周文，吳曉琴，李以平，陳恩，廖曉紅，陳麗

（贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

痔瘡是一種常見的肛腸外科疾病，臨床表現(xiàn)為便血、便秘等，按發(fā)病部位可分為內(nèi)痔、外痔與混合痔，其中內(nèi)痔發(fā)病率最高。痔瘡按病情嚴(yán)重度可分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔常需手術(shù)治療，否則會導(dǎo)致病情加重甚至進(jìn)展為結(jié)腸癌，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。但由于肛周神經(jīng)豐富，導(dǎo)致痛覺敏感，因此，痔瘡手術(shù)中需一定麻醉深度。既往痔瘡手術(shù)中常用麻醉方式為骶管麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉及局部麻醉，麻醉方式需依據(jù)病情嚴(yán)重程度及患者自身癥狀而定。相關(guān)研究[2]顯示，目前臨床廣泛應(yīng)用的腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后可能導(dǎo)致患者發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留及下肢活動受限等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。近年來，骶管麻醉逐漸應(yīng)用于痔瘡手術(shù)中的麻醉方式，具有麻醉效果好、麻醉平面低、患者術(shù)后下床活動時間早等優(yōu)勢。但目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于兩種麻醉方式用于痔瘡手術(shù)患者效果的研究較少?；诖?，本研究旨在探究腰硬聯(lián)合麻醉與超聲引導(dǎo)下骶管阻滯對痔瘡手術(shù)患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1—12月本院肛腸外科收治的120例痔瘡手術(shù)患者作為研究對象，依據(jù)術(shù)中麻醉方式不同分為對照組與觀察組，每組60例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)肛門鏡等檢查確診為痔瘡且均行痔瘡手術(shù)；②痔瘡分級Ⅲ～Ⅳ級；③均不使用鎮(zhèn)痛泵；④患者精神狀態(tài)良好且溝通無障礙；⑤患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②合并全身免疫系統(tǒng)及精神系統(tǒng)功能障礙患者；③存在手術(shù)禁忌證患者；④中途退出本研究患者。

1.3 方法 兩組入院后均予以痔瘡常規(guī)治療，包括溫?zé)崴?、戒煙酒、忌辛辣刺激性食物、避免久坐等，指?dǎo)患者多攝入粗糧蔬菜、多飲水，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。指導(dǎo)兩組手術(shù)麻醉前排空膀胱，麻醉中不予以導(dǎo)尿處理，術(shù)中麻醉效果不能滿足手術(shù)需求時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為全身麻醉并退出本研究。

對照組予以腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，予以常規(guī)吸氧，實時監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2），指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，取患者L3～4或L2～3間隙行硬膜外穿刺處理，穿刺成功后繼續(xù)行蛛網(wǎng)膜下間隙穿刺，待腦脊液流出后注射0.5%鹽酸布比卡因注射液（上海禾豐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022840）1.2～1.5 mL，老年患者應(yīng)酌情減少劑量，拔出腰穿針并留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中維持麻醉平面為T10以下。

觀察組予以超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉。進(jìn)入手術(shù)室后操作同對照組，指導(dǎo)患者取俯臥位并墊高臀部，充分暴露骶管，取線性超聲探頭置于骶骨背側(cè)中線處，獲取骶裂孔橫斷面超聲圖，依據(jù)圖像定位骶骨角及骶骨韌帶后，旋轉(zhuǎn)探頭獲取骶裂孔縱切面圖像，采用平面內(nèi)技術(shù)從兩骶骨角中間進(jìn)針直至骶管，回抽無血液、無腦脊液后注射1%鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL，觀察5 min發(fā)現(xiàn)無脊麻現(xiàn)象后注射0.25%注射用鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2006137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）25 mL，老年患者應(yīng)酌情減少劑量，觀察麻醉藥液擴(kuò)散情況且不留置導(dǎo)管。

1.4 質(zhì)量控制 分別于麻醉前、麻醉中及麻醉后進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量管控，樣本采集時應(yīng)綜合考慮患者實際情況，并于最佳時間段內(nèi)采集樣本，以獲得最具有參考價值的樣本；兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生實施。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后下肢恢復(fù)活動時間、首次下床活動時間；比較兩組麻醉前（T0）、給藥后5 min（T1）、給藥后15 min（T2）的MAP、HR；比較兩組肛門感覺神經(jīng)阻滯起效時間、肛門運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間、雙下肢運(yùn)動阻滯效果；比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。①M(fèi)AP與HR采用術(shù)中監(jiān)護(hù)儀測定；②肛門感覺神經(jīng)阻滯起效時間：麻醉后患者自述肛門周圍針刺無痛感時間；肛門運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間：麻醉后指導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛動作直至其無運(yùn)動時間；雙下肢運(yùn)動阻滯效果：參照Bromage評分[3]，0分表示下肢可自由活動，1分表示僅能屈膝及移動腳，2分表示僅能屈踝，3分表示下肢完全不能移動；③術(shù)后不良反應(yīng)包括尿潴留、惡心嘔吐、穿刺部位血腫。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 120例患者均順利完成手術(shù)，觀察組排除2例（發(fā)生其他干擾研究結(jié)果并發(fā)癥），對照組排除4例（劇烈疼痛導(dǎo)致身體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table1 Comparison of clinical databetween thetwo groups

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組下肢恢復(fù)活動時間、首次下床活動時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s，h）Table2 Comparison of perioperative indexes between the two groups(±s,h)

組別對照組（n=56）觀察組（n=58）t值P值首次下床活動時間4.36±1.17 1.69±0.82 14.150 0.000下肢恢復(fù)活動時間3.15±0.28 0.58±0.34 43.970 0.000

2.3 兩組MAP、HR水平比較 T0時，兩組MAP、HR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1、T2時，與對照組比較，觀察組MAP、HR水平均較穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MAP與HR水平比較（±s）Table 3 Comparison of MAPand HRlevelsbetween the two groups(±s)

表3 兩組MAP與HR水平比較（±s）Table 3 Comparison of MAPand HRlevelsbetween the two groups(±s)

注：MAP，平均動脈壓；HR，心率。與本組T0比較，a P＜0.05

HR（次/min）76.32±5.28 76.25±5.36 0.070 0.944 84.51±6.35a 74.26±5.79 9.011 0.000 80.71±9.36a 76.13±8.52 2.734 0.000時間T0 T1 T2組別對照組（n=56）觀察組（n=58）t值P值對照組（n=56）觀察組（n=58）t值P值對照組（n=56）觀察組（n=58）t值P值MAP（mmHg）83.04±7.16 83.15±7.02 0.083 0.934 70.16±8.35a 82.36±8.14 7.899 0.000 74.36±12.53a 84.65±11.34 4.600 0.000

2.4 兩組麻醉效果比較 觀察組肛門感覺神經(jīng)阻滯起效時間、肛門運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間均長于對照組，雙下肢運(yùn)動阻滯效果評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉效果比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesiaeffectsbetween the two groups(±s)

表4 兩組麻醉效果比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesiaeffectsbetween the two groups(±s)

雙下肢運(yùn)動阻滯效果（分）1.86±1.05 0.84±1.12 5.013 0.000組別對照組觀察組t值P值例數(shù)56 58肛門感覺神經(jīng)阻滯起效時間（min）2.85±1.56 5.96±1.58 10.572 0.000肛門運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間（min）3.56±2.07 6.49±1.73 8.212 0.000

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]Table 5 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

痔瘡是發(fā)病率較高的疾病，對于病情嚴(yán)重者，臨床常采取手術(shù)治療，由于肛門周圍神經(jīng)豐富，術(shù)中疼痛感較強(qiáng)烈，因此，選擇合理有效的麻醉方式至關(guān)重要。腰硬聯(lián)合麻醉作為目前臨床痔瘡手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的麻醉方式，具有起效快、麻醉效果確切等優(yōu)勢，且術(shù)中所需較小的麻醉劑量即可達(dá)到手術(shù)需求，對于痔瘡患者具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。但有研究[5]顯示，由于腰硬聯(lián)合麻醉需于兩個位置給藥，且隨著時間延長，腰部麻醉失效較快，術(shù)中麻醉更趨向于硬膜外麻醉，影響術(shù)中麻醉效果且干擾手術(shù)順利進(jìn)行。因此，選擇安全有效的麻醉方式對于痔瘡手術(shù)患者具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢恢復(fù)活動時間及首次下床活動時間均短于對照組（P＜0.05）。T1、T2時，與對照組比較，觀察組MAP、HR水平均較穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肛門感覺神經(jīng)阻滯起效時間、肛門運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間均長于對照組，雙下肢運(yùn)動阻滯效果評分低于對照組（P＜0.05），術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。表明痔瘡手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉效果確切，可促進(jìn)患者術(shù)后下床活動，維持術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，可在確保麻醉效果的前提下降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因為，骶管阻滯麻醉作為一種硬膜外阻滯麻醉，主要通過將麻醉藥物經(jīng)骶裂孔注入至骶部硬膜外發(fā)揮麻醉效果，具有操作簡便、選點(diǎn)確切及最大程度松弛患者肛周肌肉等優(yōu)點(diǎn)[6]。但傳統(tǒng)骶管阻滯麻醉若穿刺失敗可導(dǎo)致局部血腫，此外，由于靜脈叢對于麻藥吸收較快，易導(dǎo)致局麻藥物毒性反應(yīng)[7]，而超聲引導(dǎo)下骶管阻滯可有效避免穿刺失敗，提升穿刺成功率[8]。此外，骶管阻滯麻醉中所用羅哌卡因?qū)τ诟杏X神經(jīng)作用效果優(yōu)于運(yùn)動神經(jīng)，其可分離患者感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快下床活動[9-10]。羅哌卡因作為一種純左旋體長效酰胺類局麻藥，由于其對機(jī)體神經(jīng)纖維膜細(xì)胞膜阻滯效果較穩(wěn)定，可保證患者術(shù)中血壓、心率水平較穩(wěn)定，避免因血壓、心率波動較大導(dǎo)致的術(shù)后不良反應(yīng)，與張佩等[11]研究結(jié)果不一致，可能與該研究中骶管麻醉未在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行等相關(guān)。由于納入樣本量較少且未研究遠(yuǎn)期療效，本研究結(jié)果仍存在一定局限性，未來需擴(kuò)大樣本量并延長研究隨訪時間以保證研究全面性。

綜上所述，痔瘡手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉效果確切，可促進(jìn)患者術(shù)后下床活動，可在確保麻醉效果的前提下降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，利于患者術(shù)后康復(fù)。