王海勤，王麗娟，胡玲，張衛(wèi)紅，胡艷

去皮質(zhì)綜合征是由于兩側(cè)大腦皮質(zhì)的廣泛損害或白質(zhì)的彌漫性變性所致的特殊類型意識(shí)障礙[1]，是由深昏迷到清醒的一個(gè)過(guò)渡時(shí)期[2]，表現(xiàn)為眼球活動(dòng)自如，有覺(jué)醒睡眠周期，對(duì)疼痛刺激有躲避、搔抓或痛苦表情，雙上肢肌張力升高，雙側(cè)手部痙攣呈集團(tuán)屈曲的握拳模式(拇指內(nèi)收，其余四指在拇指上方)[3]，手指伸展困難，會(huì)引起關(guān)節(jié)攣縮，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，出現(xiàn)不同程度的手功能障礙。手功能占個(gè)體功能的57%[4]，占上肢功能的90%。大多精細(xì)動(dòng)作主要由手來(lái)完成[5]，精細(xì)的手部功能活動(dòng)是兒童辨認(rèn)物體、感知物體和控制環(huán)境的能力，對(duì)兒童腦部發(fā)育起到促進(jìn)作用。手功能障礙是影響患兒完成日常及精細(xì)活動(dòng)的重要因素[6]。有研究報(bào)道，成人患者早期應(yīng)用康復(fù)器具，可以降低痙攣程度，是手功能恢復(fù)的輔助治療手段[7-9]，但其設(shè)計(jì)不適用于兒童。因此，本研究根據(jù)兒童發(fā)育年齡特點(diǎn)及手功能情況結(jié)合疾病臨床表現(xiàn)，自行設(shè)計(jì)制作了兒童分指握球套(獲國(guó)家實(shí)用新型專利，專利證號(hào)：ZL 201920268642.8)，并應(yīng)用在去皮質(zhì)綜合征患兒中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的去皮質(zhì)綜合征患兒作為研究對(duì)象。本研究正式實(shí)施前對(duì)10例去皮質(zhì)綜合患兒康復(fù)效果的預(yù)試驗(yàn)顯示，住院4周后的Lindmark手功能評(píng)分為(16.78±3.52)分；預(yù)期通過(guò)分指握球套康復(fù)干預(yù)，使住院4周后的Lindmark手功能評(píng)分均值能夠上升至20分。α=0.05(雙側(cè))，β=0.05(單側(cè))，根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=2×(Uα+Uβ)2×σ2/δ2，觀察組和對(duì)照組所需的最小樣本量各為31例；考慮到20%的允許失訪率，每組的樣本量為至少37例，本研究每組納入40例。以病房中線為界，以抽簽形式將病區(qū)左右兩側(cè)進(jìn)行分組，隨機(jī)抽取護(hù)士站左側(cè)8間病房19張床位的患兒作為對(duì)照組，右側(cè)11間病房21張床位的患兒作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合去皮質(zhì)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②患兒年齡3～7歲；③生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有癲癇且未完全控制；②有嚴(yán)重心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾?。虎凼植科つw有紅腫、破損或皮疹。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中并發(fā)其他嚴(yán)重疾?。虎诓荒苓B續(xù)完成4周康復(fù)治療及評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。觀察組40例參與研究，有2例脫落(1例治療過(guò)程中并發(fā)癲癇，1例中途不能配合完成康復(fù)治療)；對(duì)照組40例參與研究，1例因中途不能配合完成康復(fù)治療而脫落。最終觀察組38例，對(duì)照組39例患兒完成研究。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療，康復(fù)治療包括良肢位擺放、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療等。避免在雙側(cè)手部進(jìn)行輸液以免影響康復(fù)治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上佩戴分指握球套，具體方法如下。

1.2.1.1分指握球套的設(shè)計(jì)與制作 由握球手套和握力球組成。握力球?yàn)閳A形，彈性PU材質(zhì)，分大、小兩種型號(hào)，小號(hào)直徑5.5 cm，握力約5.8 kg，用于3～5歲患兒；大號(hào)直徑6.5 cm，握力約6.8 kg，用于6～7歲患兒。手套選用卡通棉布縫制而成，長(zhǎng)度為12.5 cm、寬度為8.5 cm。手套由手腕固定帶、球體存放袋、分指環(huán)帶3個(gè)部分組成。手腕部固定帶通過(guò)魔術(shù)貼搭扣加以固定，手掌心處球體存放袋用暗扣封口，可以存放大小兩種型號(hào)球體，方便拿取。手指端設(shè)有4個(gè)分指環(huán)，指環(huán)并排設(shè)置在同一平面，每個(gè)指環(huán)寬度僅為1 cm。兒童分指握球套結(jié)構(gòu)示意圖見(jiàn)圖1。

1.分指握球套本體 2.握力球 3.球體存放袋 4.手腕固定帶 5.分指環(huán)帶 6.按扣 7.魔術(shù)貼搭扣

1.2.1.2使用方法 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒年齡選擇型號(hào)合適的握力球放入球套中，佩戴時(shí)使手部保持良肢功能位。手部塑形要求：將患兒手指分開(kāi)，分別將示指、中指、無(wú)名指、小指放入分指環(huán)中，以保證患兒五指分開(kāi)，保持伸展位，拇指外展對(duì)掌，握住球體。將手腕固定帶固定在患兒手腕部，以免球體滑落，固定時(shí)注意松緊度適宜。每1～2小時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒手部塑形及皮膚、指端血液循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)估。分指握球套在覺(jué)醒期持續(xù)佩戴，僅在康復(fù)治療、睡眠期取下，佩戴時(shí)長(zhǎng)持續(xù)至手部痙攣癥狀緩解。專人專用，更換后用溫水洗凈晾干備用。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

治療前，治療2周、4周后3 d內(nèi)由同一名對(duì)分組不知情且不參與本研究的康復(fù)治療師對(duì)兩組患兒進(jìn)行療效評(píng)定。

1.2.2.1手功能 采用Lindmark手功能評(píng)定法，評(píng)估患兒手部肌力、肌張力及協(xié)調(diào)功能，包括五指屈曲、五指伸展、拇指與示指尖相對(duì)、勾握、側(cè)握、捏握、圓柱抓握及球形抓握8個(gè)方面，每個(gè)方面評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為不能完成抓握動(dòng)作；1分為能完成抓握動(dòng)作，但不能抗輕微阻力；2分為能握住1個(gè)物體達(dá)5 s，但不能抗中等阻力，或抓握不協(xié)調(diào)、不標(biāo)準(zhǔn)；3分為抓握正常，能握住1個(gè)物體抗較大阻力5 s，并能像正常人一樣松開(kāi)手，總分為24分，得分越高，說(shuō)明手功能越好[10]。

1.2.2.2上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer評(píng)分量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，F(xiàn)MA-UE)評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括33個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)評(píng)分充分完成為2分，部分完成為1分，不能完成為0分；上肢總分為66分，患者得分越高，說(shuō)明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[10]。

1.2.2.3患兒手部皮膚損傷及紅腫發(fā)生率 由責(zé)任護(hù)士觀察患兒手部皮膚損傷及紅腫發(fā)生情況。損傷是指皮膚淤紅、壓痕、破損，紅腫是指皮膚發(fā)紅并高出正常皮膚。住院期間凡觀察到手部皮膚損傷或紅腫均計(jì)為發(fā)生，不重復(fù)計(jì)數(shù)。設(shè)計(jì)手部觀察記錄表。每1～2小時(shí)觀察1次，每班進(jìn)行床邊交接班時(shí)也應(yīng)觀察并做好記錄。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后手功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后手功能評(píng)分比較 分，

2.2兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 分，

2.3兩組手部皮膚損傷及紅腫發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組手部皮膚損傷及紅腫發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

3.1分指握球套能改善患兒手部功能 手部是完成日常生活、參與游戲的前提，兒童更加需要在發(fā)育過(guò)程中逐步習(xí)得，并反復(fù)實(shí)踐來(lái)完善。手功能涉及大腦皮質(zhì)支配區(qū)域更為廣泛，神經(jīng)回路較下肢和上肢近端更為復(fù)雜，因而手功能的恢復(fù)慢，且較其他肢體部位差[11]。重癥患兒在早期生理功能穩(wěn)定后實(shí)施一系列康復(fù)措施，能改善后期生存質(zhì)量[12]。觀察組患兒在生命體征平穩(wěn)即給予康復(fù)治療和佩戴分指握球套。佩戴分指握球套后，患兒的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及五指固定在合適位置，有利于持續(xù)處于功能位，保持手的伸展位置，可促使肌肉的生長(zhǎng)和降低牽張反射的反應(yīng)性，從而緩解痙攣。Tardieu等[13]認(rèn)為每天持續(xù)數(shù)小時(shí)的牽伸可以很好地防止肌肉攣縮，改善患兒手部運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力。

兒童手功能的發(fā)展從抓握開(kāi)始，良好的握力是個(gè)體獲得基本抓握能力的基礎(chǔ)，是評(píng)價(jià)兒童手功能發(fā)育的一項(xiàng)重要指標(biāo)[14]。握力適合3～7歲兒童手部訓(xùn)練力量[15-17]，可增強(qiáng)上臂肌群收縮時(shí)的后負(fù)荷，促進(jìn)上肢血液淋巴回流和循環(huán)[18]。本研究選用的握力球球體柔軟，3～5歲兒童使用小號(hào)握力球握力約5.8 kg，6～7歲兒童使用大號(hào)握力球握力約6.8 kg，并參考生理手型(全手長(zhǎng)、手寬)適度調(diào)整握力球型號(hào)。有研究報(bào)道，5～6歲兒童利手習(xí)慣尚未成熟，雙手使用頻率近乎均等，少部分兒童在7歲以后還在左右利手之間擺動(dòng)，雙手握力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15，19]，故本組患兒雙手選用握力球型號(hào)一致。在常規(guī)藥物和康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，佩戴分指握球套的觀察組，手功能及上肢運(yùn)動(dòng)功能較對(duì)照組有所改善(均P<0.01)。提示與康復(fù)治療相比，早期佩戴分指握球套聯(lián)合康復(fù)治療有利于皮質(zhì)綜合征患兒手部功能的恢復(fù)。

3.2分指握球套可以降低患兒手部皮膚損傷發(fā)生率 由于雙側(cè)手部痙攣呈握拳模式，手指關(guān)節(jié)緊握無(wú)法伸展，指尖與掌心、手指之間存在長(zhǎng)期壓迫，會(huì)出現(xiàn)皮膚潰爛等問(wèn)題[20]。手心握力球能有效緩解手部痙攣狀態(tài)的同時(shí)，避免掌心與指尖、手指之間相互壓迫、摩擦，出現(xiàn)皮膚損傷。兒童皮膚嬌嫩，手部處于強(qiáng)握反射，手心易出汗，手心直接握握力球易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，故套體選用卡通棉布縫制而成，防止手心潮濕和過(guò)敏反應(yīng)，加之選用握力球?yàn)槭植孔ノ沼?xùn)練專用球，球體柔軟，增加了佩戴的舒適感。指套分開(kāi)設(shè)計(jì)有效將五指分開(kāi)，避免指間相互摩擦并產(chǎn)生污漬。指環(huán)僅寬1 cm，手指大部分皮膚未遮蓋暴露在外，便于觀察肢端血運(yùn)情況。本研究結(jié)果顯示，分指握球套的臨床使用可以降低患兒手部皮膚損傷的發(fā)生率?；純涸谌テべ|(zhì)綜合征階段，存在睡眠與覺(jué)醒周期，節(jié)律紊亂不規(guī)則。指環(huán)及腕部固定帶的設(shè)計(jì)，覺(jué)醒期時(shí)有效防止球體移位的同時(shí)增加了使用時(shí)球體的穩(wěn)定性；從覺(jué)醒期過(guò)渡至睡眠期時(shí)，患兒雙上肢肌張力恢復(fù)正常，雙側(cè)手部痙攣握拳模式緩解，又能防止球體從手心滑落。

4 小結(jié)

本研究分指握球套設(shè)計(jì)合理，在臨床應(yīng)用過(guò)程中能確保良肢功能位擺放要求。早期佩戴分指握球套聯(lián)合康復(fù)治療有利于皮質(zhì)綜合征患兒手部功能恢復(fù)，降低患兒手部皮膚損傷發(fā)生率。由于本研究納入的樣本量較少、觀察時(shí)間短，后期將在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)觀察時(shí)間，對(duì)兒童日常生活活動(dòng)能力的影響程度有待進(jìn)一步隨訪研究。對(duì)分指握球套的合適佩戴時(shí)間、手指關(guān)節(jié)角度及不同年齡握力球大小的選擇，需要建立更規(guī)范的細(xì)化量化指標(biāo)。