宋磊軍，朱雅萍，耿素娟

鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000

風(fēng)濕性心臟病主要是由A組溶血性鏈球菌感染引起的一類自身免疫病，主要的心瓣膜損傷依次為二尖瓣、主動脈瓣肺動脈瓣和三尖瓣。治療主要以藥物治療和手術(shù)治療為主，手術(shù)過程極為復(fù)雜，極易對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，血流動力學(xué)發(fā)生波動會進一步加重心肌壞死，因而手術(shù)過程中維持血流動力學(xué)平穩(wěn)具有重要意義[1]。據(jù)相關(guān)研究表明，麻醉藥物及給藥途徑對維持血流動力學(xué)具有極為重要的意義[2]。近年來，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在臨床應(yīng)用廣泛，但較少應(yīng)用于心臟手術(shù)。本研究對舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對心臟手術(shù)患者的應(yīng)用效果進行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～7月鄭州市第七人民醫(yī)院診治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的105例風(fēng)濕性心臟病患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為觀察組53例和對照組52例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情同意且自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實驗室各項診查及動態(tài)心電圖確診并自愿接受心臟瓣膜置換術(shù)者；②年齡18～65歲；③心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重主動脈瓣膜狹窄者(主動脈瓣口面積＜0.5 cm2)；②近3個月內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗死、心力衰竭等其他嚴(yán)重心臟疾患；③對本研究相關(guān)藥物過敏者；④凝血功能障礙者。

1.3 麻醉方法 兩組患者均進行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)前肌注0.5 mg阿托品(國藥準(zhǔn)字：H32020319；生產(chǎn)廠家：江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司)，入室后給氧并監(jiān)測患者相關(guān)生命體征。對照組使用芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉，給予5μg/kg芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030198，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，然后進行氣管插管，機械通氣，將呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再以1.5～2.02μg/mL的丙泊酚(國藥準(zhǔn)字：H20123138；生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)靶控輸注來進行麻醉維持，并間斷靜注0.5 mg/kg維庫溴銨(國藥準(zhǔn)字：H20067267，生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司)保證肌肉舒張。觀察組使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉，靶控輸注3μg/mL舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字：H20054171，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，然后進行氣管插管，機械通氣，將呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。靜脈注射0.8 mg/kg維庫溴銨，術(shù)中麻醉維持靶控輸注3.5μg/mL丙泊酚和2μg/mL舒芬太尼直至結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) ①心肌損傷標(biāo)志物：在麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h抽取兩組患者中心靜脈血5 mL于促凝管，4℃環(huán)境下靜置30 min，離心處理后取血清保存在-70℃的環(huán)境中。使用ELΙSA法檢測肌酸激酶(CK-MB)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)及肌鈣蛋白-Ⅰ(cTnⅠ)的濃度。②血流動力學(xué)指標(biāo)：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管后(T2)、切皮后(T3)、劈胸骨后(T4)記錄兩組患者的心率(HR)和平均脈動圧(MAP)。③術(shù)后恢復(fù)情況：觀察兩組患者術(shù)后的定向力恢復(fù)時間、自主呼吸時間、拔管時間和睜眼時間。④術(shù)后硝酸甘油和多巴酚丁胺用量：記錄兩組患者術(shù)后硝酸甘油和多巴酚丁胺用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后的心肌損傷標(biāo)志物比較 與麻醉前比較，兩組患者術(shù)畢、術(shù)后6 h、24 h、48 h的CK-MB、H-FABP及cTnⅠ水平明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)畢、術(shù)后6 h、24 h的CK-MB水平明顯低于對照組，術(shù)畢、術(shù)后6 h、24 h、48 h的H-FABP水平明顯低于對照組，術(shù)后6 h、24 h、48 h的cTnⅠ水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2～表4。

表2 兩組患者麻醉前后的CK-MB水平比較(±s，IU/L)

表2 兩組患者麻醉前后的CK-MB水平比較(±s，IU/L)

注：與本組麻醉前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)53 52麻醉前7.49±1.36 7.52±1.41 0.111 0.912術(shù)畢38.68±7.31a 51.47±7.94a 8.590 0.001術(shù)后6 h 64.13±8.97a 71.39±10.64a 3.783 0.001術(shù)后24 h 31.63±5.94a 41.36±8.21a 6.967 0.001術(shù)后48 h 19.66±2.35a 20.35±2.94a 1.330 0.187

表3 兩組患者麻醉前后的H-FABP水平比較(±s，μg/m)

表3 兩組患者麻醉前后的H-FABP水平比較(±s，μg/m)

注：與本組麻醉前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)53 52麻醉前0.25±0.13 0.26±0.11 0.425 0.672術(shù)畢1.74±0.16a 1.98±0.21a 6.595 0.001術(shù)后6 h 1.93±0.11a 2.36±0.36a 8.310 0.001術(shù)后24 h 1.41±0.14a 1.87±0.21a 13.230 0.001術(shù)后48 h 1.06±0.21a 1.57±0.34a 9.267 0.001

表4 兩組患者麻醉前后的cTnⅠ水平比較(±s，μg/L)

表4 兩組患者麻醉前后的cTnⅠ水平比較(±s，μg/L)

注：與本組麻醉前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)53 52麻醉前0.37±0.05 0.36±0.04 1.130 0.261術(shù)畢5.23±1.06a 5.38±1.10a 0.712 0.478術(shù)后6 h 6.24±1.31a 8.34±1.56a 7.475 0.001術(shù)后24 h 9.11±1.76a 11.68±1.99a 7.013 0.001術(shù)后48 h 7.11±1.41a 9.06±1.76a 6.915 0.001

2.2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者T0時間點的HR和MAP值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者T1、T2、T3、T4時間點HR和MAP均呈先降后升趨勢，觀察組患者在T2、T3時間點的HR值，T3、T4時間點的MAP值明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者T1時間點的MAP值明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而其余時間點兩組患者的HR和MAP值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5和表6。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及硝酸甘油和多巴胺用量比較 觀察組患者術(shù)后的定向力恢復(fù)時間、自主呼吸時間、拔管時間和睜眼時間明顯著短于對照組，硝酸甘油和多巴胺用量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表7。

表5 兩組患者不同時間點HR比較(±s，次/min)

表5 兩組患者不同時間點HR比較(±s，次/min)

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)53 52 T0 81.23±11.36 80.96±11.53 0.121 0.904 T1 73.65±9.47a 72.36±9.31a 0.704 0.483 T2 85.88±12.38a 92.36±13.28a 2.587 0.011 T3 89.39±12.16a 96.74±13.68a 2.911 0.004 T4 86.28±13.68a 87.29±12.91a 0.389 0.698

表6 兩組患者不同時間點MAP比較(±s，mmHg)

表6 兩組患者不同時間點MAP比較(±s，mmHg)

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)53 52 T0 83.16±9.61 84.61±9.41 0.781 0.437 T1 74.31±8.26a 68.26±7.76a 3.867 0.001 T2 77.28±8.69a 74.12±8.34a 1.901 0.060 T3 84.76±9.36 89.67±10.36a 2.549 0.012 T4 79.26±8.16 87.64±9.81 4.762 0.001

表7 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及硝酸甘油和多巴胺用量比較(±s)

表7 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及硝酸甘油和多巴胺用量比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)53 52定向力恢復(fù)時間(min)15.97±2.68 19.23±3.01 5.864 0.001拔管時間(min)13.61±6.16 19.39±7.45 4.336 0.001睜眼時間(min)9.13±3.01 14.03±4.36 6.713 0.001多巴酚丁胺(μg)9.15±3.16 11.12±4.38 2.647 0.009硝酸甘油用量(mg)7.24±1.31 8.61±1.41 5.160 0.001

3 討論

風(fēng)濕性心臟病屬于一類慢性心臟瓣膜病，表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和關(guān)閉不全?；疾〕跗诎Y狀不明顯，隨著疾病的發(fā)展可表現(xiàn)為氣急咳嗽、肢體乏力等，直至心力衰竭，威脅生命[3-4]。目前，治療該病的主要手段就是進行心臟瓣膜置換術(shù)，由合成材料制成的機械瓣具有較高的耐力和持久性，臨床應(yīng)用廣泛，但易造成出血，誘發(fā)血栓及栓塞，造成血流動力學(xué)改變，最終導(dǎo)致心肌損傷[5-6]。以往心臟手術(shù)常使用大劑量芬太尼進行麻醉，不僅對通氣功能有一定影響，偶爾還可導(dǎo)致心率減慢、瞳孔縮小，甚至呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，靶控輸注也是近幾年新起的一種靜脈麻醉方式，具有麻醉深度易操控以及使用操作簡便等優(yōu)點[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CK-MB水平在手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h、24 h均顯著低于對照組；H-FABP水平在手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h、24 h、48 h均顯著低于對照組；cTnⅠ水平在術(shù)后6 h、24 h、48 h均顯著低于對照組。表明舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對臟瓣膜置換術(shù)心肌損傷患者影響較小，這是因為舒芬太尼具有親和力強、鎮(zhèn)痛好的特點，在肝內(nèi)經(jīng)過廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成的去甲舒芬太尼效價約為舒芬太尼的10%，其親脂性強，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率更高；加之丙泊酚其特點為起效快、作用強、蘇醒快，能有效擴張血管，減輕心臟負(fù)荷，兩者聯(lián)用可以降低患者心肌損傷，其研究結(jié)果與張鑫[9]部分研究一致，相同點在于兩者研究體現(xiàn)出丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉在瓣膜置換術(shù)中效果較好，且對降低患者心肌損傷有重要意義，不同點在于本研究使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚。觀察組患者在T2、T3這兩個時間點HR值，T3、T4這兩個時間點MAP值均顯著低于對照組，觀察組在T1時間點MAP值高于對照組，表明舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對臟瓣膜置換術(shù)患者血流動力學(xué)影響較小，這是因為舒芬太尼和芬太尼相比其鎮(zhèn)痛作用更為明顯，且起效和消除時間均較短，能較好地抑制氣管插管過程中的不良刺激，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且其親和力更強對患者HR和MAP影響更?。挥忠虮捶訉粑到y(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)也有抑制作用，可出現(xiàn)血壓降低，因此進一步穩(wěn)定HR和MAP[10-11]。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對維持心臟手術(shù)患者血流動力學(xué)平穩(wěn)、保護患者心肌細(xì)胞及促進預(yù)后等方面均具有顯著臨床意義。本研究不足點在于研究樣本較少，且患者心臟手術(shù)類型及患者個體差異可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，相關(guān)結(jié)論有待進一步證實。