孫衛(wèi)振

(開封東原康復(fù)醫(yī)院，河南 開封 475400)

譫妄是發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性可逆性精神狀態(tài)改變，臨床癥狀表現(xiàn)為注意力集中障礙、認(rèn)知功能降低、記憶力減退及意識(shí)障礙。譫妄發(fā)病具有波動(dòng)特征，通常高于發(fā)老年人群，已經(jīng)成為影響老年患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素[1]。研究顯示，脊柱、髖、膝關(guān)節(jié)置換等大型手術(shù)譫妄并發(fā)癥發(fā)病率較高，且與年齡正相關(guān)；提示老年骨科手術(shù)患者應(yīng)該警惕術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上多采用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，而術(shù)后譫妄可推遲患者出院時(shí)間，影響術(shù)后功能訓(xùn)練進(jìn)程，增加院內(nèi)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，篩選老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義，為股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后預(yù)防譫妄發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年6月～2020年7月開封東原康復(fù)醫(yī)院住院的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共153例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)髖部骨折臨床指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡>60歲；X線檢查診斷轉(zhuǎn)子間骨折；新鮮閉合性骨折(骨折時(shí)間≤24 h)；均行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；血液系統(tǒng)疾病；合并病理性因素骨折者；凝血異常；既往髖關(guān)節(jié)損傷；合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷；感染性疾??；精神病史。入選患者根據(jù)股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后是否發(fā)生譫妄將其分為兩組，對(duì)比分析基線資料(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

參照《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版》中譫妄診斷量表(CAM)診斷譫妄狀態(tài)。記錄患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基線資料，收集患者術(shù)前白細(xì)胞水平、血紅蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)；手術(shù)資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后深靜脈血栓等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共153例，均行內(nèi)固定手術(shù)治療，其中術(shù)后譫妄患者29例(19.0%)，術(shù)后未出現(xiàn)譫妄的患者124例(81.0%)，兩組患者年齡、NYHA心功能分級(jí)、ASA評(píng)分、白蛋白水平、白細(xì)胞水平、糖尿病史、卒中/TIA史及術(shù)中失血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 多因素Logistic回歸模型分析

將潛在變量納入Logistic回歸模型，采用向前逐步回歸分析(LR)分析，調(diào)整協(xié)變量(白細(xì)胞、術(shù)中失血量)后結(jié)果顯示，年齡(HR=1.354，95%CI(0.615～2.261)，P<0.05)、ASA評(píng)分(HR=4.354，95%CI(0.983～6.215)，P<0.05)、糖尿病史(HR=3.245，95%CI(1.032～5.012)，P<0.05)是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率高達(dá)53.5%，且術(shù)后譫妄患者更容易合并肺部感染、下肢血栓等并發(fā)癥[3，4]。本研究153例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率19.0%，顯著低于國內(nèi)外其他報(bào)道，考慮與手術(shù)類型有關(guān)，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷遠(yuǎn)低于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換等大型手術(shù)。

本研究顯示，年齡是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能與老年患者腦功能衰退有關(guān)，且老年患者平均臥床更長，消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)更加容易受損，繼而腦細(xì)胞缺血、缺氧導(dǎo)致譫妄[5]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分考慮高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期盡早下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，術(shù)后可采用多模式鎮(zhèn)痛措施，對(duì)于降低術(shù)后譫妄發(fā)病率具有積極意義。

麻醉醫(yī)生能夠根據(jù)ASA評(píng)分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)，ASA評(píng)分>2級(jí)是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ASA評(píng)分>2級(jí)的老年手術(shù)患者機(jī)體代償能力下降，手術(shù)前后高應(yīng)激狀態(tài)促使糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等大量釋放，導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)代謝紊亂；另外，ASA評(píng)分>2級(jí)是老年患者退化型疾病等基礎(chǔ)合并癥較多，部分患者存在不同程度睡眠障礙，而手術(shù)麻醉加重部分基礎(chǔ)疾病[2]。因此，老年患者術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估機(jī)體狀況，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密觀察生命體征，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

譫妄的發(fā)生假說機(jī)制之一是神經(jīng)代謝紊亂，而糖尿病作為常見代謝性疾病可能影響腦組織及神經(jīng)元糖代謝水平。其他研究也證實(shí)了既往糖尿病史的患者譫妄發(fā)生率高于血糖正常者，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄患者腦細(xì)胞葡萄糖代謝率降低[3-5]。同時(shí)，譫妄能夠反過來影響血糖調(diào)控，因此，對(duì)于行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的老年患者應(yīng)該重視血糖控制，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平。

綜上所述，高齡、美國麻醉師協(xié)會(huì)麻醉評(píng)分(ASA)>2及高血糖是股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。