王笑妍，謝莉娜，沈志綱，李玫*（.吉林省腫瘤醫(yī)院藥劑科，長春 300；.吉林大學第二醫(yī)院，長春 3004）

短腸綜合征（short bowel syndrome，SBS）是指由各種原因引起的廣泛小腸切除或曠置后，腸道有效吸收面積顯著減少，殘存的功能性腸管不能維持患者的營養(yǎng)需求，并出現以腹瀉，水電解質、酸堿平衡紊亂，以及各種營養(yǎng)物質吸收及代謝障礙為主的癥候群[1-2]。SBS治療主要為腸康復治療，對患者實施合理的營養(yǎng)支持是治療中的重要環(huán)節(jié)。本文就1例SBS患者圍手術期營養(yǎng)支持方案進行分析，以期為臨床醫(yī)師及藥師提供參考。

1 臨床資料

患者，女性，66歲，身高158 cm，體質量45 kg。既往因小腸壞死，于2019年9月17日行小腸部分切除術、小腸造瘺術?；颊邭埓嫘∧c長度為100 cm，保留結腸部分。術后行家庭腸內營養(yǎng)支持，飲食欠佳、進食量少，4個月內體質量減輕12 kg?；颊邽樾性殳浛谶€納于2020年3月21日就診。查體：上腹部可見20 cm長縱型切口瘢痕，左下腹部可見造瘺口，并可見腸液流出。入院診斷：空腸造口狀態(tài)、小腸部分切除術后狀態(tài)、慢性結腸炎、短腸綜合征。

2 治療經過

入院第1日，患者體質量45 kg，總蛋白62.3 g·L－1、前白蛋白256 mg·L－1。臨床藥師對患者進行營養(yǎng)風險篩查，NRS2002評分為5分，建議術前給予患者營養(yǎng)支持治療，待患者營養(yǎng)狀態(tài)改善后再擇期手術，醫(yī)師采納。經術前13 d腸內營養(yǎng)、間斷補液及腸外營養(yǎng)支持治療，患者體質量46 kg，總蛋白69.4 g·L－1、前白蛋白263 mg·L－1，NRS2002評分為5分。

入院第14日行造瘺口還納術，術前30 min給予患者頭孢米諾注射劑2 g預防感染。術后，臨床藥師利用Caprini評估表評估血栓風險，評分為5分，風險等級為高危。由于患者術前未采取藥物預防血栓，藥師建議術后給予患者低分子肝素鈣注射劑預防血栓。患者自訴切口疼痛，疼痛評分為3分，給予患者氟比洛芬酯注射劑50 mg bid。入院第15日，患者痰液黏稠，不易咳出，給予溴己新葡萄糖注射劑、吸入用布地奈德混懸液，藥師交代患者使用吸入用布地奈德混懸液后必須漱口?；颊甙准毎倲?0.2×109·L－1，中性粒細胞百分比87.9%。入院第18日，患者白細胞總數19.2×109·L－1，中性粒細胞百分比95.4%，繼續(xù)應用頭孢米諾注射劑2 g bid治療感染?；颊咝g后禁食并給予全腸外營養(yǎng)，存在應激性潰瘍的風險，入院第14～20日給予蘭索拉唑注射劑30 mg qd。

入院第19日，患者開始下床活動，將全營養(yǎng)混合液（TNA）更換為脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射劑，并囑患者進少量流食。入院第23日，CT檢查和查體顯示患者吻合口愈合良好，藥師建議鼻飼腸內營養(yǎng)混懸液（SP），停用腸外營養(yǎng)，醫(yī)師采納。入院第30日，給予雙歧桿菌四聯活菌片，促進腸道菌群恢復。同時給予腸內營養(yǎng)混懸液（TPF），增加胃腸道動力，促進腸功能恢復。入院第19日患者體質量46.5 kg，NRS2002評分為2分。經過12 d的腸內營養(yǎng)混懸液（SP）聯合腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）支持治療，患者出現輕微腹脹，每日排便5～6次，在此期間出現堵管，藥師建議護士加強管路沖洗。入院第42日藥師建議將腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）更換為腸內營養(yǎng)混懸液（TP-MCT），患者耐受性好，腹瀉次數降低，每日排便2～3次。入院第54日，患者體質量48 kg，NRS2002評分1分，停用腸內營養(yǎng)混懸液（TP-MCT），過渡至半流食。

入院第79日，患者病情穩(wěn)定，進食米粥和雞蛋羹，鼻飼腸內營養(yǎng)混懸液（SP），患者及家屬主動要求出院，藥師交代飲食及家庭腸內營養(yǎng)注意事項。出院帶藥：腸內營養(yǎng)混懸液（SP）?；颊咦≡浩陂g治療藥物使用情況見表1。

表1 患者住院期間治療藥物使用匯總Tab 1 Drug treatment for a patient during hospitalization

3 討論

3.1 營養(yǎng)風險篩查

SBS患者多伴有營養(yǎng)不良，可進展為腸衰竭，營養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長住院時間的獨立危險因素[3-5]。因此，定期為SBS患者進行營養(yǎng)評估極為重要。根據中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學會（CSPEN）、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦，臨床藥師選擇營養(yǎng)篩查工具NRS2002為患者進行營養(yǎng)風險篩查[6-7]。入院第1日，NRS2002評分為5分，患者存在嚴重營養(yǎng)風險。因此，藥師建議術前給予患者營養(yǎng)支持治療，并推遲手術[8]。入院第13日，患者體質量增加，前白蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標好轉，滿足手術要求。但由于體質指數（BMI）＜18.5，NRS2002評分仍為5分，術后應盡快開始給予營養(yǎng)支持。入院第30日，患者BMI＞18.5且一周內進食量增加，NRS2002評分為2分。入院第54日，患者病情恢復良好，NRS2002評分為1分。經過系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療，患者營養(yǎng)狀況明顯改善，但SBS患者仍無法耐受正常飲食，患者采取半流食＋腸內營養(yǎng)方案滿足機體能量需求。臨床藥師對患者進行飲食及營養(yǎng)教育，加強了患者對營養(yǎng)方面的認識。

3.2 腸內、腸外營養(yǎng)給予時機

SBS患者根據病程可分為急性期、代償期、恢復期，該患者正處于代償期[9]。實施腸內營養(yǎng)對促進SBS患者殘存腸管的代償性變化、縮短代償時間、減少腸外營養(yǎng)并發(fā)癥和降低腸外營養(yǎng)費用等方面具有重要作用。CSPEN、ESPEN推薦營養(yǎng)支持方式首選口服營養(yǎng)補充或腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)無法實施或無法提供充足的能量和蛋白質時，應補充或選擇腸外營養(yǎng)[10-11]。因此，術前給予患者腸內營養(yǎng)、間斷補液及腸外營養(yǎng)支持治療。術后由于患者年齡大、接回的結腸功能尚未恢復，暫時給予腸外營養(yǎng)支持。根據加速康復外科（ERAS）術后盡早恢復經口進食、飲水及早期輔助營養(yǎng)的理念[12]，入院第19日，患者開始下床活動，藥師囑患者進少量流食。入院第23日，CT檢查和查體顯示患者吻合口愈合良好，藥師建議醫(yī)師停用腸外營養(yǎng)、鼻飼給予腸內營養(yǎng)支持治療。

3.3 腸內營養(yǎng)支持方案分析

對于胃腸道功能障礙者，選擇腸內營養(yǎng)制劑時需先從短肽型逐漸過渡到整蛋白型。術前及術后早期嘗試腸內營養(yǎng)時，給予患者低脂短肽型腸內營養(yǎng)混懸液（SP）。術前每日收集患者腸液，過濾后回輸，避免水電解質紊亂，保證內環(huán)境穩(wěn)定。SBS患者的代償程度取決于腸內營養(yǎng)的成分，營養(yǎng)物質成分越復雜或消化吸收所需的工作量越大，對腸道代償的刺激就更有效[13]。盡管腸內營養(yǎng)混懸液（SP）比腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）更易于腸道吸收，腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）對殘留腸道的代償卻優(yōu)于腸內營養(yǎng)混懸液（SP）。入院第30日，患者嘗試聯合應用腸內營養(yǎng)混懸液（TPF），同時給予患者雙歧桿菌四聯活菌片，促進腸道菌群恢復。本院腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）能量密度為1.5 kcal·mL－1，患者應用腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）期間出現頻繁堵管，藥師建議護師每3 h沖洗管道1次，每次采用20 mL注射器抽取溫鹽水行勻速沖管。加強管路沖洗后，腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）堵管現象有所好轉，但患者仍存在胃腸道不耐受情況。入院第42日，藥師建議醫(yī)師將腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）更換為腸內營養(yǎng)混懸液（TP-MCT），患者腹瀉次數降低。SBS患者通過持續(xù)鼻飼腸內營養(yǎng)制劑，使得腸內營養(yǎng)制劑與腸道接觸時間延長、接觸面積增加，有利于營養(yǎng)的吸收及殘留腸道的代償[14]。

患者應用腸內營養(yǎng)期間，藥師每日觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不耐受狀況；每日記錄患者攝入腸內營養(yǎng)的劑量，及時給予腸外營養(yǎng)補充；每日檢查口腔、鼻、咽喉有無不適，防止喂養(yǎng)管長期放置引起的并發(fā)癥。

患者家庭腸內營養(yǎng)期間常出現胃腸道不耐受情況。藥師通過與患者溝通了解到問題所在，指導其通過水浴加熱方式，保持腸內營養(yǎng)液喂養(yǎng)溫度在37℃左右；指導患者不要隨意調整喂養(yǎng)速度；喂養(yǎng)速度開始宜慢，從25 mL·h－1開始，以后每12～24 h增加25 mL·h－1，最大速度為100 mL·h－1；建議患者喂養(yǎng)時采取坐位、半坐位或床頭抬高30°～45°，喂養(yǎng)結束后仍維持此體位30 min。

3.4 腸外營養(yǎng)支持方案分析

腸外營養(yǎng)是SBS患者最有效的營養(yǎng)支持方式，術前間斷給予腸外營養(yǎng)，滿足機體對能量的需求，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。術后，患者體質量46 kg，根據圍手術期能量需求25 kcal/（kg·d），TNA處方能量1278 kcal，滿足患者術后應激期需求。圍手術期患者氨基酸需要量為1.5～2.0 g/（kg·d），處方氨基酸67 g，基本滿足術后患者對蛋白質的需求。氯化鉀和氯化鈉的離子濃度小于150 mmol·L－1，不影響脂肪乳的穩(wěn)定性。TNA滲透壓小于900 mosm·L－1，可通過外周靜脈輸注[15]。醫(yī)院配制的TNA具有營養(yǎng)物質配比靈活的優(yōu)點，可以滿足患者個體化治療的需求。除醫(yī)院配制的TNA，市售標準配方的工業(yè)化預混式產品適用于病情平穩(wěn)、需要營養(yǎng)支持的患者?；颊唛_始進食流食后，降低腸外營養(yǎng)供給熱量，將TNA更換為脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射劑，基本滿足患者術后需求。

患者應用腸外營養(yǎng)期間，藥師每日監(jiān)護患者出入量情況，觀察患者輸注部位是否出現紅腫或疼痛，監(jiān)護患者腸外營養(yǎng)液的滴速，控制輸注時間；每3日監(jiān)測患者電解質代謝情況；每周復查肝腎功能、血脂、血常規(guī)等指標；開始腸外營養(yǎng)時，最初3 d內每日測血糖1次，血糖值穩(wěn)定后改為每周測定2～3次。

3.5 圍手術期藥物治療分析

患者行造瘺口還納手術，屬于Ⅱ、Ⅲ類切口手術。常見的致病菌包括革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌。2015年《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦選擇第一、二代頭孢菌素±甲硝唑或頭霉素預防感染[16]。因此，患者術前30 min使用頭孢米諾注射劑2 g預防感染。入院第15日，患者白細胞總數10.2×109·L－1，中性粒細胞百分比87.9%；入院第18日，患者白細胞總數19.2×109·L－1，中性粒細胞百分比95.4%，繼續(xù)應用頭孢米諾注射劑2 g bid治療感染。入院第20日，患者白細胞總數8.1×109·L－1、中性粒細胞百分比77.2%，切口愈合良好，引流通暢，停用抗菌藥物。

靜脈血栓栓塞癥是外科手術常見并發(fā)癥，藥師對患者進行血栓風險評估，該患者Caprini評分為5分，風險等級為高危[17]。由于患者術前未采取藥物預防血栓，藥師建議術后給予患者低分子肝素鈣注射劑預防血栓（術后當日至術后第3日給予0.2 mL，術后第4日起0.3 mL，皮下注射至少持續(xù)7 d）。入院第14～21日醫(yī)師給予患者低分子肝素鈣注射劑0.4 mL，未調整劑量。

術后當日，患者自述疼痛，疼痛評分為3分。給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯注射劑后患者疼痛明顯緩解。藥物選擇及用法用量合理。

氣道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術期全程。患者術后出現痰液黏稠，不易咳出。溴己新葡萄糖注射劑為黏液溶解劑，能減少因排痰不充分誘發(fā)的術后肺不張、氣道感染的可能。吸入用布地奈德混懸液有益于減輕患者術后創(chuàng)傷反應，減少術后肺部并發(fā)癥，且具有咽喉黏膜保護作用。藥師監(jiān)測患者排痰情況，并指導患者使用吸入用布地奈德混懸液后注意漱口，避免真菌感染。

4 結論

對于有營養(yǎng)風險的SBS患者，合理的腸內、腸外營養(yǎng)支持有利于增強患者營養(yǎng)狀況，減少術后并發(fā)癥，刺激殘留腸管代償，改善患者預后。在營養(yǎng)支持過程中，實時監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況、及時調整營養(yǎng)支持方案、對患者進行藥學監(jiān)護及用藥指導，有利于SBS患者盡快過渡到恢復期。