趙苑竹，劉 丹，林明名

(1.廣東省珠海市人民醫(yī)院超聲影像科， 廣東 珠海 519000;2.廣東省珠海市人民醫(yī)院急診科，廣東 珠海 519000)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎中的常見類型，也是機械通氣的常見并發(fā)癥[1-4]。該病的出現(xiàn)可能導(dǎo)致患者脫機失敗，延長住院時間，對患者的生命安全造成較大的威脅。有研究通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，VAP的病死率超過20%，尤其是ICU患者，合并VAP的ICU患者病死率超過50%[2]。因此引起了臨床醫(yī)學(xué)的重視。引發(fā)VAP的相關(guān)因素有很多，包括年齡、慢性肺部疾病、排痰困難、機械通氣時間長、長期服用抗生素、長期使用質(zhì)子泵抑制劑等。目前臨床尚未確定確定該病的金標準，主要是通過影像學(xué)檢查、臨床癥狀、實驗室檢查以及微生物檢查來診斷。因此需要尋找一種有效的檢查方法來提高VAP的臨床診斷準確率[3]。肺部超聲評分主要是根據(jù)超聲檢查結(jié)果對患者的肺功能狀況進行評估。簡化臨床肺部感染評分主要是根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查以及微生物檢查結(jié)果進行評估的一種方法[4]。目前臨床研究中主要是對上述兩種評分進行單一評價，缺乏兩種評分的對照分析研究。因此，本研究選取醫(yī)院ICU收治的VAP患者100例，分析肺部超聲評分與簡化臨床肺部感染評分對VAP早期診斷與預(yù)后評估的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月醫(yī)院ICU收治VAP患者100例，其中男性56例，女性44例；年齡23～78歲，平均(64.5±10.3)歲；機械通氣時間為3～65 d，平均(16.5±3.2) d。入選標準：機械通氣時間>48 h，胸部X線片檢查有新的或進展浸潤性陰影，且符合以下癥狀中兩種：體溫>38 ℃或<36 ℃；白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)>10×109/L或<4×109/L；氧合指數(shù)<300；氣道分泌物明顯增多且實驗室培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。排除標準：原有疾病為肺部感染、氣胸、間質(zhì)性肺病患者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者和家屬均對本次研究知情并簽署同意書。

1.2方法 肺部超聲評分具體措施為：使用彩色超聲儀，探頭頻率為1～5 MHz，將胸分為12個區(qū)，每區(qū)病變程度由低到高分別記作0～3分，掃查每個區(qū)域并將該區(qū)域的最高值作為記錄值，記錄每個分區(qū)的分值，然后將12個區(qū)域分值合計即為肺部超聲評分?？偡种禐?6分，分數(shù)越高代表肺組織病變越嚴重。

簡化臨床肺部感染評分具體措施為[5]：主要是針對體溫、血WBC、胸部X線片、氧合指數(shù)等指標進行觀察，總分為10分，分數(shù)越高代表肺部感染程度越嚴重。

胸部CT檢查：使用16層螺旋CT，電壓120 kV，電流200 mA，層厚5 mm，間距5 mm進行檢查。所有患者操作步驟及結(jié)果均由同一組醫(yī)師進行與判讀。

1.3觀察指標 觀察肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分在VAP中的診斷準確率。同時觀察患者兩組患者肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分與WBC、降鈣素原(procalcitonin,PCT)以及高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reaction protein,hs-CRP)的變化，收集患者一般資料，記錄診斷后28 d內(nèi)死亡或存活情況，并分析肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分與VAP患者預(yù)后的預(yù)測價值。

胸部CT陽性表現(xiàn)：新增大片狀、斑片狀高度密度影，可見空氣支氣管癥、小葉間隔增厚、磨玻璃影等；可見胸膜下滲出、胸膜線增厚等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，預(yù)測價值通過受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)評估，曲線下面積(area under curve，AUC)0.5～0.7時預(yù)測準確性低，0.7～0.9時有一定準確性，>0.9準確性較高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1三種評分在VAP臨床診斷中的準確率差異 肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分、胸部CT診斷VAP均具有較高準確率，但是三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三種評分在VAP臨床診斷中的準確率差異Table 1 Differences in the accuracy of the three scores in VAP clinical diagnosis (n=100)

2.2患者治療不同時間各指標差異 患者治療7 d時肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分與WBC、PCT以及hs-CRP均明顯低于治療3 d，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者治療不同時間肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分與WBC、PCT以及hs-CRP的變化Table 2 The changes of lung ultrasound score at different time of treatment and changes in simplified clinical pulmonary infection scores,WBC,PCT and hs-CRP

2.3生存死亡組一般資料對比 診斷后28 d內(nèi)，100例患者中死亡26例，存活74例。

兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組在使用抗生素、肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分、呼吸衰竭、插入方式、WBC、PCT、hs-CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組一般資料比較Table 3 Comparison of general data between two groups

2.4VAP患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以“預(yù)后生存”為因變量，以“使用抗生素、肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分、呼吸衰竭、插入方式、WBC、PCT、hs-CRP”為自變量，納入Logistic回歸分析，賦值見表4。多因素Logistic回歸分析顯示，使用抗生素、肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分、呼吸衰竭、插入方式、WBC、PCT、hs-CRP均為VAP患者預(yù)后的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表5。

表4 VAP患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值情況Table 4 Multivariate Logistic regression analysis assignment of prognostic factors in VAP patients

表5 VAP患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值情況Table 5 Multivariate Logistic regression analysis assignment of prognostic factors in VAP patients

2.5肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分對VAP患者預(yù)后價值分析 ROC曲線分析顯示， 肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分對VAP患者預(yù)測的AUC分別為0.912、0.824；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點作為最佳臨界值，該點預(yù)測敏感度、特異度：肺部超聲評分為95.9%、73.1%；簡化臨床肺部感染評分為86.5%、73.1%。見表6，圖1。

表6 肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分預(yù)測VAP患者預(yù)后的價值Table 6 The value of lung ultrasound score and simplified clinical pulmonary infection score in predicting prognosis of VAP patients

圖1 肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分預(yù)測VAP患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

VAP是機械通氣常見并發(fā)癥，對患者的預(yù)后造成了較大的影響，因此盡早診斷和預(yù)后評估對于患者的臨床治療具有重要意義。由于目前缺乏VAP臨床診斷的金標準，主要是采取臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果以及影像學(xué)檢查結(jié)果，但是這種方式較為繁瑣，很難在第一時間快速判斷患者的病因[6]。因此需要尋找操作簡單且準確率高的評估方法。

簡化臨床肺部感染評分主要是通過體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查以及微生物檢查來評價患者肺部感染嚴重程度，因此可以根據(jù)評分結(jié)果來判斷患者有無感染癥狀[7]。對于機械通氣時間>48 h的患者來說，出現(xiàn)肺部感染有極高概率為VAP，對于VAP具有較高的敏感度，但是該方法由于操作復(fù)雜，因此在臨床中的推廣受到限制。胸部超聲主要是通過觀察肺部血流以及通氣狀況的變化來評價患者的肺功能狀況，同時超聲檢查具有無創(chuàng)、操作方便且無輻射的優(yōu)勢，能夠代替肺部X線以及CT的作用[8]。此外，床旁超聲檢查適用于無法行動的患者，具有方便檢查的優(yōu)勢。超聲能夠根據(jù)肺組織氣體、液體以及細胞成分的變化，能夠更好地探及肺內(nèi)空氣被液體替代的情況，同時對實變組織有較高的特異度，對早期VAP具有較高的敏感度，從而提高臨床診斷的準確率[9]。肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分、胸部CT診斷VAP準確性均在90%及以上，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且胸部CT一直以來對于診斷VAP具有很好作用。說明肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分在VAP臨床診斷中均有著較高的準確率。簡化臨床肺部感染評分在應(yīng)用時主要是采用X線評估肺部浸潤狀況，因此準確率相對較低，這主要是由于X線表現(xiàn)與炎癥指標變化相比會存在延期的問題。

WBC主要反映了血清白細胞數(shù)量的變化，白細胞是人體中的重要血細胞，承擔(dān)著吞噬異物、產(chǎn)生抗體，提高機體抵御力的效果，當(dāng)機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)之后，白細胞計數(shù)會發(fā)生明顯的變化，是血常規(guī)檢查的重要指標[10]。PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機體出現(xiàn)細菌、真菌或寄生蟲感染，膿毒癥以及多器官功能衰竭時血清PCT水平明顯升高，但自體免疫異常、病毒感染時無異常反應(yīng)[11]。PCT能夠反映機體炎癥狀況，且與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)性，炎癥反應(yīng)越嚴重，PCT升高水平越高。hs-CRP是一種炎癥反應(yīng)標志物，在炎癥反應(yīng)發(fā)生后數(shù)分鐘內(nèi)快速升高，與C反應(yīng)蛋白相比具有更高的準確度和敏感度，能夠反映患者的病情程度[12]。目前WBC、PCT、hs-CRP在VAP病情嚴重程度的評估中具有重要的意義[13]。因此本研究中通過觀察治療后不同時間肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分和血清WBC、PCT以及hs-CRP的變化進行對照分析，發(fā)現(xiàn)患者治療7 d時肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分與WBC、PCT以及hs-CRP均明顯低于治療3 d時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分會隨著VAP患者病情的變化而變化，且與患者病情嚴重程度呈正相關(guān)，會隨著病情的好轉(zhuǎn)出現(xiàn)下降趨勢，因此在VAP患者預(yù)后中具有較好的應(yīng)用價值。

有研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，肺部超聲評分與其他檢查方法相比，檢查時間短且患者的滿意度高，這主要是由于該方法的操作時間短且費用相對較低，與常規(guī)CT檢查和生化檢查相比，更加符合患者的要求[14]。有研究通過對213例ICU患者進行前瞻性分析，肺部超聲評分發(fā)現(xiàn)輕度VAP 23例，中度VAP12例，重度VAP8例，結(jié)果顯示肺部超聲評分的診斷準確率均超過90%，且與患者的預(yù)后呈正相關(guān)性(r=0.522)[15]。本研究中，診斷后28 d內(nèi)，100例患者中有26例死亡，74例存活，多因素Logistic回歸分析顯示，使用抗生素、肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分、呼吸衰竭、插入方式、WBC、PCT、hs-CRP均為VAP患者預(yù)后的相關(guān)影響因素。分析原因為：①使用抗生素能有效抑制細菌生長，緩解炎癥，但臨床需注意合理使用；②肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分能有效表示VAP患者病情嚴重程度，分數(shù)越高，病情越嚴重，預(yù)后更差；③呼吸衰竭患者往往易引發(fā)機體器官衰竭，病情加重，預(yù)后不良；④氣管切開屬侵入性操作，使氣道自身防御功能降低，預(yù)后風(fēng)險增大；⑤如本研究上述WBC、PCT以及hs-CRP為驗證指標，其水平升高代表機體病情加重，預(yù)后不良。在本研究上述中提及肺部超聲評分、簡化臨床肺部感染評分對VAP診斷具有較高價值，且為預(yù)后相關(guān)影響因素，因此本研究通過進一步ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分對VAP患者的預(yù)后均有較好的預(yù)測性，且肺部超聲評分的準確度更高，這說明肺部超聲評分在VAP患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值更高，能夠有效預(yù)測VAP患者的預(yù)后情況。提示臨床可將這兩種評分作為患者預(yù)后生存的觀察指標，為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述，肺部超聲評分以及簡化臨床肺部感染評分在VAP早期診斷和預(yù)后評估中均有著較好的應(yīng)用價值，且肺部超聲評分在VAP患者預(yù)后評價中的應(yīng)用價值更高，值得推廣使用。