韓雪婷， 林年年， 金鑫， 金妍

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率有了顯著提高[1]。我國每年約出生2 000萬新生兒，其中早產(chǎn)兒約150萬[2]，數(shù)量位居世界第2位[3]。而存活早產(chǎn)兒的遠期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局卻并不樂觀，面臨著神經(jīng)發(fā)育傷殘的高風險。近年來，臨床運用全身運動(general movements，GMs)評估在早期就可能識別出特異性的神經(jīng)學證候，并且對于“后期是否發(fā)展為腦性癱瘓”具有很高的預測價值[4]。這有助于避免對早產(chǎn)兒實施不必要的過度干預，同時有助于及早發(fā)現(xiàn)存在異常的高危早產(chǎn)兒，對其進行早期綜合康復護理干預及延續(xù)性護理，幫助患兒減輕傷殘程度，提高生活質(zhì)量。以上措施在患兒住院期間及出院后1年隨訪中收到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對照與方法

1.1 研究對象 2018年10月至2019年9月我院NICU病房收治的經(jīng)GMs評估結(jié)果異常的113例早產(chǎn)兒，按隨機數(shù)字表法分為觀察組56例和對照組57例。對照組中男33例，女24例；胎齡平均(33.56±2.01)周；出生體質(zhì)量平均(1.84±0.38)kg；生后5 min Apgar評分平均(8.27±0.72)分；呼吸機輔助通氣16例；46周之前扭動運動階段GMs評估結(jié)果：單調(diào)性全身運動57例；49周之后不安運動階段GMs評估結(jié)果：正常不安運動51例，其他6例。觀察組中男31例，女25例；胎齡平均(33.38±2.26)周；出生體質(zhì)量平均(1.77±0.40)kg；生后5 min Apgar評分平均(8.12±0.84)分；呼吸機輔助通氣21例；46周之前扭動運動階段GMs評估結(jié)果：單調(diào)性全身運動56例；49周之后不安運動階段GMs評估結(jié)果：正常不安運動52例，其他4例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、生后5 min Apgar評分、呼吸機輔助通氣例數(shù)、GMs評估方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《實用兒科學》中早產(chǎn)兒的診斷標準[5]。

1.3 納入標準 (1)符合早產(chǎn)兒的診斷標準；(2)GMs評估扭動運動階段為單調(diào)性全身運動，不安運動階段為正常不安運動；(3)本市常住人口，能夠配合完成矯正胎齡后3、6、12個月到院評定；(4)照顧者健康無心理疾病或殘疾；(5)本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過，并征得患兒家屬的知情同意。

1.4 排除標準 (1)先天畸形；(2)遺傳代謝性疾病；(3)染色體疾?。?4)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；(5)腦積水、膽紅素腦病、腦室內(nèi)出血及各種原因引起的持續(xù)抽搐等嚴重并發(fā)癥；(6)GMs評估出現(xiàn)痙攣同步性全身運動及不安運動缺乏。

1.5 方法

1.5.1 第一階段GMs評估后 存在單調(diào)性全身運動的患兒在院期間，對照組即實施早產(chǎn)兒常規(guī)護理、觀察組增加康復護理干預。

1.5.2 第二階段(49周)GMs評估后 如果不安運動缺乏的患兒轉(zhuǎn)介到康復病房住院，系統(tǒng)康復訓練。存在正常不安運動的患兒對照組定期回訪喂養(yǎng)、生長發(fā)育等情況，觀察組繼續(xù)實施家庭康復護理干預及延續(xù)性護理。

1.5.3 早產(chǎn)兒常規(guī)護理 如維持體溫穩(wěn)定、合理喂養(yǎng)、維持有效呼吸、密切觀察病情、預防感染、發(fā)展性照顧、發(fā)育支持護理[6]及對家長的健康教育。

1.5.4 康復護理干預 由國家級康復專科護士對NICU護士進行培訓后實施，實施者為N2級以上護士。(1)體位管理：利用支撐物使早產(chǎn)兒、低出生體重兒保持良好的體位，且不限制肢體的自由活動；對于鼻導管吸氧的早產(chǎn)兒在持續(xù)心電監(jiān)護下適時采取俯臥位；對于有胃食管反流的早產(chǎn)兒監(jiān)護下采取俯臥位或左側(cè)臥位；生命體征平穩(wěn)的早產(chǎn)兒由父母參與袋鼠式護理[4]。(2)口面部運動干預：給予口腔運動干預包括口周感覺刺激、口肌按摩及吞咽誘發(fā)訓練，每日1次，每次10～15 min[7]；非營養(yǎng)性吸吮。(3)早期感覺和運動干預：均在患兒安靜覺醒狀態(tài)下進行。視覺訓練：用一個顏色鮮艷的紅球，距患兒眼睛約20 cm，待患兒視線集中后緩慢的左右移動，訓練時長2 min，期間可將紅球在空中某一位置稍停頓。錄制母親面部表情視頻，每天播放2次；聽覺訓練：用聲音清脆的搖鈴，在距患兒耳旁10～15 cm處輕輕搖動，左右交替，時長2 min；觸覺訓練：取仰臥位，上肢側(cè)平舉，使患兒手掌及5指張開，護士用大拇指從患兒掌心推向手指尖，左右手各一次，每側(cè)1 min。下肢伸直，護士一手固定患兒膝關節(jié)，另一只手將前腳掌往小腿方向輕輕按壓，踝背曲75°，維持1 min，左右腳各一次；運動訓練：患兒仰臥，輕柔的做四肢各關節(jié)的屈伸運動。對于病情允許的患兒給予每日1次新生兒撫觸。

1.5.5 延續(xù)性護理 (1)患兒出院前3天，每天下午由固定的、回家后護理患兒的家長入病房，學習常規(guī)護理方法及上述提到的康復護理干預項目，新生兒撫觸回家后改為嬰兒被動操，以上內(nèi)容確認家長學會并操作到位，以護理會診的形式由康復?？谱o士共同參與此項工作；(2)建立醫(yī)、護、治、評估多學科合作的隨訪檔案，由護士管理，矯正胎齡后半歲內(nèi)每月隨訪1次，6～12個月每2個月隨訪1次；(3)隨訪包括生長發(fā)育測量、各項神經(jīng)學檢查；護士通過手機APP定時監(jiān)督家長是否于家中堅持訓練；對于家長提出的問題及時反饋給醫(yī)生、治療師，以便及時指導或調(diào)整訓練方法和訓練時長。

1.6 評價指標 (1)GMs評估是一種觀察胎兒至4～5月齡嬰兒自發(fā)運動以預測其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的評估方法，評估人員通過觀看患兒的運動錄像來得出評估結(jié)論，對腦性癱瘓的預測具有較高的敏感度和特異度；(2)Alberta嬰兒運動量表主要適用于0～18個月能獨立行走前的小嬰兒的運動發(fā)育評估，通過觀察患兒俯臥位、仰臥位、坐位及站立位四個體位及負重部位、姿勢、抗重力三方面分析患兒動作作出評分；(3)Gesell評定量表適用于0～72個月兒童，通過觀察評定患兒適應能力、大運動、精細運動、語言及社交行為等方面;(4)資料收集：患兒分別在矯正胎齡后3、6、12個月返回我院，在綜合評估中心由專業(yè)評估師進行測評。

2 結(jié)果

2.1 Alberta嬰兒運動量表評定結(jié)果 見表1。

表1 兩組患兒Alberta嬰兒運動量表評定結(jié)果(n)

表1結(jié)果表明，兩組患兒3個月及6個月Alberta嬰兒運動量表評定總分及百分位數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；12個月時觀察組Alberta嬰兒運動量表評定總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)，百分位數(shù)比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 Gesell評定結(jié)果 見表2。

表2 兩組患兒不同月齡Gesell評定結(jié)果分)

表2結(jié)果表明，兩組患兒3個月時適應能力、大運動、精細運動、語言及社交行為評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，6個月時觀察組患兒的社交行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患兒適應能力、大運動、精細運動、語言評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；12個月時觀察組患兒的適應能力、社交行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患兒大運動、精細運動、語言評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

作為兒童?？漆t(yī)院，我院一直致力于高危兒的早期管理，從NICU到高危兒門診，從早期干預到建檔管理，并采取多學科團隊式協(xié)作對高危兒進行全面、連續(xù)、規(guī)范的隨訪，以達到提升早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的目的。其中，早期且有效的康復護理干預可以幫助患兒改善不良預后，減少住院時間，同時幫助家長減輕分離焦慮，也符合對于可能存在腦性癱瘓風險患兒的早期精準診斷及早期干預治療的進展要求[8]。

目前為早產(chǎn)兒實施早期康復護理干預的措施多樣化，不同的實施方法均可以從各個方面幫助提升其神經(jīng)行為發(fā)育。本研究采用體位管理、口腔運動干預及早期感覺和運動干預等，通過在院期間及出院后一年隨訪干預，可以看出兩組患兒的運動功能均在逐步提升，這與其自身隨年齡增長而發(fā)育相關，但給予早期干預的觀察組患兒各體位運動質(zhì)量完成情況明顯高于對照組，雖沒有統(tǒng)計學意義，但分值具有差異性。

我們采用國際通用的GMs評估作為評估工具[9]。通過該評估項目我們實現(xiàn)了對于腦性癱瘓患兒的早期識別，在排除異常后，依據(jù)腦的可塑性和多系統(tǒng)發(fā)育理論，提示早期干預可降低早產(chǎn)兒不安運動缺乏發(fā)生率，提高正常不安運動發(fā)生率[10]，早期康復護理干預能有效促進高危兒體格、智能發(fā)育，對提高人口素質(zhì)等方面都有重要意義[11]。所以我們將原來出院后再干預觀察提前到新生兒時期在院即開始康復護理干預，爭取為患兒創(chuàng)造更好的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。從結(jié)果中可以看出，兩組患兒在6個月及12個月時運動發(fā)育水平和質(zhì)量、適應能力和社交行為有差異。這也提示我們將康復護理干預應該提早到患兒出生時，雖然這些早期干預措施一般不可能預防腦性癱瘓的出現(xiàn)，但有助于預防或減輕繼發(fā)性損害，同時對患兒親人的心理支持及患兒最大功能的開發(fā)都非常重要。

GMs評估扭動運動階段為單調(diào)性全身運動的患兒進入不安運動階段后多數(shù)都可以轉(zhuǎn)歸為正常，所以臨床只需要隨訪觀察即可，這也是我們?yōu)槭裁醇{入此類患兒并隨訪1年的原因。將護理服務延伸到家庭以及社區(qū)，預防或減少高危病人的狀況惡化，在完成從醫(yī)院到家庭的轉(zhuǎn)移后為患者提供持續(xù)的專業(yè)照護，對病情進行動態(tài)評估，有助于改善臨床結(jié)局，特別是慢病及早產(chǎn)兒等人群[12]。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院建立“家庭參與式早產(chǎn)兒預出院病房”也進行這方面的嘗試取得良好的效果[13]。另有洪黎等[14]對腦癱出院患兒進行個性化護理指導，可以改善其步態(tài)、肢體運動功能及平衡能力，減輕家庭負面情緒。本研究對于家長的康復指導的獨特性在出院前連續(xù)3 d對患兒照顧者實施護理和康復指導，可以打開NICU這種封閉式的限制，幫助患兒及照顧者提早建立親子關系。此種方式對于提升早產(chǎn)兒出院時的家庭準備度[15]，幫助照顧者掌握正確的訓練方法，鞏固育兒知識及不斷提高照顧者對患兒異常情況的處理能力有益處。也使照顧者能夠盡快掌握孩子的撫養(yǎng)方式，為孩子的成長提供積極環(huán)境，早期親自互動對孩子的情感發(fā)育有積極的促進作用[16]，同時將康復干預措施融入實際生活，將康復護理工作從臨床延伸到家庭，從護士延續(xù)到家長，做到了全方位的綜合康復護理。

本研究中，患兒絕大多數(shù)時間均在家庭進行康復護理干預，家長的文化層次、依從性等方面可能會對患兒存在一定影響，但并未深入研究。另外，提醒臨床應該重視前期單調(diào)運動的寶寶，尤其對于早產(chǎn)兒，需要檢測其生長發(fā)育等指標，以便早期發(fā)現(xiàn)異常、早期干預。