陳慧娜，郝玉民，楊立峰，劉騏毓，王瑩

河南大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475001

全膝關節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的金標準，對于大多數(shù)骨性關節(jié)炎患者，TKA能顯著改善生活質(zhì)量[1-2]。隨著社會老齡化的加劇，在老年患者中行TKA的越來越多。雖然全身麻醉常用于TKA，但全身麻醉后相關肺部和意識障礙等并發(fā)癥，影響患者的康復、出院和早期的物理治療[3-4]。膝關節(jié)手術(shù)區(qū)域神經(jīng)分配主要是腰叢和坐骨神經(jīng)，其中腰叢的分支股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)分別支配膝關節(jié)的前、中、外側(cè)區(qū)域，坐骨神經(jīng)支配膝關節(jié)后側(cè)[5]。腰叢坐骨神經(jīng)阻滯同樣可以滿足手術(shù)需求，同時避免全身麻醉一些相關并發(fā)癥[3，6-8]。有證據(jù)表明，區(qū)域麻醉對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫細胞功能、基因表達以及包括細胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)的分泌有影響[9-11]。然而，目前關于腰叢坐骨神經(jīng)阻滯在TKA中對局部和全身炎癥反應影響的研究并不多。本研究旨在評估超聲引導下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯對TKA患者局部和全身炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年5月在河南大學第一附屬醫(yī)院行TKA的患者40例，按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組在超聲引導下行腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對照組行全身麻醉。納入標準：①美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ；②擇期手術(shù)行單側(cè)全膝關節(jié)置換術(shù)；③年齡50～70歲。排除標準：肥胖(體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2)；代謝綜合征；糖尿??；凝血功能障礙；局部或全身性炎癥疾??；使用類固醇或免疫抑制劑；長期使用非甾體抗炎藥；手術(shù)側(cè)膝關節(jié)既往做過手術(shù)；困難氣道；術(shù)前白細胞計數(shù)異常。兩組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究得到了河南大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前1 d指導使用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)，0代表無疼痛，10代表能想象到的最嚴重疼痛[12]。手術(shù)當天，患者入室，常規(guī)監(jiān)測各項生命體征，包括心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(NBP)。為緩解患者焦慮緊張情緒，所有患者從入室開始到手術(shù)結(jié)束過程中持續(xù)泵注小劑量右美托咪定0.4μg/(kg·h)。對照組患者采用全身麻醉，患者靜脈注射咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導，可視喉鏡輔助下行氣管插管，術(shù)中使用七氟烷0.8%～1.5%、瑞芬太尼1.0～1.5μg/(kg·min)和丙泊酚3.0～5.0 mg/(kg·h)行靜吸復合麻醉維持，按需間斷追加順式阿曲庫胺，根據(jù)心率、血壓、腦電監(jiān)測及手術(shù)刺激強度調(diào)節(jié)麻醉深度。觀察組患者采用腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，具體方法：①腰叢阻滯：患者膝胸側(cè)臥位，健側(cè)朝下，使用超聲弧形探頭長軸平行于脊柱，在兩側(cè)髂脊最高點連線與脊柱的交叉點向患側(cè)旁開3～4 cm處掃描，找到L2～5橫突，橫突之間下方亮回聲為腰大肌，腰叢神經(jīng)即位于橫突前方腰大肌深面。穿刺針在超聲引導下經(jīng)L3～4橫突間隙到達腰大肌，繼續(xù)進針，在腰叢神經(jīng)附近回抽無血無腦脊液后注入緩慢注射0.375%羅哌卡因20 mL。②坐骨神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，髖關節(jié)屈曲45°，膝關節(jié)屈曲90°，超聲探頭置于大腿后端向大腿近端移動，確認坐骨神經(jīng)。穿刺針從髂脛束后緣穿刺，在神經(jīng)鞘周圍回抽無血，緩慢注射0.375%羅哌卡因15 mL。

1.3 觀察指標 在手術(shù)開始前(D0)、術(shù)后1 d(D1)、術(shù)后2 d(D2)、術(shù)后3 d(D3)測量膝關節(jié)周長和局部皮膚溫度、靜息和活動時VAS疼痛評分，根據(jù)患者膝關節(jié)腫、熱、痛，評估局部炎癥反應。抽取D0、D1、D2、D3時患者靜脈血測量白細胞計數(shù)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素-6(Ιnterleukin-6，ΙL-6)水平，評估患者全身炎癥反應。

1.4測量方法 測量時患者采用仰臥下肢中立位。其中膝關節(jié)周長為下肢伸直位沿髕骨中央一周的長度。膝關節(jié)局部皮膚溫度為髕骨中心的皮膚溫度，每位患者每次局部皮膚溫度測量時均測量兩次，取平均值。活動時VAS疼痛評分為膝關節(jié)被動伸直和彎曲時的疼痛評分。膝關節(jié)的周長和溫度及VAS評分由同一位不知情分組情況的麻醉醫(yī)生進行測量和評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間的膝關節(jié)周長和溫度比較 兩組患者在D0時間點膝關節(jié)周長和溫度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在D1、D2、D3時間點，觀察組患者膝關節(jié)周長與對照組相比均顯著減小，膝關節(jié)溫度與對照組相比均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見圖1和圖2。

2.2 兩組患者靜息VAS疼痛評分比較 與D0時間點比較，觀察組患者靜息VAS疼痛評分在D1、D2時均升高，對照組靜息VAS疼痛評分在D1、D2、D3時明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與對照組比較，觀察組靜息VAS疼痛評分在D1、D2、D3時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者活動VAS疼痛評分比較 與D0時間點比較，觀察組患者活動VAS疼痛評分在D2、D3時降低，對照組活動VAS疼痛評分在D2時升高、D3時降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與對照組比較，觀察組活動VAS疼痛評分在D1、D2、D3時明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

圖1兩組患者膝關節(jié)周長隨時間變化折線圖

圖2 兩組患者膝關節(jié)溫度隨時間變化折線圖

表2 兩組患者靜息VAS疼痛評分比較(±s，分)

表2 兩組患者靜息VAS疼痛評分比較(±s，分)

注：與組內(nèi)D0時間點比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20 D0 2.1±0.6 2.1±0.5-0.282 0.786 D1 3.7±1.1a 4.6±0.9a 4.064 0.010 D2 3.4±1.1a 4.3±1.0a 6.141 0.017 D3 2.4±0.9 3.4±0.9a 3.787 0.001

表3 兩組患者活動VAS疼痛評分比較(±s，分)

表3 兩組患者活動VAS疼痛評分比較(±s，分)

注：與組內(nèi)D0時間點比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20 D0 6.7±1.0 7.2±0.8 1.532 0.135 D1 6.4±0.8 8.1±0.8a 6.979 0.001 D2 5.6±0.8a 7.6±0.7 8.991 0.001 D3 4.6±1.4a 6.5±1.1a 9.505 0.001

2.4 兩組患者全身炎癥指標比較 與D0時間點比較，觀察組患者的白細胞計數(shù)在D1、D2時升高，CRP水平在D1、D2、D3時明顯升高，ΙL-6水平在D1時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組患者白細胞計數(shù)在D1、D2、D3時升高，CRP水平在D1、D2、D3時明顯升高，ΙL-6水平在D1、D2時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與對照組比較，觀察組患者白細胞計數(shù)和CRP水平在D1、D2、D3時明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；ΙL-6水平在D1時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在D2、D3時與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者全身炎癥指標比較(±s)

表4 兩組患者全身炎癥指標比較(±s)

注：與組內(nèi)D0時間點比較，a P＜0.05。

指標白細胞計數(shù)(×109/L)CRP(mg/L)ΙL-6(pg/mL)組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20 20 20 20 20 D0 6.8±0.4 7.0±0.8 0.762 0.759 3.9±1.5 4.2±1.1 0.741 0.467 48.0±7.5 48.8±8.1 0.326 0.744 D1 8.6±0.8a 12.4±3.9a 4.281 0.001 54.2±22.3a 80.5±24.0a 3.848 0.001 81.9±9.2a 88.4±10.4a 2.069 0.045 D2 7.2±0.7a 9.2±1.7a 4.709 0.001 78.2±23.4a 143.6±38.6a 6.494 0.001 50.0±6.3 54.9±9.2a 1.947 0.058 D3 7.0±0.4 8.7±1.4a 5.053 0.001 49.4±22.4a 117.3±37.4a 6.958 0.001 46.1±7.5 49.3±6.6 1.431 0.159

3 討論

膝關節(jié)置換術(shù)是終末期骨性關節(jié)炎治療的有效手段，多應用于老年患者。老年患者通常伴隨多種基礎性疾病，全身麻醉的應用常可引起術(shù)后呼吸循環(huán)功能障礙、應激反應、認知功能障礙等并發(fā)癥。有研究表明，麻醉操作是影響骨科老年患者死亡率的獨立因素，區(qū)域神經(jīng)阻滯可降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[13-14]。腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在TKA中具有血流動力學影響小、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點[6]。

正常情況下術(shù)后機體產(chǎn)生免疫炎癥反應，分泌細胞因子進行免疫調(diào)節(jié)，避免過度的炎癥反應對機體造成傷害[15-16]。圍術(shù)期細胞因子的表達和平衡不僅與手術(shù)創(chuàng)傷有關，還取決于麻醉方式和藥物的選擇。區(qū)域神經(jīng)阻滯通過抑制手術(shù)區(qū)域傷害性感受器的傳入減少應激反應[9-10]，同時局部麻醉藥的使用，如羅哌卡因、利多卡因等具有抗炎作用，可減少炎癥部位多核中性粒細胞的黏附、遷移和聚集，減少巨噬細胞和單核細胞的修飾功能[17]。過度的炎癥反應可影響患者術(shù)后早期功能恢復，同時與術(shù)后各種不良事件發(fā)生密切相關，包括疼痛、感染、器官衰竭等[18]。因此，圍術(shù)期限制或控制炎癥反應可能有利于患者的術(shù)后恢復。

局部組織炎癥反應通常表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛，本研究通過膝關節(jié)術(shù)后的周長、溫度、疼痛變化，來反映膝關節(jié)局部炎癥。膝關節(jié)周長是評價炎癥性水腫的指標之一，本研究中，觀察組膝關節(jié)周長在D1、D2、D3時均明顯小于對照組，說明腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉減輕了術(shù)后膝關節(jié)的水腫。有研究認為在神經(jīng)纖維或炎癥區(qū)域的鄰近組織中使用局部麻醉藥可減輕水腫的形成，是由于神經(jīng)元的傳入和傳出受到阻滯所致[19]，之前有研究使用了相似的標準評估炎癥反應[16，18]。本研究中，觀察組膝關節(jié)溫度在D1、D2、D3時均明顯小于對照組，靜息和活動VAS疼痛評分在D1、D2、D3時也均明顯低于對照組，通過把膝關節(jié)周長與膝關節(jié)局部溫度、疼痛程度的研究結(jié)果相結(jié)合，更好的判斷炎癥反應的程度。結(jié)果充分說明了腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在TKA中對局部炎癥反應的控制。

本研究選擇白細胞計數(shù)、CRP、ΙL-6作為全身炎癥反應指標。白細胞計數(shù)作為常見的炎癥指標之一，在急性期蛋白的影響下動員到循環(huán)當中，聚集在局部炎癥部位，通過釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、細胞因子和其他促炎、抗炎介質(zhì)來增強局部抗菌防御、調(diào)控痛覺[20]。CRP作為一種炎癥急性期的反應物，可以激活補體，加強吞噬細胞吞噬作用，在機體天然免疫過程中發(fā)揮重要作用，是公認的全身炎癥標志物[21]。ΙL-6作為一種免疫調(diào)節(jié)因子，可通過增加糖皮質(zhì)激素的合成來控制局部或全身急性炎癥反應，具有抗炎特性[22-23]。ΙL-6還通過抑制T細胞有絲分裂、ΙL-2產(chǎn)生和可溶性ΙL-2表達，誘導巨噬細胞釋放前列腺素E2，與此同時，巨噬細胞和單核細胞釋放的促炎因子又可刺激ΙL-6的產(chǎn)生。ΙL-6被認為是最強大的內(nèi)源性免疫應答抑制因子[22]。

本研究結(jié)果顯示，無論是對照組還是觀察組，術(shù)后白細胞計數(shù)和CRP水平均增加，但對照組對患者的影響更大。由于兩組患者接受的為同一類型手術(shù)，因此炎癥指標升高程度的差異可能是由麻醉方法引起的。在MARTΙN等[16]的研究中通過與全身麻醉對比，結(jié)果顯示外周神經(jīng)阻滯對血漿ΙL-6水平的高低無明顯影響，這與本研究結(jié)果相反。在本研究中，觀察組患者術(shù)后ΙL-6水平在D1明顯低于對照組。但本研究中，觀察組和對照組ΙL-6水平在D2、D3點比較差異無統(tǒng)計學意義，同時觀察組ΙL-6水平在D2恢復術(shù)前水平，對照組在D3恢復術(shù)前水平。這可能是因為本研究中使用了右美托咪定，右美托咪定的抗炎作用抑制了ΙL-6水平升高[17]，提前削弱了兩種麻醉方法的差異。

術(shù)后痛覺過敏可以激活免疫細胞，釋放促炎細胞因子，刺激神經(jīng)末梢，激活脊髓和腦背側(cè)角[11]。神經(jīng)阻滯可以抑制手術(shù)區(qū)域傷害性感受器的傳入，減少機體應激反應[9-10，24]。已有研究表明在膝關節(jié)手術(shù)患者中，腰叢坐骨神經(jīng)單次阻滯或持續(xù)阻滯均可減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用和術(shù)后疼痛強度，提高患者的滿意度[7，25-27]。本研究中腰叢坐骨神經(jīng)阻滯同樣減輕了患者術(shù)后疼痛，這對于減少術(shù)后阿片類藥物使用和相關副作用、降低感染風險、提供更快的功能恢復具有潛在的臨床意義。

綜上所述，使用羅哌卡因進行腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉減少了TKA患者術(shù)后局部和全身炎癥反應，同時也有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。