汪麗平，魯琦，張海玲，倪雨琴

臍靜脈置管術(shù)(Umbilical Vein Catheterization，UVC)是利用新生兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管尚未關(guān)閉，將一次性硅膠導(dǎo)管插入臍靜脈，經(jīng)靜脈導(dǎo)管置入下腔靜脈的一種中心靜脈置管術(shù)。臨床行臍靜脈置管時(shí)一般采用體質(zhì)量計(jì)算或體表測(cè)量長(zhǎng)度，通過(guò)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度盲穿，置入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后固定再判斷導(dǎo)管尖端位置，置管異位率高達(dá)21.46%～61.20%[1-2]。導(dǎo)管尖端異位會(huì)導(dǎo)致肝損傷、壞死性小腸結(jié)腸炎、氣腹、心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)《輸液護(hù)理操作指南(第8版)》[4]推薦臍靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放置在下腔靜脈與右心房連接處。目前對(duì)新生兒臍靜脈置管尖端位置定位最可靠的方法是行胸腹部X線(xiàn)定位法，該法為中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但X線(xiàn)胸片定位法逐步顯現(xiàn)其滯后性[6]，特別是對(duì)孕婦、新生兒等特殊人群，存在輻射傷害較大等弊端。腔內(nèi)心電圖(Intracavitary Electrocardiograghy，IC-ECG)技術(shù)輔助臍靜脈置管是送管時(shí)通過(guò)觀(guān)察Ⅱ?qū)?lián)P波及QRS波群振幅變化判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入下腔靜脈[7]。已有較多文獻(xiàn)報(bào)道腔內(nèi)心電圖輔助新生兒PICC導(dǎo)管尖端定位方法可靠安全[8-11]。生理鹽水導(dǎo)引IC-ECG技術(shù)在成人中已證實(shí)有效[12-13]，但在新生兒中未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。為了進(jìn)一步探討應(yīng)用IC-ECG引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)導(dǎo)管尖端定位的可行性和精準(zhǔn)性，我院新生兒科采用生理鹽水導(dǎo)引IC-ECG技術(shù)輔助臍靜脈置管術(shù)導(dǎo)管尖端定位，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月至2020年3月在我院采用生理鹽水柱法IC-ECG引導(dǎo)技術(shù)輔助臍靜脈置管術(shù)導(dǎo)管尖端定位的新生兒42例為干預(yù)組。2017年7月至2018年6月采用傳統(tǒng)體質(zhì)量計(jì)算法行導(dǎo)管尖端定位的42例新生兒為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院產(chǎn)科出生的危重新生兒，經(jīng)評(píng)估需要進(jìn)行靜脈輸液超過(guò)1周，患兒家屬同意，簽署臍靜脈置管同意書(shū)；置管前基礎(chǔ)ECG記錄顯示P波正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：臍部感染、臍膨出、腹裂、腹膜炎及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1成立科室臍靜脈置管小組 主要操作者為接受過(guò)臍靜脈置管相關(guān)培訓(xùn)的新生兒專(zhuān)科護(hù)士，在研究實(shí)施前組織臍靜脈置管小組4名成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)。

1.2.2臍靜脈置管材料 3.5F臍血管導(dǎo)管、靜脈切開(kāi)包、心血管專(zhuān)用監(jiān)護(hù)儀、無(wú)菌心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)、無(wú)菌鱷魚(yú)夾、生理鹽水100 mL、10 mL注射器、12號(hào)針頭等。

1.2.3置管方法

1.2.3.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)體質(zhì)量計(jì)算法(臍帶殘端(cm)+[(體質(zhì)量(kg)×3+9]/2)計(jì)算插入長(zhǎng)度，臍血管導(dǎo)管插入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后固定，行床旁胸腹部X線(xiàn)攝片確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端在T8～T10為精準(zhǔn)。

1.2.3.2干預(yù)組 ①計(jì)算導(dǎo)管插入深度，同對(duì)照組。②患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，仰臥位，固定四肢，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，于患兒左下腹、右下腹和右上鎖骨第2肋粘貼電極片，將心血管專(zhuān)用監(jiān)護(hù)儀無(wú)菌心電導(dǎo)聯(lián)的綠色電極置于右下腹，紅色電極置于左下腹，白色電極置于右上鎖骨第2肋，藍(lán)色電極放置一旁。③消毒臍周?chē)?，穿隔離衣，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾及洞巾，暴露臍部區(qū)域，臍帶根部系上1根無(wú)菌棉線(xiàn)，用無(wú)菌剪刀剪除臍帶的多余部分，保留殘端1～2 cm，用止血鉗夾住臍帶切面邊緣，將充滿(mǎn)生理鹽水的臍血管導(dǎo)管插入。④用10 mL生理鹽水注射器連接12號(hào)針頭插入導(dǎo)管尾端肝素帽內(nèi)，針頭外露1/2，接預(yù)充滿(mǎn)生理鹽水的導(dǎo)管作為導(dǎo)電電極與血液介質(zhì)將心電信號(hào)導(dǎo)出；將無(wú)菌鱷魚(yú)夾夾住針頭，無(wú)菌鱷魚(yú)夾另一端連接監(jiān)護(hù)儀的藍(lán)色電極，在臍靜脈插管過(guò)程中，導(dǎo)管插入預(yù)置入長(zhǎng)度時(shí)，緩慢推注0.9%氯化鈉注射液1 mL，觀(guān)察心電圖Ⅱ?qū)?lián)P波及QRS波群振幅變化，在進(jìn)入下腔靜脈時(shí)QRS波群振幅會(huì)逐漸增大，繼續(xù)置入導(dǎo)管至看到倒置的P波或雙向P波后再往外調(diào)整導(dǎo)管置入深度，調(diào)整至腔內(nèi)心電圖顯示正常的QRS波和圓頓的P波且正向增高。⑤固定導(dǎo)管，記錄。⑥行床旁胸腹部X線(xiàn)攝片確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端在T8～T10為精準(zhǔn)。

1.2.4評(píng)價(jià)方法 ①特征性P波改變，指成功引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，識(shí)別到特征性P波改變。特征性P波判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)導(dǎo)管尖端未進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，呈體表心電圖；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入近下腔靜脈，P波無(wú)變化或略增高；當(dāng)進(jìn)入到下腔靜脈與右心房連接處，P波圓頓且正向增高；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房下部，P波倒置；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房中部，P波雙向。②導(dǎo)管尖端位置，以胸腹部X線(xiàn)攝片為標(biāo)準(zhǔn)，觀(guān)察導(dǎo)管尖端位置，尖端位置在T8～T10為精準(zhǔn)，尖端位置在T11及以下為過(guò)淺，尖端位置超過(guò)T7及以上為過(guò)深，尖端在肝臟內(nèi)判斷為異位。③置管相關(guān)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染、腹脹(置管前未有腹脹癥狀，置管后漸次出現(xiàn)，拔管后相關(guān)癥狀減輕或消失， 可判斷為UVC相關(guān)腹脹)、肝損傷、導(dǎo)管堵塞。觀(guān)察期為置管后至拔出導(dǎo)管48 h內(nèi)。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)組特征性P波改變百分比 干預(yù)組新生兒置管過(guò)程中出現(xiàn)特征性P波改變36例占85.7%；有6例經(jīng)過(guò)3～5次調(diào)整仍未出現(xiàn)特征性P波及QRS波，胸腹部X線(xiàn)攝片證實(shí)尖端異位至門(mén)靜脈。

2.2兩組導(dǎo)管尖端分布情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組導(dǎo)管尖端分布情況比較 例(%)

2.3兩組新生兒置管相關(guān)并發(fā)癥 對(duì)照組觀(guān)察期內(nèi)出現(xiàn)UVC相關(guān)腹脹3例及導(dǎo)管堵塞1例；干預(yù)組出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞和不明病原體感染各1例。

3 討論

3.1生理鹽水導(dǎo)引IC-ECG定位技術(shù)提高了導(dǎo)管定位精準(zhǔn)率 本研究采用生理鹽水導(dǎo)引IC-ECG定位技術(shù)，干預(yù)組導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈接近右心房連接處最佳位置的精準(zhǔn)率76.2%，6例異位在門(mén)靜脈，異位發(fā)生率14.3%。對(duì)照組導(dǎo)管尖端位置精準(zhǔn)率38.1%，7例異位在門(mén)靜脈，異位發(fā)生率16.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明生理鹽水導(dǎo)引IC-ECG可以引導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位更精準(zhǔn)。本研究對(duì)照組中導(dǎo)管尖端過(guò)深到右心房18例(42.8%)，顯著高于干預(yù)組4例(9.5%)，主要原因在于操作者在盲穿過(guò)程中擔(dān)心過(guò)淺，而過(guò)深時(shí)適當(dāng)退出后仍可使用。有研究表明，操作者只能通過(guò)積累經(jīng)驗(yàn)和充分認(rèn)識(shí)過(guò)深的危害才能按照預(yù)定深度置管[14]，減少可能發(fā)生的并發(fā)癥。本研究干預(yù)組有6例新生兒經(jīng)過(guò)3～5次調(diào)整仍未出現(xiàn)特征性P波及QRS波的變化，胸腹部X線(xiàn)攝片證實(shí)尖端異位至門(mén)靜脈；對(duì)照組有7例異位至門(mén)靜脈，因?yàn)槟氺o脈與門(mén)靜脈、靜脈導(dǎo)管及下腔靜脈的解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異，并非所有臍靜脈導(dǎo)管均能成功經(jīng)過(guò)靜脈導(dǎo)管插入下腔靜脈。

3.2生理鹽水導(dǎo)引IC-ECG定位技術(shù)的安全性 生理鹽水導(dǎo)引IC-ECG定位技術(shù)通過(guò)特征性P波和QRS波群振幅的變化，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)導(dǎo)管置入深度，避免留置位置不當(dāng)引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在觀(guān)察期內(nèi)出現(xiàn)腹脹3例，原因是由于導(dǎo)管尖端未達(dá)到最佳位置(過(guò)深)，通過(guò)X線(xiàn)檢查估算，外拔調(diào)整，在使用過(guò)程中導(dǎo)管尖端異位，拔管后腹脹消失。干預(yù)組觀(guān)察期內(nèi)出現(xiàn)不明病原體感染1例，可能與導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。兩組均出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞1例，與臍靜脈置管后護(hù)理操作不當(dāng)有關(guān)，需加強(qiáng)護(hù)理人員臍靜脈置管護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。任何一種導(dǎo)管定位不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥都可能危及生命，評(píng)估導(dǎo)管尖端位置是新生兒重癥監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)重要技能[15]。IC-ECG定位技術(shù)操作簡(jiǎn)單，精準(zhǔn)率高，使患兒及醫(yī)護(hù)人員免受或減少X線(xiàn)輻射，目前沒(méi)有研究報(bào)道在實(shí)施IC-ECG定位技術(shù)時(shí)發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如心律失常、電流損傷等，本研究在實(shí)施過(guò)程中也未發(fā)生任何與技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，此技術(shù)是安全的。

3.3生理鹽水導(dǎo)引IC-ECG定位技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值 本研究結(jié)果顯示，生理鹽水IC-ECG技術(shù)應(yīng)用于新生兒臍靜脈置管導(dǎo)管尖端定位是可行的。因臍靜脈導(dǎo)管無(wú)導(dǎo)絲，生理鹽水柱技術(shù)是利用生理鹽水的導(dǎo)電性，并以此作為探測(cè)電極，檢測(cè)心房?jī)?nèi)心電圖P波變化。且本研究采用的監(jiān)護(hù)儀是心血管專(zhuān)用監(jiān)護(hù)儀，抗干擾，對(duì)IC-ECG進(jìn)行優(yōu)化，波形清晰，85.7%的病例識(shí)別出特征性P波。孫紅等[16]研究證實(shí)對(duì)于心電圖有P波的患者，P波變化可用來(lái)指導(dǎo)置管操作和預(yù)測(cè)導(dǎo)管尖端位置，心電圖定位可作為一種替代性方法。且國(guó)內(nèi)外有較多研究報(bào)道，IC-ECG能清晰、可靠地反映PICC導(dǎo)管尖端的位置情況[12，17]，有良好的可行性、安全性和準(zhǔn)確性。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)《輸液護(hù)理操作指南(第8版)》[4]也指出，如果用替代性技術(shù)確認(rèn)導(dǎo)管尖端已正確放置，則沒(méi)必要在術(shù)后進(jìn)行放射性成像。

4 小結(jié)

IC-ECG技術(shù)在危重新生兒中心靜脈導(dǎo)管尖端在上腔靜脈定位中的應(yīng)用日益廣泛，但在下腔靜脈定位中的研究報(bào)道不多。導(dǎo)管尖端在下腔靜脈定位依據(jù)不僅要觀(guān)察特征性P波，還需要觀(guān)察QRS波群振幅的變化。但由于本研究的樣本量較小，在今后的研究中，建議擴(kuò)大樣本量，探索IC-ECG技術(shù)在新生兒臍靜脈置管中的有效性和優(yōu)越性。