亢 哲，商 煒，付攀峰，鄧 宇，屈文強，祝少博

（武漢大學中南醫(yī)院骨科中心，湖北武漢430071）

脛距跟關(guān)節(jié)（tibiotalocalcaneal,TTC）融合作為踝和后足重度結(jié)構(gòu)和功能紊亂的補救措施，通過踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的同時融合，以實現(xiàn)踝的無痛、穩(wěn)定、良好的對位對線和部分功能恢復［1］。TTC融合手術(shù)的適應證包括：保守治療失敗的骨關(guān)節(jié)炎（創(chuàng)傷后、退行性、炎癥性及結(jié)核性）、夏科氏神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、復雜的畸形（先天性或繼發(fā)性）、距骨壞死或大塊骨缺損、神經(jīng)肌肉性疾病、踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)融合失敗、關(guān)節(jié)鏡治療失敗、關(guān)節(jié)嚴重失穩(wěn)等［2］。目前有多種固定技術(shù)可供選擇，包括交叉螺釘、角鋼板、髓內(nèi)釘、鎖定鋼板以及外固定等，每種方法各有優(yōu)劣［3］。近年來，諸多關(guān)于上述固定方法的研究見于報道，但少有比較兩種或多種技術(shù)短期或長期療效的臨床研究。肱骨近端鎖定鋼板（proximal humerus internal locking system,PHILOS）最初設(shè)計用于復位肱骨近端骨折，自2007年Ahmad等［1］首次將其應用于TTC融合以來，陸續(xù)有相關(guān)的臨床及生物力學研究見于報道［4～7］。交叉螺釘技術(shù)因其操作簡單、創(chuàng)傷小、相對便宜等特點被廣泛應用，但也受限于嚴重畸形和重度骨質(zhì)疏松等情況下軸向加壓不足、穩(wěn)定性差等問題［8］。本研究通過回顧性收集2015—2018年本院行TTC融合手術(shù)患者的資料，分析比較PHILOS鋼板聯(lián)合無頭加壓螺釘與交叉螺釘技術(shù)在TTC融合中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）接受TTC融合手術(shù)的16～65歲患者；（2）采用PHILOS鋼板（大博，廈門）聯(lián)合無頭加壓螺釘（大博，廈門）或單純交叉螺釘?shù)墓潭ǚ椒?；?）隨訪時間不少于12個月。

排除標準：（1）年齡＜16歲；（2）處于感染活動期；（3）病歷資料不完整；（4）存在嚴重影響骨折愈合的疾病如惡病質(zhì)、惡性腫瘤等。

1.2 一般資料

回顧性分析2015—2018年本科符合納入標準患者的病例資料，最終納入49例51足。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，22例（24足）接受PHILOS鋼板聯(lián)合無頭加壓螺釘固定治療（鋼板組），27例（27足）接受交叉螺釘固定治療（螺釘組）。臨床診斷包括：炎癥性關(guān)節(jié)炎（inflammatory arthritis,IA），神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。╪euromuscular disease,ND），復雜畸形（complex deformity,CD），創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎（traumatic arthritis,TA），夏科氏足（Charcot's foot,CF）和距骨壞死（talus necrosis,TN）。兩組患者一般資料見表1。兩組患者年齡、性別、病程、診斷、吸煙（smoking,SM），以及合并病，包括糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）、重度骨質(zhì)疏松（severe osteoporosis,SO）、軟組織缺損或踝周潰瘍（soft tissue defect,SD）的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉。采取經(jīng)外側(cè)腓骨入路，行約12 cm外踝縱形切口，充分暴露遠端腓骨，隨后自踝上約8 cm處截骨切除遠端腓骨，充分暴露踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。以擺鋸切除關(guān)節(jié)周圍骨贅和關(guān)節(jié)軟骨，以2 mm克氏針在關(guān)節(jié)表面均勻鉆孔。自截取的腓骨取骨填補關(guān)節(jié)間隙，如有必要，可取自體髂骨和同種異體骨植骨。通過截骨、軟組織松解等調(diào)整踝和后足于中立位：跖屈 90°、外翻 0°～5°、外旋 5°～10°［2］。

鋼板組：調(diào)整位置滿意后，以導針由外向內(nèi)，由近至遠打入，依次穿過脛骨、距骨、跟骨，透視位置滿意后，鉆孔擰入一枚合適長度全螺紋空心釘。經(jīng)皮作約0.5 cm內(nèi)側(cè)小切口，由內(nèi)向外，由近至遠，鉆入定位導針，以同樣方法擰入另一枚螺釘，或自跟骨逆向擰入第2枚螺釘。隨后將合適長度的PHILOS鋼板倒置于踝和距下關(guān)節(jié)外側(cè)，鉆孔擰入螺釘（圖1）。

螺釘組：經(jīng)術(shù)中透視對位滿意后，以同樣的方法擰入2枚螺釘。第3枚螺釘自足底由遠至近，固定兩個關(guān)節(jié)（圖2）。必要時，增加外固定架固定。

圖2 患者，女，18歲，左側(cè)麻痹性馬蹄內(nèi)翻足，行3枚無頭加壓螺釘交叉固定脛距跟關(guān)節(jié)，Ilizarov外固定架固定術(shù)治療2a,2b:術(shù)后1周踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示患足內(nèi)外固定位置良好 2c,2d:術(shù)后4個月踝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位負重位X線片示拆除外固定架后關(guān)節(jié)間可見連續(xù)性骨橋，關(guān)節(jié)間隙模糊

術(shù)后24 h內(nèi)抗生素預防感染。切口敷料每2～3 d更換直至術(shù)后2周左右傷口愈合，拆除縫線。術(shù)后患肢短腿石膏或支具固定，嚴格避免負重至少6周。依據(jù)術(shù)后復查X線片結(jié)果決定開始負重時間。術(shù)后第1、2、3、6和12個月拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，隨后每12個月復查一次。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥和骨移植材料的使用。按照美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患肢術(shù)后情況，記錄患者主觀滿意度?；颊咝g(shù)后定期接受臨床和放射學檢查，結(jié)合患者的臨床癥狀和影像學檢查綜合判定關(guān)節(jié)融合與否，記錄融合時間。影像學上，融合定義為正側(cè)位X線片上3/4的皮質(zhì)形成骨橋，或CT上超過50%的關(guān)節(jié)接觸面形成骨橋［9］。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點間比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，無重要血管、神經(jīng)損傷病例。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及骨移植材料的使用方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

鋼板組中1例患者術(shù)后第8 d出現(xiàn)深部軟組織感染，行清創(chuàng)手術(shù)后最終實現(xiàn)愈合；4例患者切口延遲愈合，其中3例出現(xiàn)淺表炎癥，1例術(shù)前軟組織覆蓋不佳，術(shù)區(qū)存在瘢痕。螺釘組中2例患者出現(xiàn)深部軟組織感染，1例清創(chuàng)后愈合，1例未愈合，于隨訪期內(nèi)接受一系列治療；7例患者切口延遲愈合，其中4例出現(xiàn)淺表炎癥，3例軟組織狀況不佳。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12個月以上，平均（24.02±3.81）個月。隨訪過程中，鋼板組24例患者疼痛逐步緩解、功能逐漸改善，均無翻修或內(nèi)固定更換。螺釘組27例中，4例訴術(shù)后踝周持續(xù)疼痛，經(jīng)保守治療不見好轉(zhuǎn)，其中1例糖尿病患者血糖控制差，長期吸煙，術(shù)后切口不愈合、恢復差，接受了一系列治療，包括清創(chuàng)、骨水泥置入、骨移植、內(nèi)固定更換，最終因炎癥、組織壞死而行截肢手術(shù)，術(shù)后殘端切口愈合；另1例患者術(shù)后隨訪期內(nèi)踝周持續(xù)疼痛，結(jié)合影像學資料提示未融合，隨后行手術(shù)更換內(nèi)固定物為PHILOS鋼板，末次隨訪關(guān)節(jié)未融合。

兩組患者隨訪資料見表3。與術(shù)前相比，兩組末次隨訪時AOFAS評分顯著增加（P＜0.05），而VAS評分顯著降低（P＜0.05）。兩組患者間主觀滿意度、術(shù)前AOFAS評分、術(shù)前及末次隨訪時VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是，末次隨訪時鋼板組患者總體臨床療效評級和AOFAS評分顯著優(yōu)于螺釘組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

2.3 影像評估

患者隨訪影像結(jié)果見表4。鋼板組患者全部實現(xiàn)融合，螺釘組患者隨訪期內(nèi)4例未融合，伴隨不同程度的臨床癥狀，其中1例融合術(shù)后13個月發(fā)生斷釘，另1例融合術(shù)后13個月取出螺釘并更換為PHILOS鋼板固定。鋼板組影像關(guān)節(jié)融合情況顯著優(yōu)于螺釘組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像融合情況［例（%）］與比較

3 討論

對于復雜踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)病變，多種治療嘗試失敗的患者，TTC融合常作為除截肢外的一種甚至唯一選擇。手術(shù)目的是緩解疼痛、矯正畸形、獲得穩(wěn)定的功能性跖行足和避免頑固性潰瘍［10］。

關(guān)于TTC融合固定方法的選擇（單純螺釘、角鋼板、髓內(nèi)釘、鎖定鋼板、外固定以及兩種或多種固定物的聯(lián)合使用），目前尚未達成共識。交叉螺釘技術(shù)操作相對簡單、切口小、價格相對較低、并發(fā)癥少以及融合率高，廣泛應用于各級醫(yī)療單位，并取得了較好的臨床療效［11，12］。然而，Hopgood 等［13］報道 5例應用交叉螺釘?shù)幕颊咧?例未融合。他們認為螺釘應該作為補充固定物而非單獨用于TTC融合。

PHILOS鋼板于2007年首次報道用作TTC融合［1］，并在隨后的臨床應用中普遍取得了較好的結(jié)果［5，6］。作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，PHILOS鋼板用于TTC融合具有如下特點：（1）倒置鋼板與關(guān)節(jié)外側(cè)解剖輪廓較為貼合，一般無需調(diào)整鋼板形狀，相較于髓內(nèi)釘和角鋼板等固定物，其置入過程簡單且對已矯正的關(guān)節(jié)對位對線影響小［5］；（2）鋼板近端有8個鎖定孔且朝向不同，提供了多平面固定［1］，同時其通過鎖定螺釘能實現(xiàn)與脛骨、距骨及跟骨的三點固定，因此在重度骨質(zhì)疏松或大塊距骨缺失等存在一定固定難度的情況下，仍能提供堅強的固定；（3）當存在外翻畸形時，近端脛骨螺釘在鋼板與遠端跟骨固定后擰入，可以實現(xiàn)協(xié)助復位、恢復關(guān)節(jié)對位對線的功能［2，5］；（4）值得一提的是，PHILOS鋼板同時具有鎖定孔和普通釘孔，稱之為混合技術(shù)，據(jù)報道該技術(shù)能夠提高鋼板抗扭轉(zhuǎn)強度和減少鋼板近端脛骨應力性骨折的風險［14，15］。另外，作者發(fā)現(xiàn)鋼板可能與遠端腓骨發(fā)生撞擊，引起局部疼痛不適。通過調(diào)整腓骨截骨平面使其高于鋼板尾端，可有效避免二者相接觸，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

目前有關(guān)TTC融合的臨床比較性研究十分有限［9，16］。從現(xiàn)有的證據(jù)來看，螺釘和鋼板的臨床療效似乎沒有顯著差別［5，9］。TTC融合手術(shù)的要點包括：關(guān)節(jié)表面的充分接觸，通過植骨和充分加壓以消除關(guān)節(jié)間隙以及內(nèi)固定物在融合過程中始終保持堅強的固定。本研究中，PHILOS鋼板聯(lián)合2枚全螺紋空心釘放置，以加強關(guān)節(jié)間壓力、提供更堅強的固定，避免因關(guān)節(jié)間壓力的失效而產(chǎn)生關(guān)節(jié)間隙，進而導致骨不連；同時，螺釘也很好地彌補了鎖定鋼板偏心固定的缺陷。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，鋼板組相較螺釘組，在患者術(shù)后AOFAS評分、臨床結(jié)果評級和關(guān)節(jié)融合情況方面取得了更好的效果。PHILOS鋼板聯(lián)合無頭加壓螺釘技術(shù)操作簡單、內(nèi)置物強度高、能夠?qū)崿F(xiàn)多平面固定，取得了滿意的臨床療效，是實現(xiàn)脛距跟關(guān)節(jié)融合的有效技術(shù)手段。