杜重臨， 李曉靜， 范秋維， 夏一夢

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.麻醉科，上海 200025；2.山東省濟(jì)南市章丘區(qū)婦幼保健院麻醉科，山東 濟(jì)南 250200）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (endoscopic retro- grade cholangiopancreatography,ERCP)始于20世紀(jì)60年代后期，是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，置入造影導(dǎo)管至十二指腸乳頭開口部。注入造影劑后經(jīng)X線顯影，以顯示胰膽管；或置入活檢導(dǎo)管至十二指腸乳頭取活檢組織；或置入導(dǎo)管至膽總管、肝總管、十二指腸取石和放入支架等治療[1]。ERCP檢查和治療是一種侵入性方法。傳統(tǒng)的麻醉采用術(shù)前局部麻醉藥利多卡因噴霧劑噴入咽喉部[2]，同時口服消泡劑。這種方法會使部分病人感到不適，如嗆咳、惡心嘔吐、煩躁不安、血壓升高、心率加快和不同程度的呼吸抑制等，手術(shù)操作中因進(jìn)鏡困難，中間暫?；蚍艞墶２∪藢υ摬僮饔锌謶指?，難以接受，導(dǎo)致不愿檢查或不能很好地配合檢查和治療[3]。

為確保病人的安全，減少不適，為臨床操作提供良好條件，使病人舒適度過ERCP檢查和治療，本研究擬用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉，采用麻醉監(jiān)測管理技術(shù)行ERCP檢查和治療，并與傳統(tǒng)利多卡因局部麻醉方法比較，探討靜脈麻醉ERCP的安全性和可行性。

資料和方法

一、一般資料

選擇2018年3月20日至8月20日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科行ERCP檢查和治療的52例病人。其中男32例，女20例，年齡46～82歲，體重56～78 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，否認(rèn)有精神和凝血功能障礙史。隨機(jī)分為右美托咪定復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉組(研究組)與利多卡因噴霧劑(利舒卡)局部麻醉組(對照組)，每組各26例。所有病人術(shù)前、麻醉前均簽署手術(shù)和麻醉知情同意書，為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)和同一麻醉團(tuán)隊(duì)實(shí)施操作。

二、麻醉方法

病人入手術(shù)室后開放左上肢外周靜脈，留置22G靜脈針，連接五導(dǎo)聯(lián)心電圖、右上臂行無創(chuàng)血壓測量，左拇指置氧飽和度探頭。病人取俯臥位，安靜5 min后 (T1)測量平均動脈壓 (mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)，為基礎(chǔ)值。兩組病人均通過鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，流量3～4 L1min。麻醉給藥記錄如下：研究組病人記錄T1基礎(chǔ)值后，將右美托咪定0.5 μg1kg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，約10 min滴完，ERCP操作前靜脈推注舒芬太尼5 μg，2 min后操作開始，之后根據(jù)需要每次追加舒芬太尼5 μg；對照組病人予生理鹽水100 mL靜脈滴注，約10 min滴完，在ERCP操作前2 min采用利多卡因噴霧劑(利舒卡)噴咽喉部，同時口服消泡劑，2 min后操作開始。

三、觀察指標(biāo)

記錄病人以下各時點(diǎn)的MAP、HR和SpO2：入室麻醉前 (T1)，給麻醉藥后5 min(T2)、10 min(T3)，進(jìn)鏡即刻(T4)、1 min(T5)、3 min(T6)，ERCP 5 min(T7)、10 min(T8)、15 min(T9)，退鏡(T10)和結(jié)束(T11)。觀察兩組病人在ERCP過程中的不適反應(yīng)，比較項(xiàng)目包括如下：①嗆咳、惡心嘔吐、煩躁不安、體動反應(yīng)、不同程度的呼吸抑制；②手術(shù)時間；③手術(shù)后次日，病房問卷調(diào)查病人對檢查和治療過程的體驗(yàn)感受，分為難以忍受、輕微不適、舒適無痛苦；④詢問病人是否愿意接受ERCP檢查和治療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，樣本率比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人性別、年齡、體重和ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組所需的手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組一般資料比較（n=26，±s ）

表1 兩組一般資料比較（n=26，±s ）

a)：與對照組比較，P＞0.05；b)：與對照組比較，P＜0.05

項(xiàng)目 研究組 對照組男1女(n) 1 6 1 1 0 a) 1 7 1 9年齡(歲) 5 9±1 1 a) 5 8±1 2體重(k g) 6 7±1 1 a) 6 8±1 0 A S AⅡ級1Ⅲ級(n) 1 8 1 8 a) 1 7 1 9手術(shù)時間(m i n) 1 8±5 b) 3 0±1 6

組內(nèi)比較：與T1比較，研究組病人在T4至T11各時點(diǎn)的MAP、HR及SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表2)。與T1相比，對照組病人在T4至T11各時點(diǎn)的MAP及HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。兩組病人的SpO2在各時間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即兩組用藥對呼吸抑制均無太大影響(見表2)。組間比較：兩組病人在T1時，MAP和HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而研究組病人在T4至T11各時點(diǎn)的MAP和HR值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表 2)。

表2 兩組MAP、HR 和 SpO2比較（n=26，±s ）

表2 兩組MAP、HR 和 SpO2比較（n=26，±s ）

a)：與同組 T1 比較，P＞0.05；b)：研究組與對照組相對應(yīng)時間點(diǎn)各數(shù)值比較，P＜0.05；c)：與同組 T1 比較，P＜0.05

檢測時間點(diǎn) 研究組對照組M A P(m m H g) H R(次1 m i n) M A P(m m H g) H R(次1 m i n) S p O 2(%)T 1 9 3±2 7 7±8 9 6±1 9 2±2 7 6±9 9 6±1 T 2 9 0±3 7 2±9 9 8±1 a) 9 8±3 8 8±7 9 8±1 a)T 3 8 7±2 7 0±6 9 9±1 a) 9 5±2 9 9±8 9 9±1 a)T 4 8 9±3 a)b) 7 2±7 a)b) 9 8±1 a) 1 0 7±3 c) 1 1 0±9 c) 9 9±1 a)T 5 9 5±3 a)b) 7 8±8 a)b) 9 7±1 a) 1 1 7±4 c) 1 1 8±1 0 c) 9 6±1 a)T 6 9 5±3 a)b) 8 0±7 a)b) 9 7±1 a) 1 2 0±5 c) 1 2 0±9 c) 9 7±1 a)T 7 9 8±3 a)b) 8 2±6 a)b) 9 7±1 a) 1 2 5±4 c) 1 1 5±8 c) 9 7±1 a)T 8 1 0 0±3 a)b) 8 2±7 a)b) 9 8±1 a) 1 2 7±5 c) 1 1 7±8 c) 9 7±1 a)T 9 1 0 4±2 a)b) 8 5±5 a)b) 9 8±1 a) 1 2 9±5 c) 1 1 3±9 c) 9 6±1 a)T 1 0 1 0 0±3 a)b) 7 8±6 a)b) 9 8±1 a) 1 2 2±3 c) 1 1 0±7 c) 9 7±1 a)T 1 1 9 2±3 a)b) 7 5±7 a)b) 9 8±1 a) 1 1 7±4 c) 1 0 2±8 c) 9 8±1 a)S p O 2(%)

兩組在檢查過程中的不良反應(yīng)比較，包括嗆咳、惡心嘔吐、煩躁不安、體動反應(yīng)發(fā)生率，研究組顯著低于對照組(P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組ERCP不良反應(yīng)發(fā)生率（n=26）［n（%）］

兩組病人對檢查和治療過程的體驗(yàn)感受：對照組難以忍受10例(38%)、輕微不適9例(35%)、舒適7例(27%)，研究組舒適100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(見表 4)。

研究組病人均愿意接受ERCP檢查和治療，而對照組僅62%(P＜0.05)(見表4)。

表4 兩組ERCP感受和是否愿意接受（n=26）［n（%）］

討 論

ERCP的傳統(tǒng)麻醉方法是用局部麻醉藥利多卡因噴霧劑噴咽喉部。行ERCP時病人會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼，操作過程中會發(fā)生不同程度的嗆咳、惡心嘔吐、煩躁不安、體動反應(yīng)，伴有血壓升高、心率加速，因而部分病人因進(jìn)鏡困難，不能很好地配合，使操作無法順利進(jìn)行[4]。實(shí)施靜吸復(fù)合全身麻醉，從人力、物力、時間和病人承受的醫(yī)療費(fèi)用等方面都需更多的投入。

ERCP對膽胰疾病的診斷和治療非常重要[5]。ERCP是一種侵入性操作，如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不全，病人接受操作時由于應(yīng)激性刺激，可發(fā)生血壓升高，心率加速，誘發(fā)心律失常，甚或心梗危及生命[3]。如何尋找有效、安全、舒適、醫(yī)療費(fèi)用少的麻醉方法，來提高ERCP的成功率，提高ERCP病人舒適度的需要，是麻醉醫(yī)師需探討和考慮的問題。舒適化ERCP檢查和治療的麻醉方法，是指應(yīng)用1～2種靜脈麻醉藥物，在麻醉監(jiān)測管理狀態(tài)下，使病人在安靜、舒適、鎮(zhèn)痛狀態(tài)下完成ERCP，即麻醉監(jiān)測管理技術(shù)[6]。

右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑。在接受右美托咪定靜脈注射的健康志愿者中，右美托咪定顯示鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[7]。也有研究表明，健康志愿者靜脈注射右美托咪定后，呼吸頻率和SpO2均保持在正常范圍內(nèi)，未見呼吸抑制[8]。對氣管插管呼吸機(jī)維持狀態(tài)下有良好的耐管作用，對抑制咽喉刺激作用明顯[9]。動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)表明[10-12]，右美托咪定靜脈注射后可立即引起心率減慢、心動過緩甚至心搏驟停，因此加強(qiáng)麻醉監(jiān)護(hù)非常重要。本研究即在監(jiān)測的麻醉管理技術(shù)下進(jìn)行右美托咪定給藥。

將右美托咪定應(yīng)用于ERCP檢查和操作的優(yōu)點(diǎn)，即靜脈注射藥物達(dá)到鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，減少ERCP進(jìn)鏡時的咽喉刺激作用，減少操作時嗆咳、惡心嘔吐、煩躁不安等[13-14]。由于右美托咪定鎮(zhèn)痛作用較弱，本研究用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，使血壓、心率穩(wěn)定。舒芬太尼是一種最強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價為芬太尼的7～10倍[15]，起效快[16]。本研究應(yīng)用右美托咪定初始劑量0.5 μg1kg[17]，對循環(huán)呼吸影響極小，使麻醉過程更平穩(wěn)。麻醉監(jiān)測管理方法，既降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又減少病人的不良反應(yīng)，手術(shù)操作時間大大縮短，使病人更舒適、更愿意接受。本研究表明，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼組病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，心血管功能、呼吸功能均保持穩(wěn)定，手術(shù)操作時間短。100%的病人愿意接受ERCP檢查和治療。

綜上所述，采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的靜脈麻醉，即麻醉監(jiān)測管理方法，對于ERCP檢查和治療是非常安全、有效、可行的。既達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)少，對循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定的效果，又使手術(shù)操作時間明顯縮短，使病人更舒適、更愿意接受，而且極大地降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床應(yīng)用和推廣。