呂曉燕，李 蓉，李雨欣，管祥云，李 黎，李軍莉，曹英娟，3

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院護理部，濟南 250012

2 山東大學(xué)護理理論與實踐創(chuàng)新研究中心，濟南 250012

3 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院護理與康復(fù)學(xué)院，濟南 250012

共病是指個體患有2種或2種以上的疾病，其發(fā)病與年齡增長密切相關(guān)[1- 3]。相比于單一病種，共病的危險因素、發(fā)病機制更加錯綜復(fù)雜，使診療、用藥、疾病管理等更加困難[4- 5]。隨著老齡化進程的發(fā)展，共病管理已成為全球熱點與難點。我國高達 42.4%～81.3%的老年人面臨共病的困擾[6- 8]，共病可導(dǎo)致老年人更高的失能與死亡風(fēng)險[9-10]，更高的醫(yī)療保健支出和資源利用需求[11-14]。近年來，世界范圍內(nèi)對共病的流行情況、治療、管理等研究不斷增多，主要集中在與共病相關(guān)的特定領(lǐng)域，而對共病研究的整體現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢鮮有涉及。國內(nèi)共病研究尚處于起步階段，較少涉及共病相關(guān)文章的介紹和總結(jié)。文獻計量學(xué)集數(shù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和文獻學(xué)為一體，可用于研究文獻的分布、結(jié)構(gòu)、數(shù)量、關(guān)系等，有助于研究人員有效把握研究熱點、挖掘?qū)W科前沿，本研究從文獻計量學(xué)角度出發(fā)，基于PubMed和Web of Science兩個數(shù)據(jù)庫，對共病領(lǐng)域的文獻進行可視化分析及聚類分析，探討其研究進展、研究熱點以及重要學(xué)術(shù)期刊等，以期為我國共病研究的發(fā)展提供思路和方向。

資料和方法

資料來源與檢索策略選擇PubMed和Web of Science(WOS)數(shù)據(jù)庫作為檢索的目標數(shù)據(jù)庫，檢索策略為：(Multimorbidity[MeSH] OR multimorbidity[title] OR multiple chronic conditions[MeSH] OR multiple chronic conditions [title] AND ((humans[Filter]) AND (English[Filter]))，檢索時間為建庫至2021年8月11日。在PubMed檢索到文獻2828篇，WOS核心合集檢索到2043篇。將檢索到的文獻分別以PMID和純文本格式下載，對該領(lǐng)域研究熱點等進行分析。

方法使用CiteSpace分析WOS導(dǎo)出文獻的特征。CiteSpace是美國德雷塞爾大學(xué)陳超美教授開發(fā)的一款JAVA環(huán)境下用于分析和共引網(wǎng)絡(luò)可視化的軟件包，它主要基于共引分析理論和尋徑網(wǎng)絡(luò)算法等，對特定領(lǐng)域文獻(集合)進行計量，以探尋學(xué)科領(lǐng)域演化的關(guān)鍵路徑及其知識拐點，并通過一系列可視化圖譜的繪制形成對學(xué)科演化潛在動力機制的分析和學(xué)科發(fā)展前沿的探測，清晰地呈現(xiàn)研究趨勢和熱點[15]。本研究通過CiteSpace對WOS導(dǎo)出文獻進行發(fā)文作者、發(fā)文機構(gòu)、被引作者、高頻引文、突現(xiàn)詞的分析。

書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)BICOMB 2.0.2(Bibliographic Items Co-Occurrence Matrix Builder)[16]由中國醫(yī)科大學(xué)開發(fā)，通過信息抽取、元數(shù)據(jù)預(yù)處理、元數(shù)據(jù)挖掘?qū)崿F(xiàn)文獻集合中高頻主題詞的選取及主題詞共現(xiàn)聚類分析，本研究使用此工具提取PubMed導(dǎo)出文獻的高頻主題詞并形成詞篇矩陣，在主題詞/副主題詞抽取中，對含義相近的詞進行合并(將“multiple chronic disease” 和 “multiple chronic conditions”替換為 “multimorbidity”)，此外，將高頻詞矩陣導(dǎo)入圖形聚類工具包gCLUTO1.0(graphical clustering toolkit)，選取重復(fù)二分法聚類，相似性函數(shù)選擇cosine函數(shù)，聚類標準采用I2，并根據(jù)聚類效果調(diào)整聚集類數(shù)，形成可視化分析圖。

結(jié) 果

發(fā)文數(shù)量共病相關(guān)的發(fā)文數(shù)量隨著時間的發(fā)展呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，尤其是2010年以后有了較為明顯的增多。(圖1)。

發(fā)文作者和被引作者將WOS下載的文獻導(dǎo)入CiteSpace，對發(fā)文作者進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示作者Mercer SW近年發(fā)文最多(表1)，Mercer SW來自英國格拉斯哥大學(xué)，從事共病初級衛(wèi)生保健研究，主要方向為共病對生活質(zhì)量的影響以及共病如何影響貧困地區(qū)的年輕人。

圖1 1984至2021年文獻發(fā)表數(shù)量

將WOS下載的文獻導(dǎo)入CiteSpace，選擇“Cited author”作為節(jié)點類型，“Top N per slice”作為篩選依據(jù)，選擇每一時間切片中前15被引用的作者，獲得共被引作者分析結(jié)果，被引最多的作者是Fortin M(表2)，該作者致力于促進共病初級衛(wèi)生醫(yī)療保健和多學(xué)科合作，更好地了解和優(yōu)化共病患者的照護以改善患者結(jié)局。

發(fā)文機構(gòu)將WOS下載的文獻導(dǎo)入CiteSpace，選擇“Institution”和“Top N per slice”作為篩選依據(jù)，選擇每一時間切片中發(fā)文≥50的機構(gòu)，結(jié)果顯示高校是共病主要的研究力量，多集中在歐美國家(表3)。

高頻引文通過CiteSpace對共被引高頻引文進行分析，結(jié)果顯示排名前10位的文章主要關(guān)注共病的流行現(xiàn)狀、影響因素、患病模式、干預(yù)以及老年患者的管理(表4)。

表1 共病研究作者發(fā)文數(shù)量前10位統(tǒng)計情況

表2 共病研究作者被引頻次前10位統(tǒng)計情況

表3 共病研究機構(gòu)發(fā)文數(shù)量前10名統(tǒng)計情況

表4 共病研究高被引論文前10名統(tǒng)計情況

高頻主要主題詞分布及聚類使用BICOMB，通過共詞分析和聚類分析，對PubMed中檢索的文獻高頻主要主題詞(表5)進行分析，提取頻次≥20的主要主題詞/副主題詞進行聚類，聚類分析結(jié)果可概括為7個聚類，分別為：流行病學(xué)研究，主題詞涉及共病、慢病、慢病/流行病學(xué)、共病/趨勢、衰老、健康狀況差異、健康狀態(tài)等；用藥相關(guān)研究，主題詞涉及用藥依從性、慢病/藥物治療、多重用藥、共病/藥物治療等；醫(yī)療支出相關(guān)研究，主題詞涉及醫(yī)療支出、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保健費用、慢病/經(jīng)濟、疾病花費、衛(wèi)生保健患者接受度等；老齡化相關(guān)研究，主題詞涉及衰老/生理、衰老/心理、日常生活能力、健康狀況指標、老年評估/方法學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、死亡率、殘疾人、獨立生活、衰弱老人、衰弱/流行病學(xué)；心理相關(guān)研究，主題詞涉及慢病/心理、心理健康、生活質(zhì)量/心理、共病/心理、照顧者/心理、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、社會支持和健康知識、態(tài)度、實踐等；共病管理相關(guān)研究，主題詞涉及醫(yī)療服務(wù)可及性、疾病管理、以患者為中心的照護、共病/治療、以患者為中心的照護/方法學(xué)、慢病/治療、醫(yī)療保健提供、老年人保健服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)需求等；心血管和代謝性疾病的共病研究，主題詞涉及心衰/流行病學(xué)、住院、急救服務(wù)/醫(yī)院、心血管疾病/流行病學(xué)、卒中/流行病學(xué)、糖尿病/流行病學(xué)、高血壓/流行病學(xué)、肥胖/流行病學(xué)等。

突現(xiàn)分析關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析可進一步反映研究領(lǐng)域的趨勢和前沿動態(tài)，基于WOS分析共計26個突現(xiàn)詞，近兩年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞包括花費、老齡化、治療、藥物、全球負擔(dān)等(圖2)。

討 論

隨著世界范圍內(nèi)老齡化進程的發(fā)展和各國對老齡化問題的關(guān)注，以及對慢病成為主要健康威脅的重視，與共病有關(guān)研究在21世紀有了較快的發(fā)展。本研究基于PubMed和WOS數(shù)據(jù)庫，采用共詞分析、聚類分析、引文分析等，對共病領(lǐng)域的研究進展和熱點進行回顧和匯總，形成了多個研究熱點，能夠直觀地反映共病的研究趨勢和方向，包括以下7個方面。

共病的流行病學(xué)研究共病的流行病學(xué)研究包括共病的患病率、患病模式、決定因素等，是研究防治及健康促進策略的基礎(chǔ)。國內(nèi)外研究顯示，目前共病的患病現(xiàn)狀不容忽視，中老年為主要患病人群，并具有較高的患病率，女性、既往史數(shù)量、受教育水平低、高收入人群等是共病發(fā)生的危險因素[17- 20]。目前在共病患病模式探討的文章中，對疾病納入尚無統(tǒng)一標準，Tomita等[21]納入了心理、慢性非傳染性疾病以及傳染性疾病三大類中主要的健康問題，包括抑郁、高膽固醇血癥、高血壓、心臟病、糖尿病、卒中、艾滋病和結(jié)核病。在Aoki等[22]的研究中，共評估了15種初級保健環(huán)境中常見的慢性健康狀況，以確定共病模式。由于文獻中納入的疾病不盡相同，目前對于共病患病模式的研究結(jié)果也不盡統(tǒng)一。

表5 共病研究高頻主要主題詞/副主題詞

續(xù)表5

圖2 共病研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

共病用藥相關(guān)研究堅持藥物治療是共病最有效的治療方法之一，能夠最大限度地提高治療效果和改善健康結(jié)局，但患者也面臨不合理用藥以及不良藥物事件的風(fēng)險，共病患者的用藥管理已成為共病領(lǐng)域研究的重點與難點。當前用藥相關(guān)研究多集中于老年患者，涉及用藥依從性、用藥問題、不合理用藥等。研究顯示老年患者服藥依從性低[23- 24]，處方藥的可及性差、醫(yī)療信息互通性差、心理健康問題、健康素養(yǎng)低、藥物使用無效或不良反應(yīng)、藥物相關(guān)負擔(dān)等都會影響患者的使用依從性[25]。此外，共病增加了接觸不必要藥物的風(fēng)險和重復(fù)治療或相互作用的可能性，更有可能發(fā)生與藥物相關(guān)的問題，在老年患者中藥物相關(guān)問題尤其是潛在不適當用藥非常普遍[26]，同時可能會增加不良健康事件風(fēng)險和醫(yī)療成本、降低生活質(zhì)量[27]。為了優(yōu)化藥物管理，應(yīng)明確及優(yōu)化藥師在共病用藥管理中的作用，以提高老年人的處方質(zhì)量和藥物適用性[28]。提示應(yīng)積極探索藥師在共病患者用藥中的關(guān)鍵作用，并通過衛(wèi)生保健專業(yè)合作和患者積極參與藥物決策實現(xiàn)藥物的優(yōu)化管理。

醫(yī)療支出相關(guān)研究共病患者面臨更高的醫(yī)療資源使用率和醫(yī)療花費，包括門診就診次數(shù)和住院天數(shù)的增加以及更多的災(zāi)難性支出，而且更有可能導(dǎo)致缺勤和生產(chǎn)力下降，產(chǎn)生不利的經(jīng)濟后果[11，29]。研究顯示患者的患病數(shù)量與就診次數(shù)和醫(yī)療支出呈正相關(guān)[29- 30]。提示醫(yī)護人員在管理共病時應(yīng)考慮患者的負擔(dān)能力，以免造成治療依從性差等問題[31]。此外，衛(wèi)生系統(tǒng)需要從單一疾病模式轉(zhuǎn)向新的籌資和服務(wù)提供方法，推動多學(xué)科團隊協(xié)作以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，以有效發(fā)揮初級衛(wèi)生保健對于共病的成本效益管理作用。中國是世界上老齡化人口最多的國家，衛(wèi)生政策制定者為共病個體建立衛(wèi)生服務(wù)保障和經(jīng)濟風(fēng)險保護政策，特別是那些社會經(jīng)濟地位較低、災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險較高的群體。

老齡化相關(guān)研究老齡化導(dǎo)致的傳統(tǒng)診斷之外的健康狀況，如失能和衰弱也是共病研究的重點之一。衰弱在精神疾病、心血管疾病、貧血和癡呆、代謝和睡眠障礙共病模式中發(fā)生風(fēng)險更高[32]。衰弱通常被視為慢病患者過早死亡的常見途徑，Voshaar等[33]建議進行更多的研究探索年輕人的衰弱自然史，提倡對中年人開始進行衰弱的常規(guī)評估，關(guān)注中年衰弱的治療和可逆性以及在共病中的成本效益問題，以便衰弱的早期篩查與防控。

失能和共病存在雙向關(guān)聯(lián)。患者的失能風(fēng)險隨著疾病數(shù)量的增加而增高，而失能個體也面臨較高的共病風(fēng)險[34]，此外，共病模式與失能的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，但共病的具體模式因文獻的疾病納入差異以及分類的不同有所差異[35- 36]。醫(yī)療人員應(yīng)針對共病個體采取個性化干預(yù)，以防止未來失能或延緩向嚴重失能的發(fā)展。同時，加強對失能個體監(jiān)測和針對性干預(yù)，有利于共病的預(yù)防和控制。

心理相關(guān)研究與共病相關(guān)的心理研究主要圍繞焦慮和抑郁。在世界范圍內(nèi)，焦慮和抑郁是造成疾病負擔(dān)的主要疾病之一，也是全球致殘的主要原因[37- 38]。共病與抑郁相互影響。共病數(shù)量與抑郁發(fā)生相關(guān)，共病數(shù)量隨抑郁水平的加重而增加[39- 40]。我國學(xué)者Qiao等[40]的研究顯示，共病和抑郁之間的相關(guān)性在年輕人和中年人中強于老年人。以往的研究只關(guān)注共病負擔(dān)較重的老年人，而忽略了中青年人群。此外，患者的焦慮發(fā)生風(fēng)險也隨疾病數(shù)量的增加而增加[41- 42]。目前對于改善共病患者的心理健康尚處于起始探索階段，但值得肯定的是，充分發(fā)揮初級衛(wèi)生保健的預(yù)防和篩查作用、重視共病患者心理健康狀況的評估、關(guān)注慢病患者治療過程中出現(xiàn)的早期焦慮癥狀對于預(yù)防和改善共病患者心理健康具有重要意義。

共病管理相關(guān)研究目前缺乏治療共病的臨床指南，共病的復(fù)雜性和異質(zhì)性使傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的管理標準不充分，甚至可能是不切實際或有害的[43]。因此，探索共病有效管理成為國家和學(xué)者探索的重點之一。2016年英國國家臨床優(yōu)化研究院發(fā)布了共病狀態(tài)的臨床評估和管理指南，指出醫(yī)療人員制定共病管理方案時，應(yīng)重點考慮5個方面的內(nèi)容，包括患者身體狀況、患者需求與偏好、收益與風(fēng)險、減少治療費用和不良事件、改善醫(yī)護服務(wù)間的協(xié)調(diào)性[44]；2018年我國發(fā)布了居家(養(yǎng)護)老年人共病綜合評估和防控專家共識，內(nèi)容涉及評估共病模式、識別目標患者、評估患者意愿以及老年人的共病防控等，是我國首次發(fā)布的有關(guān)共病的管理規(guī)范[45]；美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部成立了由相關(guān)聯(lián)邦機構(gòu)代表組成的工作組，并發(fā)布了針對多種慢病的行動框架，包括促進衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革、更好的工具和信息等4個總體目標，倡導(dǎo)共病相關(guān)研究的推進[46]。

此外，世界范圍內(nèi)也開始廣泛探索共病管理模式，包括Ariadne管理原則[47]、歐盟防治慢性病和促進健康老齡化聯(lián)合行動開發(fā)的共病整合照護模型[48]、SHERPA共病決策模型[5]、CareWell整合照護模型等[49]。這些管理模式強調(diào)以患者為中心，建立全科醫(yī)生主導(dǎo)的多學(xué)科團隊，對社區(qū)、醫(yī)院等機構(gòu)進行醫(yī)療資源整合，使用新技術(shù)加強患者自我管理。雖然目前尚無統(tǒng)一管理模式和指導(dǎo)標準，但現(xiàn)有管理模式呈現(xiàn)的特點為今后共病管理提供了方向。目前，我國共病相關(guān)研究多集中在流行病學(xué)方面的探討，尚需更深入的研究以及多層次概念框架和衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新。

心血管和代謝性疾病的共病研究由于共病在心血管疾病和代謝性疾病中普遍存在，這兩大類疾病也成為共病領(lǐng)域關(guān)注的重點。超過70%的成年人在70歲時患上心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)，其中超過2/3的人患有非CVD共病[50]。鑒于老年CVD患者的共病發(fā)病率很高，廣大學(xué)者圍繞心血管患者共病模式、疾病負擔(dān)、影響因素和健康結(jié)局等展開研究，不同共病模式對臨床結(jié)局有不同的影響[51]，因此，為改善預(yù)后，針對特定的共病模式和相關(guān)癥狀的個性化的以人為中心的照護是今后探索的方向和重點。代謝性疾病是心血管疾病的危險因素，其共病發(fā)生率隨著年齡增長[52]。目前的研究主要圍繞代謝性疾病相關(guān)共病對心血管疾病風(fēng)險的影響以及代謝性疾病在共病發(fā)生發(fā)展過程中的作用。由于心血管疾病和代謝性疾病常同時存在，因此，目前越來越多的研究也開始轉(zhuǎn)向心血管代謝疾病的共病研究[53- 54]。

綜上，共病作為當今世界范圍內(nèi)主要的健康威脅和公共衛(wèi)生問題受到廣泛關(guān)注，本研究基于PubMed和WOS數(shù)據(jù)庫，使用共詞分析法、聚類分析、引文分析進行發(fā)文和作者的分析，總結(jié)國際共病領(lǐng)域的研究進展和熱點，主要包括流行病學(xué)、用藥、心血管和代謝性疾病、共病管理、心理、醫(yī)療支出和老齡化相關(guān)研究。從老齡化進程的發(fā)展趨勢及共病現(xiàn)狀看，共病研究將成為醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域長期關(guān)注的重點。對于研究者，界定和衡量共病是首要的關(guān)鍵問題；對于醫(yī)療保健人員，更應(yīng)強調(diào)以人為中心的管理，考慮患者需求與偏好，探索以多學(xué)科團隊為主導(dǎo)的共病管理模式；政策制定者應(yīng)在共病預(yù)防、篩查、管理等方面加大投入，落實和強化初級衛(wèi)生保健機構(gòu)職能，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并考慮建立老年共病患者保障體系，以推進共病在不同管理水平的協(xié)調(diào)發(fā)展。