楊欣，張健，姜金霞，孫曉，趙怡婷，曹心怡

（1 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海，200072；2 上海健康醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校金山分校專業(yè)辦，上海，201599；3 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診科，上海，200072）

護(hù)理質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的選擇是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵，直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量控制［1］，影響患者安全與護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。近年來，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率處于上升階段［2］，平均每5 個(gè)成人中有2 例患有心血管疾病。心血管疾病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成40%以上，居首位［3］。急性ST 段抬高型心肌梗死發(fā)病急、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、患者生命體征多變，搶救工作難度大，病死率高［4-5］，護(hù)理質(zhì)量值得重視。構(gòu)建?？茖２〉淖o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系被認(rèn)為是保證護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵質(zhì)量的科學(xué)方法，急性ST 段抬高型心肌梗死（acute STelevation myocardial infarction，STEMI）高危單病種的質(zhì)量管理在很多國(guó)家已經(jīng)作為管理STEMI 的主要方法，然而目前的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚處于起步階段，指標(biāo)缺乏可測(cè)量性，因此設(shè)置科學(xué)合理、內(nèi)容全面、有針對(duì)性的指標(biāo)體系迫在眉睫。本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，通過循證和德爾菲法構(gòu)建急性ST 段抬高型心肌梗死的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

成立循證護(hù)理研究小組，共5 名小組成員，由某三甲醫(yī)院護(hù)理部主任、急診、CCU 護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干組成，總結(jié)證據(jù)使制訂的指標(biāo)具有科學(xué)性、規(guī)范性。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)指導(dǎo)課題的設(shè)計(jì)及研究的質(zhì)量控制；急診、CCU 護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)協(xié)助初始問卷的制訂以及咨詢專家的遴選； 護(hù)理骨干負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、制作專家咨詢問卷、回收問卷，將專家們提出的意見進(jìn)行匯總和分析。小組成員均具有10年及以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)歷。其中專家職稱：主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師2 名。學(xué)歷：博士1 名，碩士2 名，本科2 名。

1.2 文獻(xiàn)檢索

英文數(shù)據(jù)庫來源：Cochrane，Pubmed，EBSCO，Web of science，JBI（Joanna Briggs Institute），CINAHL（Cumulative Index of Nursing Allied Health Literature）。中文數(shù)據(jù)庫：維普、萬方、知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。手動(dòng)檢索美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫、美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇及美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)等網(wǎng)站，獲取官方發(fā)布資料。檢索Cochrane 圖書館是否有系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析，在整個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，對(duì)題目、關(guān)鍵詞、主題詞、摘要等進(jìn)行分析，確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。將主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行查閱，在查閱過程中不斷豐富同義檢索詞。英文檢索策略：（（STEMI OR acute ST-elevation myocardial infarction）AND （quality of health care OR quality of care OR quality OR qualities）AND（quality indicators OR Indicators））。中文檢索策略：（（急性ST 段抬高型心肌梗塞OR 急性ST 段抬高型心肌梗死）AND（護(hù)理質(zhì)量OR 衛(wèi)生保健質(zhì)量OR衛(wèi)生保健質(zhì)量OR 質(zhì)量控制）AND （指標(biāo)OR 敏感指標(biāo)OR 指標(biāo)體系OR 質(zhì)量指標(biāo)OR 評(píng)價(jià)指標(biāo)））。以主題詞或摘要檢索，結(jié)合各數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整檢索策略。檢索時(shí)間范圍為2010年9月至2020年9月。

文獻(xiàn)檢索納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究?jī)?nèi)容涉及STEMI 急救或急診室心肌梗死患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量管理及評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)效果。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)的證據(jù)； ②無法獲取全文；③實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究、會(huì)議、摘要、新聞報(bào)道；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 專家函詢確立指標(biāo)

1.3.1 編制專家函詢問卷 基于循證的護(hù)理方法對(duì)文獻(xiàn)中的指標(biāo)進(jìn)行提取、篩選，結(jié)合患者的護(hù)理需求，編制專家函詢問卷，專家問卷函詢表包括3個(gè)部分：?jiǎn)柧淼慕榻B及填表說明；急性ST 段抬高型心肌梗死急救護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)各條目判定表；專家的基本信息、熟悉程度和判斷依據(jù)。第二輪的問卷根據(jù)第一輪問卷修回的信息進(jìn)行討論與分析，從而確定下一輪專家函詢問卷，并最終對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

1.3.2 選擇函詢專家 研究小組經(jīng)過討論制訂出如下的專家遴選標(biāo)準(zhǔn)： ①醫(yī)院級(jí)別： 三級(jí)甲等醫(yī)院。②崗位要求：急診護(hù)理管理者、胸痛中心及?？谱o(hù)士（副高以上職稱）、急診室醫(yī)生（主治醫(yī)生及以上職稱）。③相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)：在急診或胸痛中心工作10年以上。④對(duì)本項(xiàng)目研究有較高的興趣，能保證在課題研究期間持續(xù)參加兩輪咨詢者。本課題所選18 名專家年齡35～50 歲，平均（40.75±3.99）歲；工齡10～23年，平均（14.25±4.24）年。學(xué)歷：碩士15 名（83.33%），博士2 名（11.11%）。職稱：副高13 名（72.22%），正高2 名（11.11%），碩士導(dǎo)師3 名（16.67%），博士導(dǎo)師1 名（5.56%）。職務(wù)：科護(hù)士長(zhǎng)3 名（16.67%），病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)8 名（44.44%）。

1.3.3 指標(biāo)篩選 問卷回收后，將數(shù)據(jù)錄入spss20.0、excel 進(jìn)行處理，參考文獻(xiàn)，結(jié)合研究目的，以重要性賦值均數(shù)＜3.5 或者變異系數(shù)＞0.25 為剔除標(biāo)準(zhǔn)［6］，充分考慮專家的意見，通過討論對(duì)指標(biāo)進(jìn)行處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均由雙人錄入、核對(duì)并分析。①專家積極性由發(fā)放函詢問卷的有效回收率來表示，一般不低于50%。②專家的熟悉程度用Cs 表示，依據(jù)對(duì)問題判斷依據(jù)的賦值標(biāo)準(zhǔn)賦值。③專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr≥0.7 為可接受范圍，權(quán)威系數(shù)越高說明權(quán)威性越好、代表性強(qiáng)。④專家的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（Coefficient of variation，CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（kendau’s W，W）來表示，CV 越小，意見越趨于一致；W 取值范圍為0～1，越大表示協(xié)調(diào)程度越好。⑤專家咨詢的集中程度采用采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)來表示，根據(jù)Likert 5 級(jí)賦分法對(duì)每個(gè)條目的重要性通過均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行評(píng)分，非常重要=5 分、比較重要=4 分、重要=3 分、不太重要=2 分、不重要=1 分。

2 結(jié)果

2.1 循證文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果

查閱大量文獻(xiàn)后，用霍普金斯循證理論［7］對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定，總結(jié)以下護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。納入研究的24 篇文章［2，8-30］由2 名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究員獨(dú)立完成證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)重要證據(jù)意見不一致時(shí)由第三方仲裁決定。24 篇文獻(xiàn)中ⅡA4 篇，ⅡB 有3 篇，ⅢA 有9 篇，ⅢB 有1篇，ⅣA 有2 篇，ⅤA 有2 篇，ⅤB 有3 篇。研究小組針對(duì)文獻(xiàn)中的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行歸納和整理。課題組采用類屬分析法［31］進(jìn)行指標(biāo)的提煉與分析，提出刪除、合并、修改或增加意見，初步擬定包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3 個(gè)方面的STEMI急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度

本研究第1 輪專家函詢發(fā)放問卷18 份，回收問卷16 份，問卷的有效回收率為88.89%，權(quán)威系數(shù)為0.822；第2 輪專家函詢發(fā)放問卷18 份，回收問卷17 份，有效回收率94.44%，權(quán)威系數(shù)為0.844，表明專家對(duì)本研究積極性高、權(quán)威性高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1 輪專家函詢Kendall’s W 為0.253 （χ2=210.5，P＜0.05），第2 輪專家函詢Kendall’s W 為0.232（χ2=218.7，P＜0.05）說明專家意見一致。兩輪專家咨詢的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.920、0.980。專家咨詢結(jié)果可信度高。

2.4 STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容

第1 輪各指標(biāo)變異系數(shù)＜0.25，均數(shù)＞3.50，共有7 名專家在第一輪咨詢中提出意見。根據(jù)專家意見對(duì)具體指標(biāo)進(jìn)行修訂：①修改4 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，即將“職稱與能級(jí)比”改為“不同能級(jí)護(hù)士構(gòu)成”、將 “10min 內(nèi)心電圖規(guī)范執(zhí)行率” 改為 “心電圖10min 內(nèi)到檢率”、將“阿司匹林給藥率”改為“抗凝藥給藥時(shí)間、療效監(jiān)測(cè)及時(shí)率”、將“D2B≤90min的所占比”改為“啟動(dòng)PCI 術(shù)時(shí)間”。②刪除1 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：情緒評(píng)估率。③增加了5 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：心肌損傷標(biāo)志物20min 內(nèi)出報(bào)告率、危急值即刻匯報(bào)率、除顫操作規(guī)范執(zhí)行率、STEMI 并發(fā)癥發(fā)生率、患者再入院率。第2 輪專家建議修改1 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：將“患者再入院率”改為“患者30d 非計(jì)劃再入院率”。經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終形成STEMI 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包含3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，13 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，45 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)集合，結(jié)果見表1。

2.5 專家咨詢的集中程度

第一輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.63～4.75，標(biāo)準(zhǔn)差為0.43～0.48，變異系數(shù)為0.09～0.11；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.69～4.88，標(biāo)準(zhǔn)差為0.33～0.92，變異系數(shù)為0.07～0.25；三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.88～4.94，標(biāo)準(zhǔn)差為0.24～0.83，變異系數(shù)為0.05～0.20。第二輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)重要性均數(shù)為4.41～4.65，標(biāo)準(zhǔn)差為0.48～0.77，變異系數(shù)為0.10～0.18；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.12～4.82，標(biāo)準(zhǔn)差為0.38～0.81，變異系數(shù)為0.08～0.19； 三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.00～4.82，標(biāo)準(zhǔn)差為0.61～0.82，變異系數(shù)為0.08～0.19，表明專家函詢的集中程度較佳，見表1。

表1 STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及其重要性賦值、變異系數(shù)情況

續(xù)上表

3 討論

3.1 STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性分析

本研究通過量性與質(zhì)性相結(jié)合的手段，研究過程結(jié)構(gòu)完整，保證研究的科學(xué)性，為研究結(jié)果提供有利的依據(jù)。先通過循證系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，了解STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀，提取護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，再聽取臨床專家的意見，總結(jié)影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量模型為理論框架建立各級(jí)指標(biāo)的邏輯關(guān)系，并結(jié)合衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建反映STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.2 STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的可靠性分析

本項(xiàng)目的核心研究成員均來自于三級(jí)甲等醫(yī)院急診和胸痛中心的管理者或教育者，多數(shù)專家在臨床工作10年以上，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉STEMI 的護(hù)理工作重點(diǎn)，對(duì)各級(jí)指標(biāo)的評(píng)分能夠反應(yīng)護(hù)理工作內(nèi)涵。本研究采用Delphi 專家函詢法對(duì)初步構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選和修改，在遴選專家時(shí)，采用代表性和權(quán)威性相結(jié)合的原則，選取專家均來自臨床三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理管理及臨床護(hù)理者。其中高級(jí)職稱專家占83.33%，理論和臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)都非常豐富，保證咨詢的可靠性。問卷的有效回收率分別為88.89%、94.44%，表示專家積極性較高。在兩輪的咨詢過程中，與部分專家電話、微信或者郵件進(jìn)行溝通，對(duì)專家提出的建議積極進(jìn)行小組討論。專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.822、0.844，均超過0.70，表明本項(xiàng)目專家咨詢的權(quán)威程度高。協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)過2輪專家函詢的結(jié)果為：0.253、0.232，其χ2檢驗(yàn)的P值均＜0.05；其評(píng)價(jià)指標(biāo)的變異系數(shù)都＜0.25，說明本項(xiàng)目專家意見的協(xié)調(diào)程度好。因此，本項(xiàng)目研究的結(jié)果具有很好的可靠性和可信性。

3.3 STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)權(quán)重設(shè)置的合理性

本課題研究采用Delphi 法、層次分析相結(jié)合的方法，共同確立3 大維度和二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，使本項(xiàng)課題的指標(biāo)體系的建立具有理論知識(shí)的科學(xué)性，以及實(shí)踐操作的可行性。Delphi 法是研究人員對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的定性分析，僅以德爾菲法得出的重要性評(píng)分的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來設(shè)置指標(biāo)，難免摻雜人為主觀因素。因此，本課題研究采用Delphi 法對(duì)各類指標(biāo)賦權(quán)的基礎(chǔ)上，加上層次分析方法，使主觀判斷的意見給予量化，將指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置更加合理化。層次分析方法在指標(biāo)權(quán)重的研究過程中，遵守層次分析方法的嚴(yán)謹(jǐn)步驟，對(duì)于每一步判斷矩陣都開展了一致性的檢驗(yàn)，避免出現(xiàn)邏輯性的差錯(cuò)。

3.4 STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的注意事項(xiàng)

在臨床中應(yīng)注意把握指標(biāo)的評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)。結(jié)構(gòu)質(zhì)量一般是每個(gè)季度或人員出現(xiàn)變動(dòng)時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，過程質(zhì)量是出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)評(píng)估或者每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，急救儀器設(shè)備完備率、急救藥品完備率等指標(biāo)，可通過每月質(zhì)控檢查中了解執(zhí)行情況。而結(jié)果質(zhì)量在患者轉(zhuǎn)出急診時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)質(zhì)量的過程中，不應(yīng)該為指標(biāo)而增加臨床護(hù)理人員的工作內(nèi)容。如體位、飲食、排便、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理不良事件發(fā)生率、生命體征監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確率、危急值即刻匯報(bào)率等指標(biāo)，可以從護(hù)理記錄中了解執(zhí)行情況，不需要額外登記。信息化時(shí)代應(yīng)建立以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的高危單病種質(zhì)量反饋模型［32］，分析護(hù)理過程中存在的問題，優(yōu)化管理流程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

4 結(jié)論

本研究根據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量模型和德爾菲專家函詢的理論，結(jié)合我國(guó)高危單病種管理現(xiàn)狀，通過循證、專家函詢和統(tǒng)計(jì)分析的方法探討了護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的架構(gòu)，構(gòu)建STEMI 急救護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，致力于為管理者提供質(zhì)量管理的抓手，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，下一步就指標(biāo)的可操作性和實(shí)用性進(jìn)行探討，以期完善指標(biāo)體系，使其具有更好的臨床實(shí)用價(jià)值，能夠在質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮積極作用。