余玉燕，劉曉玲，吳學(xué)榕

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院影像科，福建福州 350025

肝膿腫（hepatic abscess,liver abscess）屬于肝臟炎性疾病[1]，一般是由細(xì)菌、真菌、溶組織阿米巴原蟲等微生物感染所致， 其中細(xì)菌性肝膿腫在所有肝膿腫患者中所占比例為80%左右[2]。 糖尿病患者由于長(zhǎng)期存在較高的血糖水平， 會(huì)損傷患者的血管以及降低機(jī)體免疫力，增加肝膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 近年來隨著糖尿病患者的不斷增加，糖尿病合并肝膿腫的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，且隱匿性高，容易出現(xiàn)誤診。 糖尿病不典型肝膿腫的臨床癥狀體征、CT 征象不典型， 因此容易同肝癌等疾病相混淆，及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷糖尿病合并肝膿腫可為后續(xù)治療方案的制定提供指導(dǎo)[3-4]，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。 以往臨床中采用多排螺旋CT 對(duì)此類患者進(jìn)行掃描時(shí)的檢查輻射劑量較高，可能造成機(jī)體損害，因此在臨床檢查過程中需要注意控制檢查輻射劑量。 該文研究中對(duì)128 排ICT 低劑量掃描在糖尿病不典型肝膿腫患者中的實(shí)施效果進(jìn)行觀察，特?fù)袢?019 年4 月—2020 年8月期間在該院就診的110 例糖尿病不典型肝膿腫患者開展研究，以100 例單純不典型肝膿腫患者為對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取的研究對(duì)象為該院接收的不典型肝膿腫患者，回顧性分析所有患者的臨床資料，根據(jù)是否合并糖尿病分為對(duì)照組 （單純不典型肝膿腫患者100 例）、觀察組（糖尿病不典型肝膿腫患者110 例）。 該次研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。 所有患者均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、彩色多普勒超聲、 術(shù)中或病理學(xué)檢查等明確診斷為不典型肝膿腫者，存在惡心嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、右上腹疼痛等癥狀；②觀察組存在明確的糖尿病史；③臨床資料齊全、神志清楚者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病者；②存在嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤者；③存在結(jié)核性肝膿腫等其他類型肝膿腫的患者； ④存在CT檢查禁忌或檢查依從性差者；⑤研究期間轉(zhuǎn)院者。

對(duì)照組中男65 例，女35 例；年齡35～79 歲，平均年齡（60.52±4.71）歲。

觀察組中男70 例，女40 例；年齡36～80 歲，平均年齡（60.56±4.76）歲；糖尿病病程為3～17 年，平均病程（7.65±1.20）年。 兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

檢查方法：儀器選用飛利浦Brilliance iCT 型128排(256 層)超高端螺旋CT，掃描參數(shù)：管電流為300 mA，管電壓為120 kV， 層厚、 層間距均為5 mm， 螺距為0.914。先進(jìn)行CT 平掃，掃描范圍為整個(gè)肝臟，對(duì)肝膿腫的病變位置、數(shù)量、大小、形狀等進(jìn)行觀察，再檢測(cè)病灶密度。 使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘氟醇對(duì)比劑（規(guī)格350 mgI/mL）80～100 mL 及生理鹽水25 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s，應(yīng)用Surestart 掃描方式對(duì)水平腹主動(dòng)脈進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觸發(fā)閾值為150 HU，達(dá)到閾值時(shí)觸發(fā)掃描得到動(dòng)脈期圖像，65 s 后進(jìn)行門靜脈掃描、3～10 min 進(jìn)行延遲期掃描，對(duì)肝膿腫強(qiáng)化情況、持續(xù)時(shí)間進(jìn)行判斷，分析病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血供特點(diǎn)。 針對(duì)圖像模糊者再次進(jìn)行掃描。

將所獲得的圖像術(shù)上傳至后處理工作站， 從不同方位（冠狀位、矢狀位、斜位）應(yīng)用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)等技術(shù)進(jìn)行處理圖像，對(duì)窗寬、窗位進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的臨床癥狀體征。

由該院經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像科醫(yī)師兩名進(jìn)行單獨(dú)閱片，分析觀察組的肝實(shí)質(zhì)密度情況，比較兩組的影像學(xué)特點(diǎn)、CT 征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀體征

兩組之間除壓痛及反跳痛、 肝區(qū)叩痛外的其他臨床癥狀發(fā)生比例進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀體征對(duì)比[n（%）]

2.2 觀察組水腫肝實(shí)質(zhì)與正常肝實(shí)質(zhì)平掃、增強(qiáng)掃描密度情況

觀察組中水腫肝實(shí)質(zhì)的平掃密度比正常肝實(shí)質(zhì)更低，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期密度、延遲期密度均比正常肝實(shí)質(zhì)數(shù)據(jù)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組正常肝實(shí)質(zhì)、 水腫肝實(shí)質(zhì)的門靜脈密度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 觀察組水腫肝實(shí)質(zhì)與正常肝實(shí)質(zhì)平掃、增強(qiáng)描密度情況對(duì)比[（±s）,HU]

表2 觀察組水腫肝實(shí)質(zhì)與正常肝實(shí)質(zhì)平掃、增強(qiáng)描密度情況對(duì)比[（±s）,HU]

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2.3 影像學(xué)特點(diǎn)

觀察組與對(duì)照組的膿腫位置、 膿腫類型對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組膿腫直徑＞10 cm 的比例比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者的影像學(xué)特點(diǎn)比較[n（%）]

2.4 CT 征象

觀察組的高灌注征、 簇狀征比例與對(duì)照組數(shù)據(jù)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組持續(xù)強(qiáng)化征、縮小征的比例均比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的CT 征象對(duì)比[n（%）]

3 討論

糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)， 有助于細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖，同時(shí)其機(jī)體免疫功能及中性粒細(xì)胞趨化功能下降，會(huì)減弱單核吞噬功能、調(diào)理素活力，降低機(jī)體抵抗力，且糖尿病患者存在代謝紊亂情況，會(huì)導(dǎo)致臟器功能失調(diào)，引起膽系疾患，導(dǎo)致肝膿腫的發(fā)生。 糖尿病患者出現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫的比例更高， 患者不同階段的病理表現(xiàn)會(huì)直接影響到CT 影像表現(xiàn)。 典型肝膿腫是指病灶存在中央均勻壞死區(qū)、邊緣“環(huán)靶征”、病灶內(nèi)含積氣等CT 征象的肝膿腫[5-6]，無上述CT 征象則判斷為不典型肝膿腫，一般出現(xiàn)在膿腫的化膿性炎癥期、膿腫形成早期改變時(shí)。 糖尿病不典型肝膿腫的臨床表現(xiàn)無特異性，根據(jù)臨床表現(xiàn)難以與其他疾病區(qū)分，因此應(yīng)選擇更加準(zhǔn)確的診斷方法。

影像學(xué)檢查是診斷糖尿病不典型肝膿腫的常用手段，彩超、CT、MRI 等診斷準(zhǔn)確率均超過90%，其中彩色多普勒超聲檢查診斷典型肝膿腫具有操作簡(jiǎn)單、 檢查時(shí)間短、無輻射、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，但檢查結(jié)果會(huì)受到肺臟的影響，導(dǎo)致近膈頂?shù)母文撃[漏診率升高，尤其是不典型肝膿腫患者更容易出現(xiàn)誤診、漏診情況。CT、MRI檢查雖然不會(huì)受到氣體、臟器的影響，且掃描范圍廣，但CT 檢出病變個(gè)數(shù)比MRI 多， 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢測(cè)能力比MRI 更優(yōu)[7-8]，其MRI 的檢查時(shí)間長(zhǎng)、圖像特異性不高，部分重癥糖尿病患者難以耐受，加上價(jià)格昂貴，故臨床應(yīng)用受到限制。 臨床中多采用多排螺旋CT 診斷糖尿病不典型肝膿腫，雖然提升了射線利用率，但同常規(guī)螺旋CT 掃描檢查進(jìn)行比較大大降低了檢查輻射劑量[9]，但仍存在螺旋CT 重疊掃描問題， 且需要重視CT 增強(qiáng)掃描檢查時(shí)的輻射劑量對(duì)糖尿病患者的影響。 該次研究中所采用的飛利浦Brilliance iCT 型128 排(256 層) 螺旋CT， 應(yīng)用了先進(jìn)的微平板探測(cè)器以及第四代星光重建平臺(tái)，具備1024 矩陣高清成像、0-MAR“零”偽影技術(shù)，將各種低光子偽影去除，能夠?qū)Φ蛣┝總斡斑M(jìn)行抑制，去除噪音的同時(shí)提高了X 射線利用效率， 可有效降低輻射劑量，能夠更清楚地觀察到微小病變，同時(shí)較好地提升了肺部微小病灶的早期診斷能力， 能夠完全滿足肝膿腫的診斷要求。

不典型肝膿腫患者的CT 征象主要顯示為： ①CT平掃：CT 圖像上可見肝內(nèi)存在圓形或類圓形的低密度病灶[10-11]，密度不均勻，邊界模糊。 ②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：能夠?qū)Σ≡顑?nèi)結(jié)構(gòu)、密度、血供情況進(jìn)行觀察。 在動(dòng)脈期病灶周圍會(huì)出現(xiàn)呈楔形、 大片狀的一過性肝段性高灌注[12]，在門脈期大部分高灌注征會(huì)快速消退，此為不典型肝膿腫的重要征象之一，但并非特有征象。 門脈期病灶會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性分隔、膿腫壁強(qiáng)化等表現(xiàn)，可見低密度的周圍水腫帶，可觀察到呈簇狀征的分隔強(qiáng)化[13-14]；通過CT 增強(qiáng)掃描還可對(duì)膿腫周圍肝組織的炎性反應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分[15]，促使CT 平掃的腫塊面積縮小。 在延遲期，水腫肝實(shí)質(zhì)的密度會(huì)升高，這同炎癥水腫相關(guān)，而肝膿腫邊緣、殘存的間隔以持續(xù)強(qiáng)化為主[16]，周圍水腫帶的密度比肝實(shí)質(zhì)稍高且邊界模糊， 可觀察到腫塊縮小征。

該次研究中，觀察組的壓痛及反跳痛、肝區(qū)叩痛發(fā)生比例比對(duì)照組更低，同正常肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行比較，觀察組患者的水腫肝實(shí)質(zhì)平掃密度更低， 增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期密度、延遲期密度均更高，因此通過128 排ICT 低劑量掃描能夠有效鑒別區(qū)分正常肝組織及病灶。 同時(shí)觀察組膿腫直徑＞10 cm 的比例高于對(duì)照組，分析原因在于，糖尿病不典型肝膿腫患者受到高糖環(huán)境的影響， 血流豐富，加上機(jī)體免疫力差，更容易接觸到細(xì)菌，因此會(huì)導(dǎo)致膿腫不斷擴(kuò)大。 觀察組患者的持續(xù)強(qiáng)化征、縮小征檢出率更高， 這可能與糖尿病不典型肝膿腫患者的細(xì)胞炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重有關(guān)。 通過應(yīng)用128 排ICT 低劑量掃描能夠在減少輻射劑量的同時(shí)對(duì)肝膿腫的征象特性進(jìn)行準(zhǔn)確反映， 能夠?yàn)榕R床治療方案的制定提供指導(dǎo)[17]。但是在臨床實(shí)際檢查過程中，還需聯(lián)合臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查進(jìn)行診斷，以減少漏診、誤診等情況發(fā)生，注意與肝血管瘤、肝癌等疾病進(jìn)行鑒別區(qū)分[18]。 針對(duì)存在相同征象難以鑒別區(qū)分疾病的情況， 可盡早通過穿刺病理活檢確診。

綜上所述，128 排ICT 低劑量掃描能夠準(zhǔn)確反映糖尿病不典型肝膿腫的征象特點(diǎn)， 從而能夠?yàn)榕R床診治提供可靠的參考依據(jù)。