韋靖怡黃維，韋藝嫻，張雪梅，曹立

（1 四川大學(xué)華西護理學(xué)院；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；3 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都，610041）

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，老年人長期照護問題日益嚴(yán)峻。近年來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、長期照護保險協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)等長期照護機構(gòu)快速發(fā)展。為管理和監(jiān)督長期照護機構(gòu)，國家多部委聯(lián)合出臺了老年人長期照護機構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與管理的指導(dǎo)性文件（試行版）［1-2］，但對長期照護服務(wù)的質(zhì)量評價，國家層面尚缺乏規(guī)范。在此背景下，我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者基于不同理論框架嘗試構(gòu)建適合我國國情的長期照護服務(wù)質(zhì)量評價體系［3-6］。其中國內(nèi)學(xué)者已運用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（structure-proccess-outcome，SPO）理論模型［7］進行 了老年人長期照護質(zhì)量評價體系的研究探索，但均沒有形成廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。因此，本研究通過系統(tǒng)綜述的方法，對國內(nèi)基于SPO 模型的長期照護服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究方法及形成的指標(biāo)進行梳理和匯總，總結(jié)其基本特征及存在問題，為構(gòu)建更合理的長期照護服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)定性系統(tǒng)評價研究問題構(gòu)建的SPIDER模型制定原始文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：老年人（＞60 歲），存在一定程度的失能（包括行走能力下降、日常生活能力下降等），以及（或者）其他需要專業(yè)護理的慢性疾?。虎谘芯績?nèi)容：自主構(gòu)建或修訂長期照護服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系； ③研究設(shè)計： 觀察性研究；④評價內(nèi)容：指標(biāo)體系需完全包括SPO 理論框架要求的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個維度指標(biāo)［9］；⑤研究類型：定性研究、定量研究、混合型研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未列出具體指標(biāo)內(nèi)容、構(gòu)建指標(biāo)體系的步驟不詳細的文獻；②使用EKMAN［10］質(zhì)量評價工具評價為低質(zhì)量的文獻； ③重復(fù)發(fā)表文獻： 對于以學(xué)位論文和期刊等不同形式發(fā)表的同一研究，優(yōu)選期刊發(fā)表文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索中文數(shù)據(jù)庫6 個：中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中文社會科學(xué)引文索引、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫。檢索詞：（老年人OR 老年OR 老人）AND（長期照護OR 照護OR 護理OR 長期護理OR 養(yǎng)老OR 養(yǎng)老服務(wù)OR 居家OR 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）AND （質(zhì)量評價OR 綜合評價OR 品質(zhì)評價OR 服務(wù)質(zhì)量OR 評價指標(biāo)OR 指標(biāo)體系OR 評價體系）。檢索時限為建庫至2020年2月。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者（1 名老年護理專業(yè)研究生和1名公共衛(wèi)生專業(yè)本科生） 按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選并交叉核對，如遇分歧，討論解決或由第3 名研究者（1 名老年醫(yī)學(xué)專家）裁決。按預(yù)先設(shè)計的表格提取資料，由1 名研究者提取和錄入資料，另1 名研究者進行核對。資料提取包括以下3個方面：①基本資料，第一作者、發(fā)表年份、文獻類型、文獻質(zhì)量；②指標(biāo)體系基本信息，指標(biāo)體系的長期照護服務(wù)特征、指標(biāo)構(gòu)建方法、指標(biāo)賦權(quán)方法；③指標(biāo)內(nèi)容：指標(biāo)維度及具體內(nèi)容。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用EKMAN［10］質(zhì)量評價工具對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，該工具評價維度包括7 個方面，13 個評價條目：研究/分析的問題（1 個條目）、研究理論基礎(chǔ)（1 個條目）、方法學(xué)（4 個條目）、數(shù)據(jù)（3 個條目）、研究目標(biāo)成果（1 個條目）、發(fā)現(xiàn)與結(jié)果（2 個條目）、討論與結(jié)論（1 個條目）。若文章使用了統(tǒng)計回歸分析方法則方法學(xué)的第3 個條目記3 分（同時方法學(xué)的第4 個條目不評價，記0分），否則該條目記0 分，其余條目均為0～2 分，0分代表文章完全不符合此標(biāo)準(zhǔn)，1 分代表文章部分符合此標(biāo)準(zhǔn)，2 分代表文章完全符合此標(biāo)準(zhǔn)，總分25 分?？偡?2～25 分表示高等質(zhì)量，17～21 分表示中等質(zhì)量，0～16 分表示低等質(zhì)量。由2 名研究者獨立對納入研究進行質(zhì)量評價，當(dāng)雙方意見不一致時，討論解決或請第3 名研究者仲裁。

1.5 資料整合與分析方法

資料整合過程采用焦點小組訪談法，由本研究組成員（老年護理/護理管理專家1 名，老年醫(yī)學(xué)專家1 名，老年護理專業(yè)研究生1 名，公共衛(wèi)生背景專業(yè)人員2 名） 將9 篇原始研究中的所有二級指標(biāo)按照SPO 理論的3 個維度進行重新分類，再進行同類主題合并，隨后將對應(yīng)的三級指標(biāo)采用同樣的方法進行合并，整理形成新的二、三級指標(biāo)。根據(jù)納入研究和提取數(shù)據(jù)的特征，采用定性描述分析方法進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻12 189 篇，導(dǎo)入文獻管理軟件EndNoteX9 剔重4 462 篇文獻后獲得7 727篇，嚴(yán)格對照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)并閱讀標(biāo)題、摘要、全文后，最終納入9 篇文獻，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 納入研究指標(biāo)匯總

通過焦點小組訪談法和同類主題匯總法共整合出二級指標(biāo)27 個，三級指標(biāo)165 個，本研究根據(jù)指標(biāo)被9 篇研究采納的頻次列出二、三級指標(biāo)中前20%的二級指標(biāo)19 個，三級指標(biāo)45 個，見表2。

表2 納入研究采納頻次前20%二、三級指標(biāo)匯總

（續(xù)上表）

3 討論

3.1 質(zhì)量評價指標(biāo)全面反映長期照護服務(wù)重點內(nèi)容

本研究匯總出的前20%質(zhì)量評價指標(biāo)一定程度上反映了我國學(xué)者在老年人長期照護質(zhì)量評價指標(biāo)設(shè)置上達成的共識，較全面地反映了我國老年人長期照護服務(wù)中關(guān)注的重點內(nèi)容。二級指標(biāo)設(shè)置中，除安寧療護未涉及外，其余服務(wù)內(nèi)容與政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提出的生活照料、醫(yī)療、護理、康復(fù)等基本服務(wù)要求達成了較好的契合［1］。三級指

標(biāo)設(shè)置中，結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)在考察居住、應(yīng)急、基本醫(yī)療設(shè)施等“硬實力”的基礎(chǔ)上，還涵蓋了“軟實力”方面的考察，即人力資源配備和人員素質(zhì)方面的考察，尤其強調(diào)護理人員的資質(zhì)，這與政府加快發(fā)展養(yǎng)老護理員教育培訓(xùn)的步伐緊密契合，長期照護服務(wù)專業(yè)化已成為必然趨勢［19］。過程維度指標(biāo)的選取，不僅包含養(yǎng)老服務(wù)中日常生活照料、心理慰藉等基礎(chǔ)內(nèi)容，還對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進行了質(zhì)量考察，包括醫(yī)療護理、照護不良事件預(yù)防、健康不良結(jié)局預(yù)防、康復(fù)、助醫(yī)及醫(yī)療資源利用等內(nèi)容。這與我國老年人口數(shù)量多、增長快，養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源亟待融合的國情相適應(yīng)，同時反映出學(xué)者們對我國正積極推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年人長期照護模式的認(rèn)同和探討［20-21］。結(jié)果維度指標(biāo)不僅重視服務(wù)對象主觀服務(wù)評價，還設(shè)置了客觀性更強、可操作性更高的安全風(fēng)險和健康不良結(jié)局發(fā)生率指標(biāo)，體現(xiàn)了服務(wù)結(jié)果質(zhì)量評價中主客觀相結(jié)合的特征。這些客觀指標(biāo)中相當(dāng)一部分與國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理所頒布的13 項護理敏感質(zhì)量指標(biāo)一致，也從側(cè)面反映了長期照護中護理質(zhì)量的重要地位［22］。

3.2 質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建方法和內(nèi)容不足之處分析

3.2.1 質(zhì)量評價體系指標(biāo)選取方法多為德爾菲法，咨詢專家多集中于單一領(lǐng)域 德爾菲法是一種結(jié)構(gòu)化的決策支持方法，目的是在訊息收集過程中，通過多位專家獨立的反復(fù)主觀判斷，獲得相對客觀的訊息、意見和見解［23-24］，納入研究專家的專業(yè)領(lǐng)域和專業(yè)經(jīng)驗是研究結(jié)果科學(xué)可靠的關(guān)鍵［25-27］。本文納入研究中有8 篇［7，11-14，16-18］采用了德爾菲法進行指標(biāo)的評價和篩選，但多數(shù)研究在專家資質(zhì)的選擇方面依賴于單一領(lǐng)域的專家，如護理專家或提供長期照護服務(wù)的機構(gòu)管理者。長期照護除了涉及老年醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科，還涉及政策學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)等多個學(xué)科領(lǐng)域，由單一領(lǐng)域?qū)＜覙?gòu)建的指標(biāo)體系，容易出現(xiàn)指標(biāo)選擇的偏倚，多學(xué)科多領(lǐng)域?qū)＜业募{入可以降低這種偏倚的發(fā)生。

3.2.2 質(zhì)量評價體系指標(biāo)賦權(quán)方法總體單一，客觀性較為缺乏 指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置用于明確各項指標(biāo)的重要程度和作用大小，對指導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進起到至關(guān)重要的作用［17］。本文納入的研究中有4 篇［7，12，14，16］采用德爾菲法進行指標(biāo)賦權(quán)，這種方法雖然具有權(quán)威性高、說服力強的優(yōu)勢，但其主觀性強的弊端也不容忽視，由于專家的評價是從傳統(tǒng)理論、觀點的角度出發(fā)，評價結(jié)果受主觀限制，專家的決策依據(jù)也無從考證［28］，在一定程度上會影響權(quán)重值的可靠性。3 篇［11，13，18］采用層次分析法進行指標(biāo)賦權(quán)，此方法相對德爾菲法更為客觀，但方法選擇上仍較單一，沒有突破單純運用主觀或客觀賦權(quán)法的局限。采用主客觀性并存統(tǒng)一的主客觀賦權(quán)法或?qū)⒅饔^賦權(quán)法與客觀賦權(quán)法結(jié)合運用，如線性加權(quán)單目標(biāo)最優(yōu)化法、熵系數(shù)綜合集成法、折衷系數(shù)綜合權(quán)重法、Frank-Wolfe 法等，能夠?qū)⒃u價內(nèi)容的優(yōu)先級和重要性更加準(zhǔn)確地排序劃分，使評價結(jié)果更加真實可靠［29］。

3.2.3 質(zhì)量評價體系指標(biāo)未能充分體現(xiàn)長期照護服務(wù)維護的老年人功能狀態(tài) 長期照護的基本目的是盡可能使老年人維持最高程度的獨立生活能力和健康狀態(tài)［30］。老年人的獨立生活能力取決于行走、認(rèn)知、情緒和社交功能等多維度的功能狀態(tài)。質(zhì)量評價體系應(yīng)該在SPO 的3 個維度上體現(xiàn)促進上述功能維持的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量。本研究納入的原始研究頻次前20%的三級指標(biāo)中，僅有“心理問題”一項與老年人情緒功能相近?；诿绹钚?shù)據(jù)集（the minimum date set，MDS）構(gòu)建的機構(gòu)和居家照護質(zhì)量評價指標(biāo)在體現(xiàn)老年人功能狀態(tài)的照護目標(biāo)方面值得借鑒。例如，美國2004年發(fā)布的基于MDS 的22 項居家照護質(zhì)量評價指標(biāo)中，16項（72%）結(jié)果指標(biāo)包含了日常生活能力受損、室內(nèi)活動受限、跌倒、認(rèn)知功能下降、溝通困難、社會隔離及負性情緒等老年人功能狀態(tài)，全面覆蓋了老年人的軀體、認(rèn)知、情緒和社交功能四大方面［31-33］。相比之下，我國長期照護中對老年人功能狀態(tài)的關(guān)注明顯不足。

3.2.4 質(zhì)量評價指標(biāo)設(shè)置的服務(wù)對象特異性不足 本文從服務(wù)提供方和服務(wù)對象兩個角度對納入9 篇研究的質(zhì)量評價體系的適用范圍進行分析，其中有5 篇研究［7，13，15-17］和3 篇研究［11-12，18］分 別 針對機構(gòu)照護場景和居家社區(qū)照護場景進行指標(biāo)體系構(gòu)建。有2 篇研究［11，14］將服務(wù)對象界定為失能；2 篇研究［13，17］將服務(wù)對象界定為失能及半失能；1 篇研究［13］提到了認(rèn)知障礙和需要安寧療護老年人的照護。不同功能狀態(tài)服務(wù)對象所需要的長期照護服務(wù)內(nèi)容差異甚大［34］，與此對應(yīng)的是質(zhì)量評價指標(biāo)的差異（即質(zhì)量評價指標(biāo)的服務(wù)人群特異性）。我國質(zhì)量評價指標(biāo)體系已經(jīng)呈現(xiàn)出服務(wù)場景相關(guān)的差異，但在老年人功能狀態(tài)上的差異性還未體現(xiàn)，尚未能照顧到不同服務(wù)人群的特異性需求。從美國［35］、日本［36］等國家的經(jīng)驗來看，長期照護服務(wù)的提供除了按照服務(wù)對象所處的場所分類以外，更重要的是按照服務(wù)對象的功能，即獨立生活能力的高低來分別設(shè)置長期照護的服務(wù)提供方和服務(wù)內(nèi)容。這就使服務(wù)提供方的定位明確，服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)對象的需求明確，便于進行質(zhì)量評價和質(zhì)量監(jiān)管。

3.3 本研究的局限性

僅對納入研究的指標(biāo)體系構(gòu)建方法、內(nèi)容進行了描述分析，缺乏對指標(biāo)體系的應(yīng)用范圍、評價效果的分析，有待進一步研究補充。

4 結(jié)論

國內(nèi)基于SPO 模型的老年人長期照護服務(wù)質(zhì)量評價體系指標(biāo)設(shè)置具有結(jié)構(gòu)維度注重軟硬件綜合考察，過程維度體現(xiàn)老年人長期照護 “醫(yī)”與“養(yǎng)”結(jié)合，結(jié)果維度強調(diào)主客觀綜合評價的特征。但指標(biāo)體系構(gòu)建存在指標(biāo)選取和賦權(quán)方法相對單一，指標(biāo)對老年人功能狀態(tài)關(guān)注不足以及指標(biāo)的人群特異性較差等問題，需進一步研究完善。