羅 磊，趙 晨，周 強(qiáng)*，劉列華，李 培，羅 飛，侯天勇，梁利川，高永建

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科，重慶401120；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，重慶400038）

目前，椎間融合內(nèi)固定術(shù)已成為治療腰椎退行性滑脫癥最主要的手術(shù)方式［1］。該術(shù)式能恢復(fù)腰椎正常序列，穩(wěn)定腰椎，但術(shù)后固定節(jié)段的活動(dòng)功能喪失，鄰近節(jié)段應(yīng)力增加容易發(fā)生退變［2］，骨移植物也有不愈合及移位的風(fēng)險(xiǎn)［3］。因腰椎退行性滑脫一般不會(huì)超過II度，治療的關(guān)鍵是減壓和穩(wěn)定，不要求完全復(fù)位，近年來動(dòng)態(tài)固定技術(shù)逐漸用于腰椎退行性滑脫的治療。臨床上應(yīng)用較多的是Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)用彈性間隔器和繩索代替鈦棒連接椎弓根螺釘，旨在保留固定節(jié)段活動(dòng)度。但關(guān)于其臨床應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，主要集中在能否有效維持腰椎的穩(wěn)定性、能否減少鄰近節(jié)段退變以及是否增加內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)等［4］。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用動(dòng)態(tài)固定治療腰椎退行性滑脫癥的報(bào)道較少，更缺乏與椎間融合內(nèi)固定術(shù)的對(duì)照研究。因此，本研究擬對(duì)比分析Dynesys動(dòng)態(tài)固定與經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定治療腰椎退行性滑脫癥的臨床及影像學(xué)結(jié)果，評(píng)價(jià)Dynesys動(dòng)態(tài)固定的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為L(zhǎng)4椎退行性I度滑脫癥；（2）年齡35歲以上；（3）腰痛伴間歇性跛行或根性癥狀，術(shù)前ODI≥40%；（4）保守治療3個(gè)月無效；（5）接受經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定手術(shù)或椎管減壓、Dynesys動(dòng)態(tài)固定手術(shù)；（6）有完整的臨床及影像學(xué)資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他椎體滑脫，其他節(jié)段腰椎間盤突出（需要椎間盤切除減壓），脊柱畸形、感染、腫瘤等疾?。唬?）既往腰椎手術(shù)史；（3）有來源于身體其他部位的慢性疼痛，影響術(shù)后療效評(píng)定；（4）骨質(zhì)疏松癥（雙光子骨密度T值≤-2.5）；（5）酒精、化學(xué)物質(zhì)依賴或精神疾病。

1.2 一般資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2012年4月—2017年4月，共113例L4椎退行性I度滑脫癥患者納入本回顧性隊(duì)列研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，采用椎管減壓聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定術(shù)治療為動(dòng)態(tài)組，共52例。采用經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療為融合組，共61例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

動(dòng)態(tài)組：采用后正中切口，剝離癥狀側(cè)豎脊肌，椎板開窗減壓，肌間隙入路置釘，選擇上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部上中1/3的交點(diǎn)處為進(jìn)釘點(diǎn)。L4/5螺釘之間的高度差約等于L4椎向前滑移的距離。置釘后調(diào)整腰橋，使腰椎恢復(fù)自然生理曲度。最后安裝繩索及間隔器，在繩索保持一定張力的情況下鎖緊螺帽（圖1）。術(shù)后患者佩戴腰圍2～3周。

圖1 患者，女性，51歲，因腰痛伴右下肢疼痛2年，加重3個(gè)月入院 1a:術(shù)前X線片示L4椎向前I度滑脫 1b:術(shù)前MRI示L4/5雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，右側(cè)較重 1c,1d:術(shù)后腰椎X線片示L4椎部分復(fù)位 1e,f:術(shù)后30個(gè)月，過伸過屈位X線片示L4/5椎間隙活動(dòng)度為4.4°

融合組：采用后正中切口，肌間隙入路，L4置入提拉釘，L5置入普通單向螺釘，提拉、撐開復(fù)位后切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，切除癥狀側(cè)椎間盤，置入椎間融合器。術(shù)后佩戴腰椎支具3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、早期并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。影像檢查行以下測(cè)量：L4/5椎間隙高度，即L4/5椎間隙前后緣高度的平均值/L4椎體前緣的高度；L4/5椎間隙前凸角，L3/4、L4/5、L5S1椎間隙活動(dòng)度和腰椎整體活動(dòng)度；L4椎體滑移距離，即側(cè)位X線片上L4椎體后緣延長(zhǎng)線與L5上終板的交點(diǎn)到L5椎體后上角的距離；屈伸活動(dòng)時(shí)L4椎體滑移距離，即過伸過屈側(cè)位X線片上L4椎體滑移距離的差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥。圍手術(shù)期資料見表2。動(dòng)態(tài)組平均手術(shù)時(shí)間少于融合組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然動(dòng)態(tài)組術(shù)中失血量更少，術(shù)后下地時(shí)間更短，但與融合組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間切口長(zhǎng)度和術(shù)中透視時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_13_204_1649_1185_1715.pngimages/BZ_13_204_1782_1185_1849.pngimages/BZ_13_204_1915_513_1982.png切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中失血量（ml）術(shù)后下地時(shí)間（d）images/BZ_13_513_1915_778_1982.png7.08±0.90 188.12±73.97 3.18±0.43images/BZ_13_778_1915_1045_1982.png7.08±0.88 217.03±85.12 3.32±0.35images/BZ_13_1045_1915_1185_1982.png0.976 0.059 0.059

住院期間，動(dòng)態(tài)組腦脊液漏2例，經(jīng)破口處脂肪填塞、嚴(yán)密縫合切口，通暢引流等處理后治愈；切口愈合不良1例，經(jīng)床旁清創(chuàng)縫合后愈合；術(shù)后下肢放射痛3例，經(jīng)止痛、抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后緩解；上呼吸道感染1例，經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈。融合組住院期間腦脊液漏3例，切口愈合不良3例，術(shù)后下肢放射痛3例，肺部感染2例，經(jīng)相應(yīng)治療后均痊愈。

2.2 隨訪結(jié)果

動(dòng)態(tài)組隨訪12～48個(gè)月，隨訪過程中，無疼痛加重、感染及翻修病例。融合組隨訪13～41個(gè)月，1例椎間植骨未愈合，2例鄰近節(jié)段椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，其中1例行單純椎間盤切除術(shù)，另1例行椎間盤切除+Dynesys動(dòng)態(tài)固定術(shù)。

兩組患者VAS評(píng)分與ODI指數(shù)見表3。隨時(shí)間推移，兩組患者的腰痛和腿痛VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)均顯著下降（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS腰腿痛評(píng)分以及ODI指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，VAS腰痛評(píng)分以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)VAS腿痛評(píng)分和ODI指數(shù)兩組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但末次隨訪時(shí)動(dòng)態(tài)組VAS腿痛評(píng)分以及ODI指數(shù)均低于融合組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_204_395_799_462.pngimages/BZ_14_204_528_799_728.pngimages/BZ_14_799_528_1052_728.pngVAS腰痛評(píng)分（分）images/BZ_14_799_395_1185_462.png＜0.001＜0.001images/BZ_14_1052_528_1185_728.pngimages/BZ_14_204_795_799_1128.pngimages/BZ_14_799_795_1052_1128.pngimages/BZ_14_1052_795_1185_1128.pngimages/BZ_14_204_1195_518_1394.pngP值ODI(%)P值images/BZ_14_518_1195_799_1394.png0.035images/BZ_14_799_1195_1052_1394.png＜0.001images/BZ_14_1052_1195_1185_1328.pngimages/BZ_14_1052_1328_1185_1394.png

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4。動(dòng)態(tài)組和融合組術(shù)后L4/5椎間隙高度較術(shù)前均增加（P＜0.05），但末次隨訪時(shí)椎間隙高度均有所丟失，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者L4/5椎間隙高度在術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。動(dòng)態(tài)組術(shù)后L4椎體滑移距離較術(shù)前顯著減少（P＜0.05），復(fù)位率43.91%，末次隨訪時(shí)復(fù)位率為27.20%，與術(shù)前及術(shù)后相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組患者L4椎體滑移距離的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)，融合組明顯小于動(dòng)態(tài)組（P＜0.05）。動(dòng)力位X線片顯示，動(dòng)態(tài)組術(shù)前屈伸活動(dòng)時(shí)L4/5椎體滑移距離與末次隨訪時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而融合組術(shù)前屈伸活動(dòng)時(shí)L4椎體滑移距離與末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后均無腰椎不穩(wěn)，表現(xiàn)為過伸過屈側(cè)位X線片上椎體滑移距離＞4 mm。末次隨訪時(shí)動(dòng)態(tài)組L4/5椎間隙活動(dòng)度顯著大于融合組（P＜0.01）；末次隨訪時(shí)動(dòng)態(tài)組L3/4椎間隙活動(dòng)度小于融合組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像資料結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像資料結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_204_1620_713_1738.pngimages/BZ_14_204_1807_899_2012.pngimages/BZ_14_899_1807_1065_2012.pngL4/5椎間隙高度＜0.001images/BZ_14_713_1620_899_1738.pngimages/BZ_14_899_1620_1065_1738.pngimages/BZ_14_1065_1620_1196_1738.png＜0.001images/BZ_14_1065_1807_1196_2012.pngimages/BZ_14_204_2081_899_2423.pngimages/BZ_14_899_2081_1065_2423.pngimages/BZ_14_1065_2081_1196_2423.pngimages/BZ_14_204_2492_725_2697.pngimages/BZ_14_725_2492_1065_2697.pngimages/BZ_14_1065_2492_1196_2697.pngimages/BZ_14_204_2766_899_2971.pngimages/BZ_14_899_2766_1065_2971.pngimages/BZ_14_1065_2766_1196_2971.pngimages/BZ_14_204_3040_713_3245.pngP值屈伸活動(dòng)時(shí)L4椎體滑移距離（mm）L4/5椎間隙活動(dòng)度（°）L3/4椎間隙活動(dòng)度（°）images/BZ_14_713_3040_899_3245.pngimages/BZ_14_899_3040_1065_3245.pngimages/BZ_14_1065_3040_1196_3245.png

3 討 論

本研究比較了Dynesys動(dòng)態(tài)固定術(shù)與椎間融合術(shù)治療L4椎退行性滑脫癥的臨床療效，結(jié)果表明兩者臨床療效相當(dāng)，術(shù)后兩組患者腰腿痛及腰椎功能障礙指數(shù)均明顯改善。這與 Kuo［5］、Lee［6］報(bào)道的結(jié)果一致。與融合手術(shù)相比，Dynesys動(dòng)態(tài)固定手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中失血量較少，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥［4，6］。在晚期并發(fā)癥中，動(dòng)態(tài)固定術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。Pham等［7］對(duì)21項(xiàng)研究共1 166例患者的綜述發(fā)現(xiàn)，Dynesys術(shù)后平均33.7個(gè)月時(shí)螺釘松動(dòng)的發(fā)生率約為11.7%，螺釘斷裂發(fā)生率為1.6%。Yu等發(fā)現(xiàn)Dynesys動(dòng)態(tài)固定與堅(jiān)強(qiáng)固定融合術(shù)治療腰椎多節(jié)段退行性疾病術(shù)后3年的螺釘松動(dòng)發(fā)生率沒有明顯差異［8］。本研究動(dòng)態(tài)組平均隨訪31個(gè)月，無螺釘松動(dòng)斷裂病例。原因可能為本研究排除了骨質(zhì)疏松癥患者，椎板開窗減壓對(duì)腰椎的穩(wěn)定性破壞較小，Dynesys彈性裝置應(yīng)力更加分散等。

Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療腰椎退行性滑脫癥時(shí)，由于彈性材料本身的特性，與融合手術(shù)相比，復(fù)位效果欠佳。但因?yàn)轳R尾神經(jīng)橫截面積僅占腰椎管橫截面積的44%［9］，腰椎退行性滑脫癥的治療不要求完全復(fù)位，關(guān)鍵在于椎管減壓和穩(wěn)定。本研究中，動(dòng)態(tài)組術(shù)后L4椎滑移距離較術(shù)前下降，雖然末次隨訪時(shí)L4椎滑移距離較術(shù)后有所增加，但仍小于術(shù)前水平，表明Dynesys系統(tǒng)具有一定的復(fù)位作用，且能部分維持復(fù)位效果，阻止滑脫進(jìn)一步發(fā)展。Dynesys系統(tǒng)的復(fù)位作用主要是通過置釘時(shí)螺釘間的高度差以及術(shù)中收緊繩索實(shí)現(xiàn)的，但術(shù)中收緊繩索的力量不宜過大，否則會(huì)減少椎間活動(dòng)度［10］。末次隨訪時(shí)，動(dòng)態(tài)組沒有L4椎不穩(wěn)的病例，表明Dynesys系統(tǒng)能有效穩(wěn)定腰椎。Hoppe［4］、Veresciagina［11］的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也表明，Dynesys動(dòng)態(tài)固定能有效穩(wěn)定滑脫的椎體。

Dynesys動(dòng)態(tài)固定保留了部分椎間活動(dòng)度，理論上能減少鄰近節(jié)段退變。Yu［12］、Kuo［13］、Zhang［14］的研究均表明，Dynesys動(dòng)態(tài)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率低于融合手術(shù)。但Schaeren等［15］發(fā)現(xiàn)，47%的老年腰椎滑脫癥患者在接受Dynesys動(dòng)態(tài)固定術(shù)后4年，發(fā)生了鄰近節(jié)段退變。本研究因術(shù)后行腰椎MRI檢查的患者較少，未對(duì)比兩組患者椎間盤的信號(hào)變化，而是觀測(cè)了鄰近節(jié)段活動(dòng)度。結(jié)果表明Dynesys組L3/4椎間隙活動(dòng)度較術(shù)前有所增加，與融合組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，末次隨訪時(shí)融合組有2例因鄰椎病再次手術(shù)，而動(dòng)態(tài)組沒有癥狀性鄰近節(jié)段退變病例。鄰近節(jié)段退變影響因素較多，與年齡、身高體重指數(shù)、鄰近節(jié)段原來的健康狀況、隨訪時(shí)間等諸多因素有關(guān)［16］。因此，Dynesys動(dòng)態(tài)固定能否減少鄰近節(jié)段退變，需要多中心的長(zhǎng)期隨訪研究予以明確。

綜上，動(dòng)態(tài)固定與椎間融合治療L4椎退行性I度滑脫癥均能取得較好的臨床療效，但Dynesys動(dòng)態(tài)固定手術(shù)時(shí)間更短，且保留了固定節(jié)段部分活動(dòng)度。雖然復(fù)位效果欠佳，但Dynesys動(dòng)態(tài)固定能有效穩(wěn)定腰椎，阻止滑脫進(jìn)展。