卞紅燕

江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鹽城 224100

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟疾病， 是糖尿病最為常見的微血管并發(fā)癥[1]。 糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為腎功能減退、持續(xù)性尿蛋白等，若未獲得及時(shí)的診斷和治療，則極易引起腎功能不全、心臟衰竭等嚴(yán)重疾病，危及其生命安全[2]。 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，糖尿病是臨床的常見病和多發(fā)病， 且近年來(lái)該疾病的患病率增長(zhǎng)迅速，如2 型糖尿病，其患病率為10.4%。 然而，糖尿病是糖尿病腎病的主要誘因， 但糖尿病患病率上升時(shí)，糖尿病腎病的發(fā)生率也會(huì)隨之上漲。 因此，如何早期診斷、 預(yù)防和控制糖尿病腎病是現(xiàn)階段臨床所關(guān)注的重點(diǎn)。 從現(xiàn)階段來(lái)看，臨床診斷糖尿病腎病的方法較多，但較為常用的診斷方法為血清指標(biāo)檢測(cè)。 在臨床檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展下， 近年來(lái)糖尿病腎病的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中， 而相關(guān)早期預(yù)測(cè)指標(biāo)較多，如糖化血紅蛋白（HbA1c）、D-二聚體（DD）和纖維蛋白原（FIB）、尿酸、肌酐和同型半胱氨酸等[4-5]。 但對(duì)于不同指標(biāo)的診斷效果，臨床尚存在較大爭(zhēng)議，且有醫(yī)學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)的診斷效果更優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)[6]。 基于此，該次研究選取在2019 年9 月—2020 年8月期間該院來(lái)診的118 例糖尿病腎病患者和118 名健康體檢者作為此次研究對(duì)象，旨在探究HbA1c、D-二聚體和纖維蛋白原聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病患者的臨床意義。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接受的118 例糖尿病腎病患者 （設(shè)為觀察組）和118 名健康體檢者（設(shè)為對(duì)照組）作為此次研究對(duì)象。 對(duì)照組：男性61 名，女性57 名；年齡38～74歲，平均年齡（53.27±5.37）歲；體質(zhì)量47～82 kg，平均體質(zhì)量（60.33±5.12）kg；文化程度：小學(xué)28 名，初中35名，高中或中專20 名，大專18 名，本科及以上17 名。觀察組：男性63 例，女性55 例；年齡38～75 歲，平均年齡（53.30±5.38）歲；體質(zhì)量48～81 kg，平均體質(zhì)量（60.31±5.10）kg；文化程度：小學(xué)25 例，初中36 例，高中或中專22 例，大專19 例，本科及以上16 例。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者均存在血壓升高、水腫、泡沫尿、乏力、面色蒼白等臨床癥狀；②臨床資料完整者；③患者及其家屬對(duì)此次研究均知情。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝功能不全者；②伴有惡性腫瘤者；③嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者；④研究依從性差者。 研究已獲得該院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

在接受HbA1c、DD 和FIB 檢測(cè)前， 醫(yī)務(wù)人員囑咐患者需空腹12 h， 規(guī)律作息。 同時(shí)為受檢者詳細(xì)講解HbA1c、DD 和FIB 的相關(guān)知識(shí)和檢測(cè)意義，并要求患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑做好檢測(cè)前準(zhǔn)備。 隨后，采集患者空腹靜脈血，置于專門試管中混勻，及時(shí)送至檢驗(yàn)室檢測(cè)。 在送檢過程中，避免標(biāo)本污染影響檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)人員提前做好各項(xiàng)標(biāo)本質(zhì)控。 送至檢驗(yàn)室后，由專業(yè)的檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照各個(gè)項(xiàng)目檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)程序完成檢測(cè)。 使用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀（HLC-723G8）檢測(cè)受檢者的HbA1c 水平； 采用免疫比濁法測(cè)定DD 和FIB 水平，使用全自動(dòng)凝血分析儀ACLTOP700 完成檢測(cè)。 在檢測(cè)結(jié)束后，仔細(xì)核對(duì)標(biāo)本信息和檢測(cè)結(jié)果，確保檢測(cè)結(jié)果記錄無(wú)誤。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c≥6.5%判定為陽(yáng)性；DD＞0.3 mg/L判定為陽(yáng)性；FIB＞4.0 g/L 判定為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組和對(duì)照組的HbA1c、DD 和FIB 的水平；同時(shí)，以腎功能損傷實(shí)驗(yàn)室診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測(cè)與HbA1c 檢測(cè)、DD 檢測(cè)和FIB 檢測(cè)的診斷效能。診斷效能：主要計(jì)算診斷符合率、敏感性和特異性， 診斷符合率=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)，敏感性=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100.00%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的HbA1c、DD 和FIB 水平比較

與對(duì)照組相比，觀察組中的HbA1c、DD 和FIB 水平均明顯高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組的HbA1c、DD 和FIB 水平比較(±s)

表1 兩組的HbA1c、DD 和FIB 水平比較(±s)

組別HbA1c（%）DD（mg/L）FIB（g/L）對(duì)照組（n=118）觀察組（n=118）t 值P 值5.34±0.65 7.69±1.78 13.471<0.001 0.17±0.09 0.35±0.11 13.757<0.001 2.71±0.58 4.37±0.78 18.552<0.001

2.2 單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能

在觀察組患者中，“金標(biāo)準(zhǔn)” 共檢出90 例陽(yáng)性，28例陰性， 陽(yáng)性率為76.27%；HbA1c 檢測(cè)、DD 檢測(cè)、FIB檢測(cè)及HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果見表2、 表3、表4、表5 所示。根據(jù)表2、表3、表4、表5 計(jì)算，HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測(cè)的診斷符合率、敏感性、特異性、明顯高于HbA1c 檢測(cè)、DD 檢測(cè)、FIB 檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)的診斷符合率、敏感性、特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表2 HbA1c 檢測(cè)結(jié)果

表3 DD 檢測(cè)結(jié)果

表4 FIB 檢測(cè)結(jié)果

表5 HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果

表6 單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較(%)

3 討論

當(dāng)前， 糖尿病腎病已成為世界終末期腎臟疾病的第二位。 流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[7]，我國(guó)糖尿病腎病在所有終末期腎病患者中占15%。 針對(duì)糖尿病腎病的病因，多數(shù)醫(yī)學(xué)者認(rèn)為與代謝狀態(tài)、氧化應(yīng)激作用、免疫炎癥因素、 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變和遺傳因素等密切相關(guān)[8-9]。 同時(shí)，該疾病的發(fā)病機(jī)制為糖尿病患者的長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)會(huì)引起糖化血紅蛋白過度表達(dá)、 氧合血紅蛋白減少，導(dǎo)致血紅細(xì)胞攜氧能力降低；加之血液黏稠度增加，微血管出現(xiàn)灌注不良情況，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，繼而損傷腎血管內(nèi)皮細(xì)胞[10-11]。 在糖尿病發(fā)展成糖尿病過程中，可分為5 期，在Ⅰ期階段，糖尿病患者無(wú)腎病表現(xiàn)； 在Ⅱ期階段， 患者出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿， 且大部分患者腎小球過濾正常過升高； 在Ⅲ期階段，為早期糖尿病腎病期，患者腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，系膜機(jī)制增寬，小動(dòng)脈壁存在磨玻璃樣；在Ⅳ期階段，患者為臨床糖尿病腎病期，可出現(xiàn)高血壓、水腫和腎功能逐漸減退等癥狀；在Ⅴ期，為尿毒癥期，該階段患者的病情最為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為血肌酐、血壓升高等。 由于糖尿病腎病會(huì)給患者的生命安全構(gòu)成極大威脅， 如何在早期階段進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是延緩糖尿病腎病患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵所在，因此，臨床必須為此類患者選擇一種有效的早期診斷方法， 以做到準(zhǔn)確診斷和制定針對(duì)性治療方案，達(dá)到其生命周期，提高其生活質(zhì)量。

糖尿病腎病的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)已成為臨床常用的診斷方法。據(jù)該次研究表明，觀察組的HbA1c 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）； 該結(jié)果提示， 糖尿病腎病患者的HbA1c 水平出現(xiàn)明顯升高。 HbA1c 是一種由血紅蛋白和血糖結(jié)合的產(chǎn)物，這一結(jié)合為不可逆反應(yīng)，其水平與血糖濃度呈正比關(guān)系[12]。HbA1c 在糖尿病患者的器官損傷中發(fā)揮著重要作用，若該指標(biāo)長(zhǎng)期處于高水平狀態(tài)，則會(huì)導(dǎo)致腎小球基底膜增厚，繼而誘發(fā)糖尿病腎病。 故糖尿病腎病患者的糖化血紅蛋白會(huì)明顯高于健康人群。進(jìn)行HbA1c 檢測(cè)的意義在于，①HbA1c 與血糖向平行，其能有效反映機(jī)體的血糖控制情況。 ②HbA1c 生成緩慢，其不會(huì)受到短暫血糖升高或降低的影響，反映機(jī)體血糖水平更為準(zhǔn)確。 ③HbA1c 生成后不易分解，其在機(jī)體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，雖不能反映短期血糖波動(dòng)，但能準(zhǔn)確反應(yīng)較長(zhǎng)一段時(shí)間的血糖控制情況。 ④HbA1c 受血紅蛋白水平影響較小，檢測(cè)準(zhǔn)確性良好。

據(jù)該次研究表明，觀察組的DD 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；該結(jié)果提示，發(fā)生糖尿病腎病時(shí)，患者的DD 水平顯著升高。 DD 是一種由纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，該指標(biāo)的水平升高代表凝血和纖溶系統(tǒng)被激活，能有效反映血液高凝狀態(tài)、激發(fā)纖溶亢進(jìn)[13]。 在發(fā)生糖尿病腎病時(shí)，患者機(jī)體可出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，而DD 能直接反映機(jī)體血栓情況，故此類患者的DD 水平會(huì)比健康人群高。 通過檢測(cè)DD 水平來(lái)評(píng)估患者的血栓情況，則能獲得其腎血流情況， 有助于診斷患者的腎功能損傷情況。 同時(shí)，該次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的FIB 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；可見，糖尿病腎病患者的FIB 水平較健康人群高。 FIB 是一種凝血因子，其會(huì)誘導(dǎo)血小板、血紅細(xì)胞凝集，進(jìn)而抑制纖溶[14-15]。 當(dāng)FIB 水平出現(xiàn)明顯升高時(shí)，會(huì)增加血液中的蛋白含量，進(jìn)而增加血液黏度，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞改變。同時(shí)，F(xiàn)IB 的降解產(chǎn)物會(huì)直接損傷血管壁， 而糖尿病腎病作為糖尿病最為常見的微血管病變，患者的血管壁會(huì)出現(xiàn)明顯損傷，可見，相較于健康人群，此類患者的FIB 水平相對(duì)較高。

由于發(fā)生糖尿病腎病時(shí)患者的HbA1c、DD 和FIB會(huì)出現(xiàn)明顯變化， 故現(xiàn)階段HbA1c、DD 和FIB 檢測(cè)價(jià)值已成為臨床診斷該疾病的重點(diǎn)， 只有探索更為準(zhǔn)確的診斷方法， 才能及時(shí)為糖尿病腎病患者制定針對(duì)性治療方案， 以達(dá)到延緩病情進(jìn)展的目的。 針對(duì)這一方面， 在該次研究中發(fā)現(xiàn)，HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測(cè)的診斷符合率、敏感性、特異性、明顯高于HbA1c 檢測(cè)、DD 檢測(cè)、FIB 檢測(cè)（P＜0.05）；而單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)的診斷符合率、敏感性、特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該結(jié)果提示，HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能更為顯著。 究其原因，DD 是一種反映血栓的重要指標(biāo)，無(wú)法反映血管內(nèi)皮損傷， 雖然糖尿病腎病會(huì)出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，但該指標(biāo)的單一檢測(cè)難以實(shí)現(xiàn)早期預(yù)測(cè)。 HbA1c主要反映患者在近8～12 周內(nèi)的血糖水平，雖然糖尿病腎病的發(fā)生與長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)密切相關(guān)， 但HbA1c 單純反映機(jī)體處于長(zhǎng)時(shí)間血糖高水平， 難以反映腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，故單一檢測(cè)的陽(yáng)性率相對(duì)較低[16-17]。 FIB的水平變化能有效反映凝血機(jī)能狀態(tài)， 該指標(biāo)水平越高， 則說(shuō)明糖尿病腎病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞改變?cè)絿?yán)重[18]。 但該指標(biāo)無(wú)法反映患者的血糖水平狀態(tài)，難以為臨床制訂針對(duì)性治療方案提供科學(xué)的參考依據(jù)。 將上述3 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，則能全面反應(yīng)患者的血糖、血栓和腎血管內(nèi)皮細(xì)胞改變情況， 通過全面評(píng)估3 方面有助于提高糖尿病腎病的陽(yáng)性檢出率。 因此，建議臨床在進(jìn)行糖尿病腎病診斷時(shí)選擇多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)方案，以全面了解患者的病情，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確率，及時(shí)為臨床制定治療方案提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)， 盡最大可能延緩此類患者的病情進(jìn)展， 延長(zhǎng)其生命周期。 此外，除了早期有效的診斷之外，臨床還需通過健康體檢宣教、社區(qū)宣教、講座等形式來(lái)提高糖尿病患者預(yù)防糖尿病腎病意識(shí)， 使患者在出現(xiàn)早期腎病癥狀時(shí)能及時(shí)就診，進(jìn)而早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷征兆，進(jìn)而制定相關(guān)預(yù)防、控制治療措施。

綜上所述， 相較于健康人群， 糖尿病腎病患者的HbA1c、DD 和FIB 水平會(huì)出現(xiàn)明顯升高，且HbA1c、DD和FIB 聯(lián)合檢測(cè)的診斷效果更優(yōu)， 在此類患者的臨床診斷中具有重要意義。