李宇 薩麗波 劉宇翔

跌倒會(huì)產(chǎn)生不良后果，如髖部骨折、創(chuàng)傷性腦損傷。跌倒會(huì)導(dǎo)致患者的日常生活能力下降、生活質(zhì)量惡化和醫(yī)療成本增加，并產(chǎn)生重大社會(huì)影響[1，2]。在發(fā)達(dá)國家，跌倒和跌倒相關(guān)并發(fā)癥已成為老年人第五大死因[3]。跌倒已經(jīng)成為影響老年人健康的主要問題[4]，而許多因素都會(huì)導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增大[5]。高血壓合并腦梗死的老年人發(fā)生跌倒的可能性較大。盡管有報(bào)道稱血壓與跌倒不良結(jié)局之間的關(guān)系是以“J”形曲線的形式出現(xiàn)，但老年人的最佳血壓水平仍不清楚[6，7]。血壓管理是降低心肌梗死和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[8，9]。抗高血壓藥物相關(guān)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重的跌倒傷害對(duì)功能和死亡率的影響與心血管事件相似[10]。有報(bào)道稱功能獨(dú)立性測(cè)量與Morse跌倒量表一樣有效，Morse 跌倒量表是一種廣泛使用的評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的工具，說明患者在跌倒時(shí)處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[11]。慢性病的數(shù)量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[12]。另一項(xiàng)研究表明，營養(yǎng)狀況是社區(qū)老年人跌倒的預(yù)測(cè)因子[13]。最常見的跌倒類型是預(yù)期的生理性跌倒，患病率為78%[14]。當(dāng)患者處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，這也是最有可能進(jìn)行干預(yù)的類型。其他類型的跌倒包括意外跌倒（14%）和生理性跌倒（8%）。Morse跌倒量表的設(shè)計(jì)是為了確定患者在預(yù)期的生理性跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在這個(gè)量表中得分超過45分的患者被認(rèn)為有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。老年綜合評(píng)估（CGA）是一個(gè)多層面的跨學(xué)科診斷過程，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面評(píng)估，重點(diǎn)在于確定老年人的自理能力、心理健康水平[15]。我們對(duì)老年高血壓合并腦梗死患者進(jìn)行CGA評(píng)估，同時(shí)采用Morse跌倒量表對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分析CGA反映的功能衰退與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月～2020年10月我院診治的190例老年高血壓合并腦梗死患者，男148例，年齡72～99歲，平均（81.4±5.8）歲，女42例，年齡73～98歲，平均（82.2±6.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查符合高血壓合并腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；年齡≥65周歲、住院、無嚴(yán)重心腦血管事件和惡性腫瘤及多器官衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清者；嚴(yán)重的臟器(心、肺、肝、腎等)功能不全者；嚴(yán)重感染者；病歷資料不全者。每例患者都有明確的人口學(xué)特征和臨床信息記錄，患者均接受CGA。

1.2 研究方法CGA在患者入院當(dāng)天進(jìn)行，包括功能狀態(tài)、認(rèn)知、共病、營養(yǎng)和入院前處方藥物數(shù)量等評(píng)估。使用Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活活動(dòng)（ADL）中的依賴程度作為功能狀態(tài)[17]。認(rèn)知狀態(tài)通過簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Mini mental state examination，MMSE）進(jìn)行評(píng)估[18]，并采用老年抑郁癥量表（Geriatric depression scale，GDS）[19]，采用微營養(yǎng)評(píng)估（Micronutrient assessment，MNA-SF）評(píng)定營養(yǎng)狀況[20]。多重用藥是指入院時(shí)使用了5種或5種以上的藥物。采用Chu等[21]設(shè)計(jì)的由6個(gè)變量組成的CGA評(píng)分表。6個(gè)變量及分?jǐn)?shù)分配如下：ADL（Barthel指數(shù)）＞95分為正常，計(jì)為0分；≤95分為具有依賴性，計(jì)為1分。MNA-SF＞11分為正常，計(jì)為0分；≤11分為營養(yǎng)不良，計(jì)為1分。GDS＜6分為正常，計(jì)為0分；≥6分為抑郁，計(jì)為1分。MMSE＞24分為正常，計(jì)為0分；≤24分為癡呆，計(jì)為1分。用藥＜5種計(jì)為0分；≥5種計(jì)為1分。共病種類＜3種計(jì)為0分；≥3種計(jì)為1分。CGA評(píng)分范圍從0分到6分。根據(jù)CGA的分?jǐn)?shù)，患者被分為3類：低分為0～1分（CGA-T1），中分為2～3分（CGA-T2），高分為4～6分（CGA-T3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。用Spearman秩相關(guān)分析法比較CGA評(píng)分及其構(gòu)成因素與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CGA不同評(píng)分患者的基線特征190例患者中，CGA評(píng)分較高的患者年齡較大，BMI較低，心血管疾病患病率較高，Morse跌倒量表評(píng)分＞45分的占比較高（P＜0.05）。在性別、糖尿病方面沒有差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同CGA分?jǐn)?shù)患者的基線特征[n（%）]

2.2 CGA評(píng)分各變量與患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系在CGA評(píng)分的6個(gè)變量中，ADL≤95分、MNA-SF≤11分和MMSE≤24分的患者在有無1年跌倒史及Morse跌倒量表評(píng)分高低者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,GDS≥6分患者有無1年跌倒史之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。CGA評(píng)分、GDS、多重用藥及共病分別與Morse跌倒量表評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.516、0.147、0.281、0.121，P＜0.05），ADL、MNASF、MMSE分別與Morse跌倒量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.402、-0.273、-0.252，P＜0.05）。

表2 CGA評(píng)分各變量對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[n（%）]

3 討論

本研究中老年高血壓合并腦梗死患者中6項(xiàng)CGA得分較高與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。此外，日?；顒?dòng)的獨(dú)立性、營養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙、多重用藥和共病等也是CGA的組成部分，與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

雖然老年高血壓合并腦梗死患者可能存在降壓藥物應(yīng)用相關(guān)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[22]，但仍不確定何種類型的降壓藥物與跌倒相關(guān)[23]。一項(xiàng)為期12個(gè)月的前瞻性研究通過估算每日限定劑量來量化抗高血壓藥物劑量顯示，更高劑量的抗高血壓藥物與老年人的跌倒獨(dú)立相關(guān)，抗高血壓藥物劑量、脈壓、血壓控制之間存在著極大的相關(guān)性[24]，直立性低血壓和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，尤其是CGA下降的老年人，仍需進(jìn)一步研究。

有研究表明，功能獨(dú)立性和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在相關(guān)性[12]。本研究結(jié)果表明，在老年高血壓合并腦梗死患者中，老年綜合評(píng)估表現(xiàn)較差與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較高。具體地說，日常生活能力差，表明一個(gè)人在處理日常生活的總體能力方面存在局限，可以將其視為一個(gè)危險(xiǎn)因素，MMSE≤24分也可以被視為認(rèn)知障礙。低MNA-SF評(píng)分定義的營養(yǎng)不良也構(gòu)成老年高血壓合并腦梗死患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。此外，多重用藥和老年共病也歸因于高風(fēng)險(xiǎn)跌倒。Padubidri等[25]在75歲以上的墨西哥裔美國人中發(fā)現(xiàn)，跌倒2次及以上與6年后認(rèn)知能力突然下降相關(guān)。另一項(xiàng)針對(duì)臺(tái)灣省社區(qū)老年人的研究表明，營養(yǎng)狀況是跌倒的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。本研究中，GDS得分較高的患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究存在一些局限性。第一，社會(huì)環(huán)境作為CGA的一個(gè)方面，可以解釋跌倒風(fēng)險(xiǎn)和與跌倒相關(guān)的嚴(yán)重傷害，然而，我們?nèi)狈ο嚓P(guān)信息來探討這一潛在機(jī)制的作用。第二，雖然對(duì)老年住院患者進(jìn)行CGA可以預(yù)測(cè)住院死亡和不良后果的風(fēng)險(xiǎn)，也是提高急診老年患者存活可能性的有效方法[26]，但由于入院時(shí)的CGA分?jǐn)?shù)與居家狀態(tài)有部分不同，因此，近期嚴(yán)重心腎功能不全和惡性腫瘤未控制的患者被排除在本研究外。第三，本研究基于橫斷面數(shù)據(jù)，這可能受到個(gè)體間變異性或隊(duì)列效應(yīng)偏差的限制，需要進(jìn)行前瞻性研究，以確定CGA得分較高的個(gè)體是否會(huì)增加跌倒的發(fā)生率以及是否可以根據(jù)綜合老年醫(yī)學(xué)評(píng)估對(duì)功能衰退進(jìn)行有效干預(yù)，以避免跌倒。

總之，對(duì)于老年高血壓合并腦梗死患者，CGA得分超過3分的患者有更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，身心功能受損與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。日常生活能力減退、認(rèn)知能力減退、營養(yǎng)不良、合并癥和多重用藥等因素都會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。