區(qū))級疾控中心和 20家第三方檢測實(shí)驗(yàn)室。在三級醫(yī)院中推選資深PCR技術(shù)人員26名。在每個(gè)地市抽取的名單中，按照每12名醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、2名疾控中心人員和1名資深PCR技術(shù)人員共15人組建1支隊(duì)伍，共建立了26支地市級隊(duì)伍和4支第三方檢測實(shí)驗(yàn)室隊(duì)伍。抽調(diào)的人員名單和考核方案在考核前5 d公布，并由前期被推選的資深PCR技術(shù)人員擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)聯(lián)系和召集隊(duì)內(nèi)人員，統(tǒng)一團(tuán)隊(duì)操作技術(shù)。每位選手的隊(duì)內(nèi)職責(zé)僅在賽前半天抽簽決定。

1.3考核方案 考核分實(shí)驗(yàn)操作(100分)和理論面試(40分)2個(gè)部分。團(tuán)隊(duì)技術(shù)成績占實(shí)驗(yàn)操作中的42分(42分/100分)，分為一區(qū)內(nèi)的試劑配制考點(diǎn)、二區(qū)內(nèi)的核酸提取A步驟考點(diǎn)與核酸提取B步驟考點(diǎn)，以及三區(qū)內(nèi)的核酸擴(kuò)增考點(diǎn)[2]，其中一區(qū)和三區(qū)考點(diǎn)各3分，二區(qū)每個(gè)考點(diǎn)1.5分；團(tuán)隊(duì)協(xié)作成績占實(shí)驗(yàn)操作的58分(58分/100分)，包括準(zhǔn)確分、速度分、廢棄物處理分、臺面清潔分、記錄規(guī)范性分和隊(duì)伍秩序分；理論面試中PCR結(jié)果解讀占16分(16分/40分)，技術(shù)相關(guān)問題論述占24分(24分/40分)?？己嗽u分流程見圖1。

圖1 新型冠狀病毒核酸檢測技能考核評分流程

1.3.1實(shí)驗(yàn)考核形式 每支隊(duì)伍檢測96個(gè)盲樣樣本，樣本均為本隊(duì)選手的自采樣本，包含隨機(jī)放置的2支模擬陽性樣本和3支陰性質(zhì)控樣本。每支隊(duì)伍的組長默認(rèn)第15號，其他14名選手在考前報(bào)到時(shí)通過抽簽確定第1號到第14號的排序序號。第13號選手負(fù)責(zé)全隊(duì)的試劑配制，操作分3分；第14號選手負(fù)責(zé)全隊(duì)的八聯(lián)管離心和擴(kuò)增操作，操作分3分；第1號至第12號選手依次負(fù)責(zé)核酸提取的96孔板對應(yīng)序號一列(從A至H)8個(gè)樣本的提取檢測，其中核酸提取A步驟考點(diǎn)每人1.5分，核酸提取B步驟考點(diǎn)每人1.5分，整個(gè)核酸提取操作分每人3分。第15號組織負(fù)責(zé)廢棄物處理、臺面清理和隊(duì)伍秩序。每個(gè)考點(diǎn)全程設(shè)評委2名。

1.3.2實(shí)驗(yàn)考核時(shí)間 試劑配制操作時(shí)間25 min；核酸提取A步驟考點(diǎn)第1號選手250 s，第2～12號選手每人135 s，超過5 s將被扣分并被終止操作，全部12名選手不超過30 min；核酸提取B步驟考點(diǎn)每人120 s，超過5 s將被扣分并被終止操作，全部12名選手不超過26 min?？己酥型瑫r(shí)統(tǒng)計(jì)每支隊(duì)伍核酸提取全過程操作的時(shí)長，從第1號選手進(jìn)入核酸提取A步驟考點(diǎn)開始計(jì)時(shí)，直至第14號選手將全隊(duì)離心完畢的八聯(lián)管帶離核酸提取B步驟考點(diǎn)結(jié)束計(jì)時(shí)。設(shè)計(jì)時(shí)秩序評委2名。

1.3.3面試形式 4個(gè)面試房間各有評委2名，每隊(duì)同時(shí)在4個(gè)面試間平行面試。面試結(jié)果解讀中選手抽取1題，要求選手對PCR擴(kuò)增曲線結(jié)果進(jìn)行分析和解讀；技術(shù)相關(guān)問題論述中選手以抽簽形式在60題中回答2題，按照標(biāo)準(zhǔn)得分點(diǎn)給分。每人面試時(shí)間不超過7 min，組長不參加面試。面試每人40分，團(tuán)隊(duì)面試成績按14名選手的平均分計(jì)算。

1.3.4技術(shù)考核評分點(diǎn) 在團(tuán)隊(duì)技術(shù)考核環(huán)節(jié)，緊扣當(dāng)前新型冠狀病毒核酸檢測中手工操作較多且與檢測質(zhì)量相關(guān)的環(huán)節(jié)設(shè)置評分點(diǎn)[3]，見表1。

表1 新型冠狀病毒核酸檢測技能實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)考核評分點(diǎn)

2 結(jié)果

2.1成績比較 30支隊(duì)伍的總成績和各項(xiàng)成績的平均分、最大值與最小值見表2。30支隊(duì)伍的最高分與最低分差距大，反映出目前不同的隊(duì)伍在新冠病毒核酸檢測的技術(shù)能力和理論水平均存在較大差異。

表2 成績統(tǒng)計(jì)表

11個(gè)地市和第三方檢測隊(duì)均在賽前有過1～3 d的集中訓(xùn)練。地市多支隊(duì)伍在團(tuán)隊(duì)技術(shù)成績(圖2)、面試成績(圖3)的平均分與其賽前集訓(xùn)平均時(shí)長存在相關(guān)性。賽前集訓(xùn)時(shí)間越長，地市的技術(shù)成績和面試成績就越高，反之沒有組織進(jìn)行賽前集訓(xùn)的地市成績通?？亢蟆?/p>

圖2 地市技術(shù)成績與其賽前集訓(xùn)時(shí)長的關(guān)系

圖3 地市面試成績與其賽前集訓(xùn)時(shí)長的關(guān)系

2.2人員技術(shù)比較 將2019年以前獲得PCR崗位證的人員稱為老證人員，共55名；2020年獲得PCR崗位證的人員稱為新證人員，共311名，老證人員各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)得分均高于新證人員，見表3。在總成績上老證人員平均成績高于新證人員，且新證人員中出現(xiàn)5名極低分人員。在團(tuán)隊(duì)技術(shù)成績上，老證人員與新證人員總體成績接近，但是新證人員內(nèi)部差異較大，低分人員較多。在團(tuán)隊(duì)面試成績中，老證人員各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)得分均高于新證人員，老證人員內(nèi)部差異17.7%，新證人員內(nèi)部差異達(dá)到20%，且低分人數(shù)較多。在面試的結(jié)果解讀能力考核中，總分16分，老證人員的內(nèi)部差異為16.6%，而新證人員的內(nèi)部差異達(dá)到23.1%，還有0分和2分的情況。從整體看，在實(shí)驗(yàn)技術(shù)中老證人員技術(shù)發(fā)揮穩(wěn)定，心理素質(zhì)強(qiáng)，而新證人員差異較大，低分較多，心理素質(zhì)和技術(shù)嫻熟度有待提高。新實(shí)驗(yàn)室人員要加強(qiáng)PCR結(jié)果解讀能力，縮小新上崗人員內(nèi)部的技術(shù)差距。

表3 新證人員與老證人員成績比較

2.3操作技術(shù)分析 按照考核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)技術(shù)失分率，即每個(gè)評分點(diǎn)出錯(cuò)人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比，見表4。在核酸提取A步驟考點(diǎn)，移液器操作的失分率最高，主要表現(xiàn)為操作不熟練，移液器吸樣太快導(dǎo)致吸樣量不準(zhǔn)確，吸頭未裝緊造成吸樣和走位過程中標(biāo)本滴落在臺面或其他孔位，移液器身體接觸到采樣管口或標(biāo)本液體。其次是加樣錯(cuò)誤，主要表現(xiàn)為沒有預(yù)先考慮加樣孔的位置，在其他孔上方猶豫，或吸頭進(jìn)入其他孔位后再更換孔位，存在加錯(cuò)或重復(fù)加樣的情況，部分選手察覺到加樣錯(cuò)誤但未在標(biāo)本加樣記錄單上標(biāo)注。手套污染標(biāo)本、污染提取柱、加樣路徑走位不規(guī)范和加樣深度不達(dá)要求的失分率接近，主要反映選手樣本處理不熟練，日常操作較隨意，防核酸污染的概念薄弱，影響到其他隊(duì)員的樣本結(jié)果。在核酸提取B步驟考點(diǎn)，加樣路徑走位不規(guī)范的失分率最高，攜帶核酸模板的吸頭反復(fù)經(jīng)過其他孔位上方，防污染意識薄弱；其次為加樣超時(shí)和未確認(rèn)是否加樣成功，反映日常操作不熟練，加樣注意點(diǎn)未體現(xiàn)在操作中。其他評分點(diǎn)失分率見表4。

表4 二區(qū)內(nèi)2個(gè)考點(diǎn)的評分點(diǎn)失分率

2.4實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性 競技考核的2 880份盲樣樣本中，獲得與預(yù)期結(jié)果一致的樣本占95.5%(2 751/2 880)，有129份樣本檢測結(jié)果存在問題，其中,內(nèi)源性內(nèi)標(biāo)未擴(kuò)增的占96.1%(124/129)；陰性質(zhì)控樣本出現(xiàn)擴(kuò)增曲線占2.3%(3/129)，另有2份陽性質(zhì)控樣本未被檢出，1份原因是選手操作PCR儀時(shí)2條八聯(lián)管互換了位置，另1份原因是未加樣。30支隊(duì)伍的平均準(zhǔn)確率為95.5%；結(jié)果準(zhǔn)確率100%的隊(duì)伍2支(2/30)，準(zhǔn)確率低于90%的隊(duì)伍3支(3/30)，最低82.3%,即96個(gè)樣本中17個(gè)樣本檢測結(jié)果不符合預(yù)期。隨著隊(duì)伍技術(shù)成績的降低，結(jié)果準(zhǔn)確率也整體上逐漸下降。

3 討論

國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制要求組建后備核酸檢測機(jī)動隊(duì)，組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控中心和第三方實(shí)驗(yàn)室檢測人員開展相關(guān)培訓(xùn)[4]，建立快速反應(yīng)調(diào)集機(jī)制，用于在局部發(fā)生疫情時(shí)短時(shí)間內(nèi)能夠完成人群核酸檢測。核酸檢測隊(duì)伍需要具備應(yīng)對速度快、檢測效率高、團(tuán)隊(duì)配合好的特點(diǎn)。在本次全省新冠病毒核酸檢測技能比武中充分考慮了上述需求，既抽查考核了后備核酸檢測人員的操作技術(shù)和理論水平，也從團(tuán)隊(duì)角度評價(jià)考驗(yàn)了每支隊(duì)伍15人的快速應(yīng)對能力、分工協(xié)作能力、檢測質(zhì)量效率以及團(tuán)隊(duì)組織管理,模擬了在大規(guī)模核酸檢測工作中每支隊(duì)伍需要完成的各項(xiàng)工作。本次抽查是從取得PCR崗位證的名單中隨機(jī)抽取，重點(diǎn)以新申請PCR崗位證、新建立PCR實(shí)驗(yàn)室的人員為主要考核對象，評估后備核酸檢測人員的技術(shù)能力。

在大規(guī)模檢測中，新型冠狀病毒核酸檢測多個(gè)步驟通常被分解為多個(gè)崗位，以流水化操作和內(nèi)部配合的形式進(jìn)行快速檢測，因此，考核也模擬實(shí)戰(zhàn)特點(diǎn)進(jìn)行了崗位分工，重點(diǎn)考核了選手的手工操作技術(shù)。試劑配制考點(diǎn)考查選手的試劑盒解讀、試劑配制和分裝能力，考查移液器使用和陽性對照的處理，試劑準(zhǔn)備關(guān)系到全隊(duì)的檢測能否成功。核酸提取A步驟考點(diǎn)只有配合默契，統(tǒng)一操作習(xí)慣，提前預(yù)知熟悉標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)用品的擺放位置，后續(xù)每位選手才能夠在135 s的緊張考核環(huán)境下順利完成加樣。此外,在對標(biāo)本的開蓋操作、規(guī)范的移液器走位、不影響其他選手的孔位、生物安全柜內(nèi)的操作規(guī)范也是考核內(nèi)容。核酸提取B步驟考點(diǎn)是考驗(yàn)選手防污染意識和團(tuán)隊(duì)整體加樣技能。考核中每隊(duì)都會遇到多個(gè)未知位置的模擬陽性樣本，如何精準(zhǔn)加樣、減少體系氣泡量、細(xì)心加蓋和標(biāo)記、不影響后續(xù)隊(duì)員的操作，減少全隊(duì)八聯(lián)管離心的時(shí)間，在隊(duì)伍磨合中都需要考慮。核酸擴(kuò)增考點(diǎn)考核第14號選手的上機(jī)操作和結(jié)果解讀能力，發(fā)現(xiàn)部分選手知道步驟，但并未將口述的要點(diǎn)落實(shí)到行動中，被評委及時(shí)糾正；多數(shù)選手依賴于軟件的自動模式，經(jīng)常遺漏部分曲線異常并需要復(fù)核的樣本。團(tuán)隊(duì)所有操作的問題最終都體現(xiàn)在核酸擴(kuò)增考點(diǎn)的結(jié)果中，孔位的漏加、錯(cuò)加造成全隊(duì)準(zhǔn)確分的大失分。團(tuán)隊(duì)最終檢測樣本的準(zhǔn)確性與其技術(shù)操作分呈正相關(guān)，選手扎實(shí)熟練的技術(shù)功底是最終檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的有力保證。

2020年為應(yīng)對疫情提升核酸檢測能力，大量的核酸檢測后備人員通過在線培訓(xùn)和實(shí)驗(yàn)操作獲得了PCR崗位證，成為核酸檢測后備人員。但是多數(shù)人員并未真正從事PCR檢測，甚至不了解PCR檢測與其他檢驗(yàn)技術(shù)的差別，防污染意識薄弱，培訓(xùn)的理論知識鞏固不夠。老證人員是2019年及以前申領(lǐng)的需要具體從事PCR技術(shù)檢測的人員，從事PCR檢測時(shí)間基本大于1年，有較為豐富的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐操作、面試等各項(xiàng)成績中高于2020年以后申領(lǐng)的新證人員。由于考核已經(jīng)將整個(gè)新型冠狀病毒核酸檢測操作分解為多個(gè)簡單步驟，在每個(gè)簡單步驟操作上新證人員和老證人員均值差異并不明顯。但新證人員的內(nèi)部差異明顯高于老證人員的內(nèi)部差異，反映了新證人員內(nèi)部的技術(shù)能力差異大的現(xiàn)狀，部分新證人員甚至對新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果解讀一無所知。由此反映出目前對新證人員的培訓(xùn)雖然頻次高、范圍廣，但是學(xué)習(xí)吸收程度差異較大，部分學(xué)員認(rèn)為自己只是后備應(yīng)急人員，并沒有鞏固學(xué)到的知識。因此，對后備檢測人員的培訓(xùn)需要關(guān)注培訓(xùn)效果，建立培訓(xùn)后學(xué)習(xí)鞏固的考核機(jī)制。

賽前隊(duì)伍是否組織集中訓(xùn)練以及訓(xùn)練時(shí)長，與隊(duì)伍的最終成績存在相關(guān)性。組長能夠召集同地區(qū)不同醫(yī)院的選手進(jìn)行集中化訓(xùn)練，也反映出地區(qū)對新型冠狀病毒核酸檢測的應(yīng)對積極性、組織能力和牽頭單位的技術(shù)能力。在機(jī)動隊(duì)模式的核酸檢測中，每個(gè)人可能從事固定的工作崗位，但隊(duì)員來自不同醫(yī)院，有著不同的操作習(xí)慣，多個(gè)崗位的配合效果存在的問題只有在具體操作中才能反映出來，應(yīng)加以解決和統(tǒng)一規(guī)范。從本次考核的前期準(zhǔn)備調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，通常只要1～2 d就可以實(shí)現(xiàn)隊(duì)伍的規(guī)范化操作和密切配合，獲得較好的成績，沒有組織過集訓(xùn)的組隊(duì)成績均顯著較低。當(dāng)疫情突發(fā)時(shí)，早期每一天的檢測量都可能影響著疫情的整體走向，因此只有機(jī)動檢測隊(duì)在工作前抽出較短時(shí)間完成技術(shù)規(guī)范與操作配合，才能盡早形成較大的檢測能力，明確疫情走向。

致謝：感謝來自浙江省疾病預(yù)防控制中心吳蓓蓓、孫一晟，浙江醫(yī)院李萌，浙江省人民醫(yī)院單志明、趙釗、宋超、楊偉，浙江省腫瘤醫(yī)院潘志文，浙江省中醫(yī)院談潘莉、陳婷婷，浙江省立同德醫(yī)院張永樂，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院余斐、謝國良，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院吳先國、段秀枝，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院趙陽，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院馬裕，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院李偉，中國人民解放軍第九零三醫(yī)院戴玉柱，在本次考核中擔(dān)任評委。