苗祎， 張曉東， 侯曉晨

痙攣型腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)患兒可表現(xiàn)為姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力異常，同時(shí)可伴有認(rèn)知、語(yǔ)言、智力發(fā)育障礙，若干預(yù)不當(dāng)可影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[1]。常規(guī)干預(yù)為巴氯芬藥物干預(yù)聯(lián)合爬行訓(xùn)練，能夠提高患兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，但因常規(guī)干預(yù)缺乏對(duì)頭部、腰腹部、髖關(guān)節(jié)等核心肌群的訓(xùn)練，患兒運(yùn)動(dòng)缺乏整體的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患兒爬行能力受限，且患兒對(duì)不穩(wěn)定性刺激的處理能力較弱。基于此，我院選取痙攣型腦癱患兒開(kāi)展核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合爬行訓(xùn)練的臨床效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月至2019年10月于我院就診的痙攣型腦癱患兒95例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例和觀察組48例。對(duì)照組中男23例，女24例；年齡12～38個(gè)月，平均(25.81±3.27)個(gè)月；癱瘓類型：四肢癱9例，雙下肢癱27例，偏癱11例；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)：1級(jí)23例，2級(jí)14例，3級(jí)10例。觀察組中男25例，女23例；年齡13～37個(gè)月，平均(25.64±3.28)個(gè)月；癱瘓類型：四肢癱12例，雙下肢癱24例，偏癱12例；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)：1級(jí)21例，2級(jí)16例，3級(jí)11例。兩組患兒在性別、年齡、癱瘓類型、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)韋氏智力測(cè)驗(yàn)中言語(yǔ)智商得分高于70分；(3)依從性良好；(4)年齡<4歲；(5)本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有肌肉萎縮；伴有活動(dòng)性癲癇；脫落病例。

1.5 干預(yù)方法 兩組患兒均給予基礎(chǔ)干預(yù)：每日口服巴氯芬(衛(wèi)達(dá)化學(xué)制藥股份有限公司) 10 mg，持續(xù)3個(gè)月；接受按摩、四肢拉伸、軀干訓(xùn)練等常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

對(duì)照組給予常規(guī)爬行訓(xùn)練：(1)四點(diǎn)支撐：于患兒肩部放置沙袋患兒，其中1名康復(fù)干預(yù)師輔助穩(wěn)定患兒肩關(guān)，另1名康復(fù)干預(yù)師握住患兒下肢，保持其雙手、雙膝四點(diǎn)落地支撐的姿勢(shì)?？祻?fù)干預(yù)師通過(guò)圍巾懸吊患兒腹部以減輕負(fù)重，從而引導(dǎo)其向前協(xié)調(diào)爬行。每日1次，持續(xù)10 min。(2)三點(diǎn)支撐：于滾筒上取患兒四點(diǎn)支撐姿勢(shì)，保持其雙手支撐身體前部分，左腿放置于滾筒上，右腿膝關(guān)節(jié)保持屈曲著地狀，左手向后伸直。共持續(xù)1 min后可交替訓(xùn)練另一條腿。每日1次，持續(xù)10 min。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練：(1)頭部控制訓(xùn)練：經(jīng)康復(fù)干預(yù)師引導(dǎo)，協(xié)助患兒于在巴士球上行俯沖訓(xùn)練，每日2次，持續(xù)20 min。(2)腰腹部肌肉訓(xùn)練：取患兒坐位，由康復(fù)干預(yù)師輕輕按壓患兒腰腹部，每日2次，持續(xù)5 min。(3)髖部肌肉訓(xùn)練：取患兒雙手雙膝四點(diǎn)支撐跪位后，由康復(fù)干預(yù)師于患兒髖部在其可承受的范圍內(nèi)緩慢垂直加壓，指導(dǎo)患兒行四肢爬位訓(xùn)練及下肢交替運(yùn)動(dòng)，每日2次，持續(xù)10 min。兩組患兒均干預(yù)3個(gè)月。

1.6 爬行能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)分別于干預(yù)前、后經(jīng)改良Tardieu痙攣量表(modified tardieu spasticity scale，MTS)對(duì)評(píng)價(jià)患側(cè)下肢肌肉痙攣程度[3]，總共0～5級(jí)6個(gè)等級(jí)，依次量化為1～6分，評(píng)分與肌肉痙攣程度正相關(guān)。(2)分別于干預(yù)前、后經(jīng)粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量量表(gross motor function measurement scale，GMFM)從臥位與翻身(51分)、站與立(39分)、爬與跪(42分)、坐位(60分)、行走與跑跳(72分)等五個(gè)方面評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力[4]，總分為264分，評(píng)分與爬行能力正相關(guān)。

1.7 智力發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于干預(yù)前、后經(jīng)發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index，PDI)評(píng)價(jià)，評(píng)分總分均為150分，評(píng)分與智力發(fā)育正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 爬行能力對(duì)比 干預(yù)前兩組患兒MTS評(píng)分、GMFM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組患兒MTS評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后兩組患兒GMFM評(píng)分均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒爬行能力對(duì)比分)

2.2 智力發(fā)育對(duì)比 干預(yù)前兩組患兒MDI評(píng)分、PDI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患兒MDI評(píng)分、PDI評(píng)分均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒智力發(fā)育對(duì)比分)

3 討論

先天性心臟病、胚胎發(fā)育異常、新生兒窒息等多種因素可誘發(fā)小兒痙攣型腦癱，病理表現(xiàn)為游離的高膽紅素、缺血缺氧性腦損傷，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、智力發(fā)育遲緩[5]。巴氯芬聯(lián)合爬行訓(xùn)練是促進(jìn)患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的重要干預(yù)途徑，爬行訓(xùn)練通過(guò)采取四點(diǎn)支撐、三點(diǎn)支撐等多種形式激活患兒呈休眠狀態(tài)的神經(jīng)元，協(xié)調(diào)患兒大小腦運(yùn)動(dòng)功能、改善小腦前庭平衡功能，協(xié)調(diào)患兒姿勢(shì)，提高其爬行能力。但因常規(guī)干預(yù)模式側(cè)重于四肢功能訓(xùn)練，缺乏相關(guān)的核心肌肉訓(xùn)練，導(dǎo)致患兒對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài)下的外界刺激處理較弱，影響患兒爬行能力及智力發(fā)育[6]。

核心肌群穩(wěn)定性通過(guò)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程頭部、腰腹部、髖部等核心肌肉的訓(xùn)練，誘發(fā)不穩(wěn)定狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)感覺(jué)器官的神經(jīng)沖動(dòng)[7]，從而增強(qiáng)核心肌群的穩(wěn)定性，打破異常的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)核心肌群對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)的控制能力，誘導(dǎo)重塑生理性運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)患兒對(duì)各種外界刺激的處理分析整合能力，有效刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，改善腰椎不穩(wěn)定、肌力不平衡的異常姿勢(shì)，緩解異常過(guò)高的肌張力，促進(jìn)患兒爬行功能及智力發(fā)育[8]。

MTS、GMFM均為評(píng)價(jià)爬行能力的指標(biāo)，其中MTS量表可評(píng)價(jià)患兒肌肉痙攣程度，其評(píng)分與肌肉痙攣程度正相關(guān)；GMFM量表可評(píng)價(jià)患兒爬行能力，其評(píng)分與爬行能力正相關(guān)。本研究中，干預(yù)后觀察組MTS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，GMFM評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合爬行訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒可提高患兒爬行能力。核心肌群訓(xùn)練可提高豎脊肌、腹直肌、臀大肌等淺層運(yùn)動(dòng)核心肌及腹橫肌、腰方肌、膈肌等深層穩(wěn)定核心肌的肌力[9]，提高對(duì)骨盆肌肉及軀干肌肉的穩(wěn)定性姿態(tài)，激活協(xié)調(diào)上下肢運(yùn)動(dòng)，有效傳遞、控制運(yùn)動(dòng)力量，增強(qiáng)患兒對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)支配能力，有效降低其肌張力，緩解肌肉痙攣，進(jìn)一步提高患兒爬行能力。MDI、PDI均為評(píng)價(jià)患兒智力發(fā)育的指標(biāo)，二者評(píng)分與智力發(fā)育正相關(guān)。本研究中，干預(yù)后觀察組MDI、PDI均顯著高于對(duì)照組，表明核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合爬行訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒可促進(jìn)其智力發(fā)育[10]。核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練可有效協(xié)調(diào)患兒運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)小腦前庭發(fā)育，促使患兒集中注意力，激活患兒的視聽(tīng)反應(yīng)，加強(qiáng)患兒視覺(jué)理解能力，激活大腦神經(jīng)元，開(kāi)發(fā)大腦潛能，促進(jìn)患兒智力發(fā)育[11]。

綜上所述，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合爬行訓(xùn)練能夠提高痙攣型腦癱患兒的爬行能力，激活協(xié)調(diào)上下肢運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)支配能力，促進(jìn)其智力發(fā)育。