魯劍萍，張潔，孫慧君，胡琛昀

中國(guó)偏頭痛防治指南指出，我國(guó)偏頭痛的患病率為5%～12%[1]。偏頭痛除疾病本身可造成損害外，還可以導(dǎo)致腦白質(zhì)病變、認(rèn)知功能下降、后循環(huán)無(wú)癥狀性腦梗死等[2]，甚至還可與多種疾病諸如焦慮、抑郁共患[3]。2002年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的偏頭痛診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[4]，將偏頭痛辨證分為5型，其中肝陽(yáng)上亢證[5]為偏頭痛中醫(yī)臨床最常見(jiàn)的證候之一。肝陽(yáng)上亢型偏頭痛多系肝經(jīng)風(fēng)火上擾[6]，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻滯所致。中醫(yī)護(hù)理是一種基于中醫(yī)辨證分型理論基礎(chǔ)的護(hù)理方法，在慢性疾病中起著重要作用[7]。目前針對(duì)偏頭痛的中醫(yī)護(hù)理方法多樣，主要為穴位按摩等，但當(dāng)前研究缺乏遠(yuǎn)期療效觀察。本研究將砭石療法用于對(duì)肝陽(yáng)上亢型偏頭痛患者，探索其對(duì)偏頭痛患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2019年2月選取上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科門(mén)診就診的經(jīng)診斷確定為肝陽(yáng)上亢型偏頭痛的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)制訂的《頭痛疾患的國(guó)際分類(lèi)(ICHD-3)試用[8]以及肝陽(yáng)上亢偏頭痛中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②伴有頭昏脹痛為主，以?xún)蓚?cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，面紅口苦，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；③年齡18～65歲；④神志清楚，能配合砭石療法；⑤無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾病及顱內(nèi)器質(zhì)性病變；能配合檢查及治療的患者；⑥簽署知情同意書(shū)者；⑦能夠完成每4周1次的偏頭痛日記。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期、哺乳期婦女；②操作部位有傷口、感染等操作禁忌證；③正在參加其他臨床試驗(yàn)者；④其他器質(zhì)性疾病引發(fā)的各類(lèi)偏頭痛，如顱腦外傷后綜合征、月經(jīng)性偏頭痛、腦血管畸形、高血壓等疾病引起的頭痛者；⑤體內(nèi)已植入或留有任何金屬物品者(砭石是一種具有遠(yuǎn)紅外線(xiàn)和超聲波的石頭，金屬物品容易影響其效果)；⑥目前正在使用偏頭痛預(yù)防性用藥；⑦凝血機(jī)制異常有出血傾者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①納入后未曾接受干預(yù)者；②納入后使用禁用藥物、接受其他中醫(yī)技術(shù)治療者。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 根據(jù)中國(guó)偏頭痛防治指南[1]，進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療(口服鹽酸氟桂利嗪膠囊，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，每晚服用1粒，1周內(nèi)，連續(xù)服用5 d，停2 d)，并囑患者在生活中嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不可擅自增減藥量、停服或漏服情況，提高治療依從性。此外實(shí)施常規(guī)護(hù)理，囑咐患者多食高蛋白、高維生素、低脂肪的飲食，避免辛辣、過(guò)冷等刺激性食物的食用，平時(shí)多飲水指導(dǎo)患者保證睡眠充足，同時(shí)也可以根據(jù)患者自身特點(diǎn)，安排一定的戶(hù)外活動(dòng)。治療期間患者戒煙酒，以避免造成血管痙攣，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度的腦力勞動(dòng)[11]。

1.2.1.2干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在患者偏頭痛發(fā)作時(shí)實(shí)施砭石療法。砭石操作手法根據(jù)針灸科醫(yī)生及腦病科醫(yī)生建議制訂具體操作方案：采用規(guī)格為120 mm×60 mm×10 mm梳形砭板(北京耿乃光物性檢測(cè)技術(shù)研究中心生產(chǎn))。患者取仰臥位，充分暴露頭頸部、小腿配合治療。腧穴定位參照腧穴名稱(chēng)與定位(GB/T 12346-2006)[12]，取穴：印堂、神庭、百會(huì)、四神聰、頭維、太陽(yáng)、風(fēng)池、行間、復(fù)溜。操作手法為刮法(砭板側(cè)棱垂直方向移動(dòng)，刮擦體表)、點(diǎn)揉法(用砭板的邊尖，在體表施以壓力并擺動(dòng)按揉)。操作流程：①點(diǎn)揉法，先從印堂向上至神庭3～5次，再至兩側(cè)頭維再向兩側(cè)太陽(yáng)穴。由內(nèi)向外，不可逆行，速度宜慢。每穴約2 min。②點(diǎn)揉百會(huì)穴2 min。③從百會(huì)刮拭到四神聰點(diǎn)揉風(fēng)池穴2 min。④刮拭太陽(yáng)-風(fēng)池連線(xiàn)2 min。⑤刮頭部五經(jīng)：梳形砭板的齒邊分別刮頭部中間的督脈，兩旁的膀胱經(jīng)、膽經(jīng)，左右相加，共五條經(jīng)脈，所以稱(chēng)之為“五經(jīng)”，采用梳頭式刮法，沿督脈、膀胱經(jīng)和膽經(jīng)由前向后順序進(jìn)行梳頭樣的操作，力量由輕漸重，約2～3 min。⑥點(diǎn)揉行間(手法采用瀉法)、復(fù)溜(手法采用補(bǔ)法)，力量由輕漸重，以患者感覺(jué)輕度酸痛即可，每穴約2 min。砭石療法組均為3次/周，每次20 min，12次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。注意事項(xiàng)：不用刮痧油；頭部皮膚微微發(fā)熱就可，不求出痧；頭部手法應(yīng)輕柔、和緩。手法由輕至重，輕重緩急，輕重相間。

1.2.2質(zhì)量控制 本研究中隨機(jī)分組由專(zhuān)職一人實(shí)施；砭石療法由經(jīng)過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院培訓(xùn)的具有主管護(hù)師職稱(chēng)的護(hù)士進(jìn)行操作，保證操作流程、用具和用物等完全一致并符合操作規(guī)范。

1.2.3評(píng)價(jià)方法

由于本研究入組患者均為門(mén)診患者，入組后采用中國(guó)偏頭痛防治指南[1]建議的頭痛日記記錄每日頭痛情況。由不參與操作的護(hù)士專(zhuān)職負(fù)責(zé)審閱頭痛日記及隨訪。

1.2.3.1鎮(zhèn)痛效果 根據(jù)頭痛日記的記錄，估計(jì)頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、程度、伴隨癥狀等主要癥狀的得分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[9]。①頭痛發(fā)作次數(shù)，每月發(fā)作至少5次為6分；每月發(fā)作3～4次為4分；每月發(fā)作2次以下為2分。②頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間，持續(xù)24 h以上為6分；持續(xù)12～24 h為4分；持續(xù)小于12 h為2分。③頭痛程度，發(fā)作時(shí)須臥床者為6分；發(fā)作時(shí)影響工作者為4分；發(fā)作時(shí)不影響工作者為2分。④伴隨癥狀(伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光)，伴有3項(xiàng)以上為3分；伴有2項(xiàng)為2分；伴有1項(xiàng)為1分。⑤無(wú)發(fā)作、無(wú)頭痛、無(wú)伴隨癥狀計(jì)都計(jì)為0分。以上各項(xiàng)相加計(jì)算頭痛積分：重度≥20分，中度14～19分，輕度9分～14分，正常<9分。采集治療前(基線(xiàn)期)和治療后(完成12次砭石療法)。入組后8周、12周、16周的頭痛積分。

1.2.3.2療效評(píng)估 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，頭痛積分減少≥95%。顯效為中醫(yī)臨床癥狀及體征改善顯著，70%≤證候，頭痛積分減少<95%。有效為中醫(yī)臨床癥狀及體征均好轉(zhuǎn)，30%≤頭痛積分減少<70%。無(wú)效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)改善，甚至加重頭痛積分減少不足30%。在治療結(jié)束(1個(gè)月，近期療效)及4個(gè)月時(shí)(遠(yuǎn)期療效)評(píng)價(jià)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行描述性分析、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間頭痛積分比較 表2。

表2 兩組不同時(shí)間頭痛積分比較 分，

2.2兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3、表4。

表3 中醫(yī)證候近期療效比較 例(%)

表4 中醫(yī)證候遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)比較 n(%)

3 討論

3.1砭石療法的發(fā)展與作用機(jī)制 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中有“砭石者，針、灸之母也”之說(shuō)，砭石是石器時(shí)代產(chǎn)生的一種治療工具[13]。砭石療法從古代流傳到了現(xiàn)代，得到了傳承與發(fā)展。砭石作為中醫(yī)的外治法之一，具有簡(jiǎn)、便、效、廉等效顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)融合了穴位按摩，熱熨、刮痧等適宜技術(shù)與一體。砭石療法在現(xiàn)代治病、養(yǎng)生、保健應(yīng)用十分廣泛。砭石含有多種有益于人體的多種微量元素和礦物質(zhì)，如鈣、鎂、鋅、鉻、鐫、硒等，不含有害物質(zhì)。此外，還有奇異的能量場(chǎng)，可產(chǎn)生遠(yuǎn)紅外輻射，摩擦人體時(shí)能產(chǎn)生有益于身體健康的超聲波脈沖。人體吸收超聲波的能量后，皮膚的血液循環(huán)加快，可在組織內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，所產(chǎn)生的熱量具有鎮(zhèn)痛，解除肌肉痙攣，改善組織微循環(huán)狀態(tài)等作用。謝衡輝等[14]通過(guò)大量的臨床實(shí)踐總結(jié)出了砭石療法的作用具有溫補(bǔ)助陽(yáng)，逐寒祛濕，消痹止痛宣導(dǎo)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)潛陽(yáng)安神，止悸定驚。

3.2砭石療法對(duì)肝陽(yáng)上亢型偏頭痛患者頭痛的療效分析 從本研究的結(jié)果來(lái)看，干預(yù)組近期及遠(yuǎn)期中醫(yī)證候療效干預(yù)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。說(shuō)明砭石療法對(duì)偏頭痛患者改善頭痛程度不僅具有即時(shí)療效，還具有遠(yuǎn)期療效。同時(shí)，干預(yù)組頭痛積分在12周時(shí)改善較對(duì)照組明顯(P<0.01)。肝陽(yáng)上亢型偏頭痛主要為各種原因?qū)е碌母螝庥魷?，腎陽(yáng)虛衰，導(dǎo)致肝氣上擾，清竅營(yíng)養(yǎng)不足，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，與肝、腎密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為“通則不痛，痛則不通”、“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”。因此，基于經(jīng)絡(luò)辨證的角度認(rèn)為偏頭痛當(dāng)從少陽(yáng)膽經(jīng)論治以疏通經(jīng)絡(luò)，活絡(luò)止痛。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，亦為手足少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴是治療偏頭痛的要穴，能祛風(fēng)解表，通絡(luò)止痛。從腧穴解剖學(xué)的角度來(lái)看，該穴的深層有枕大神經(jīng)，點(diǎn)刮該穴可以刺激枕大神經(jīng)從而改善枕大神經(jīng)神經(jīng)的功能及枕部的血液供應(yīng)，其療效并向四周散播影響周?chē)难芗吧窠?jīng)組織[15]。四神聰、神庭、百匯等穴下有皮膚、皮下組織和帽狀腱膜，皮膚由額神經(jīng)、耳廓神經(jīng)、耳小神經(jīng)和枕大神經(jīng)交織分布。該處血管有枕動(dòng)、靜脈，顳淺動(dòng)、靜脈的額支和頂支，眶上動(dòng)、靜脈的吻合網(wǎng)分布。太陽(yáng)穴為祛風(fēng)平泄、肝陽(yáng)止痛的主穴。因此，諸穴合用可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，使通則不痛，達(dá)到迅速止痛的目的，即近期療效[16]。此外，《靈樞終始》篇說(shuō)，“病在上者下取之，病在下者高取之?！币虼?，取腳部穴位行間、復(fù)溜。行間穴為足厥陰肝經(jīng)原穴、腧穴。肝主藏血其性喜條達(dá)而惡抑郁，肝經(jīng)經(jīng)脈又與督脈交于巔，點(diǎn)揉刮肝經(jīng)經(jīng)穴可使氣機(jī)條暢，使氣血運(yùn)行無(wú)阻。因此行間穴可泄肝火、清利頭目、迅速鎮(zhèn)痛。復(fù)溜為足少陰腎經(jīng)的原穴，因此該穴能通過(guò)調(diào)節(jié)全身偏盛之陽(yáng)，使頭目清利，使經(jīng)絡(luò)疏通。通過(guò)瀉肝經(jīng)的子穴行間，補(bǔ)腎經(jīng)的母穴復(fù)溜。二穴相伍，一氣一血，一升一降，相互為用。使全身陰陽(yáng)平衡，調(diào)和氣血，疏肝理氣、調(diào)節(jié)情緒，從而減少引起偏頭痛的誘因，達(dá)到減少偏頭痛發(fā)作的頻率以持久鎮(zhèn)痛的效果。與針灸療法相比，砭石療法不僅免去的不必要的感染風(fēng)險(xiǎn)，而且砭石的治療可以針對(duì)“線(xiàn)”而針灸卻只能針對(duì)“點(diǎn)”，能更好地發(fā)揮活血通絡(luò)的作用。

此外，本研究顯示，砭石對(duì)偏頭痛的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。這可能是因?yàn)槎矫}、膀胱經(jīng)與五臟六腑緊密聯(lián)系，且循行經(jīng)過(guò)頭部，砭石療法通過(guò)微波紅外線(xiàn)沿五經(jīng)在頭部進(jìn)行大面積實(shí)施刮法，并經(jīng)過(guò)行間、復(fù)溜兩穴，穴后吸熱并循肝經(jīng)向上傳輸，氣血物質(zhì)遵循其應(yīng)有的道路而行至全身，疏通肝經(jīng)。因此能在一段時(shí)間內(nèi)緩解患者偏頭痛，達(dá)到遠(yuǎn)期療效。

本研究的不足之處在于，脫落樣本可能會(huì)破壞組間均衡性，可能產(chǎn)生一定的報(bào)告偏倚；隨訪時(shí)間也不夠長(zhǎng)，未來(lái)擬擴(kuò)大樣本及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討砭石療法的療效變化規(guī)律。