朱新峰，劉新燦，盧英來，李文峰，谷醫(yī)可

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國民生活方式發(fā)生巨大改變，人口老齡化到來，我國急性心肌梗死發(fā)病率及死亡率呈升高趨勢。2013年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死死亡率超過城市平均水平，成為致殘、致死的主要疾病之一[1]。雖然早期再灌注治療可明顯降低病人死亡率，但心肌梗死后導(dǎo)致的心力衰竭、心律失常、藥物依從性、心理等是增加死亡率的主要問題。本研究回顧性分析2017年3月—2020年7月嵩縣中醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死病人，分析中醫(yī)證候分布特征，以期為急性心肌梗死預(yù)防和中醫(yī)辨證論治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2020年7月嵩縣中醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死病人154例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照第四版心肌梗死通用定義[2]和中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[3]，具備下列3項(xiàng)條件：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖提示ST段弓背向上抬高并動態(tài)演變；心肌壞死血清心肌標(biāo)記物高于正常參考值上限并呈動態(tài)改變。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病歷資料不完善；非原發(fā)冠狀動脈病變，如主動脈夾層累及冠狀動脈導(dǎo)致的心肌梗死；中醫(yī)辨證論治不規(guī)范或存在爭議；住院期間死亡。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管分會制定的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[4]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材[5]，由兩名專業(yè)中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行四診合參、辨證分型。

1.3 研究方法 采集病人一般資料、危險因素、辨證分型和再灌注治療情況，建立數(shù)據(jù)表，將中醫(yī)證候辨證氣虛血瘀拆分為氣虛和血瘀，痰瘀互結(jié)拆分為痰濁和血瘀，依次類推，證候分為實(shí)證與虛證，實(shí)證包括血瘀、痰濁、氣滯、寒凝；虛證包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛。分析急性ST段抬高型心肌梗死中醫(yī)證候分布規(guī)律，探討證候與病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 病人基本資料 共納入急性ST段抬高型心肌梗死病人154例，其中男112例，女42例；年齡29～95(64.10±13.34)歲；<40歲3例，40～59歲50例，≥60歲101例；行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療114例，占74.03%，其中左主干病變(LM)2例，前降支(LAD)55例，右冠狀動脈(RCA)40例，回旋支(LCX)17例；采用溶栓治療2例，占1.30%，總體再灌注治療占75.33%。危險因素方面，合并高血壓67例，占43.51%；合并糖尿病25例，占16.23%；高脂血癥37例，占24.03%；吸煙61例，占39.61%；超重/肥胖68例，占44.16%。詳見表1。

表1 病人基本特征(n=154)

2.2 中醫(yī)證候分布 急性ST段抬高型心肌梗死病人中醫(yī)證候分布結(jié)果顯示：血瘀>氣虛>痰濁>陰虛>氣滯>寒凝>陽虛>血虛。詳見表2。

表2 中醫(yī)證候分布構(gòu)成比(n=154)

2.3 不同危險因素中醫(yī)證候分布 超重/肥胖病人中醫(yī)辨證證型血瘀占76.47%，氣虛占54.41%，痰濁占52.94%，詳見表3。糖尿病病人氣陰兩虛、心血瘀阻證型多見，血瘀占96.0%，氣虛占76.00%，陰虛占60.00%，詳見表4。9例辨證為陽虛病人均≥60歲，≥60歲病人辨證寒凝占8.91%，詳見表5。

表3 超重/肥胖病人中醫(yī)證候分布(n=68)

表4 糖尿病病人中醫(yī)證候分布(n=25)

表5 ≥60歲病人中醫(yī)證候分布(n=101)

3 討 論

急性心肌梗死是心血管疾病的危急重癥，死亡率高，遠(yuǎn)期預(yù)后較差，尤其是伴有ST段抬高病人提示大面積心肌壞死。隨著介入技術(shù)的普及，早期再灌注治療極大改善了病人預(yù)后。本研究收治的154例急性心肌梗死病人，男性占比高于女性，行急診PCI治療114例，溶栓治療2例，再灌注治療占75.33%。有研究顯示，再灌注治療病人住院期間死亡3例，未行介入或溶栓治療病人40例，住院期間死亡3例，總體死亡率為3.9%，由于再灌注治療比例較高，病人住院期間整體死亡率低于其他研究人群[6]，死亡病人與未再灌注治療、高齡、就診延遲、左主干病變等因素相關(guān)。

急性ST段抬高型心肌梗死屬中醫(yī)學(xué)“心痛”“胸痹”“真心痛”等，中醫(yī)學(xué)對此類疾病認(rèn)識較早，對病因病機(jī)及辨證分型均有詳細(xì)論述?！靶耐础币辉~最早記載于《五十二病方》，后于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中確認(rèn)為“心痛”病，其作為病名被提出，認(rèn)為“邪在心，則病心痛”，并對真心痛進(jìn)行描述。《靈樞·厥病》記載：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。漢代張仲景提出“胸痹”病名，《金匱要略》指出胸痹的主要病機(jī)為“陽微陰弦”，對胸痹、真心痛的辨證分型多傾向于陽氣虧虛、陰寒凝滯、痰濁壅盛，提出瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等著名方劑。隋巢元方《諸病源候論·心病諸候》記載：“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛”，辨證開始向“內(nèi)虛論”傾斜。至宋元時期，“內(nèi)虛論”得到進(jìn)一步發(fā)展，《濟(jì)生方》記載：“體虛者，氣郁結(jié)在胸，故為胸痹心痛”。清代，胸痹、真心痛病因病機(jī)得到進(jìn)一步完善，對常見病因如血瘀、痰濁、寒凝、氣滯、虛證均有詳細(xì)描述。王清任《醫(yī)林改錯》提出瘀血治病說，創(chuàng)制出失笑散、復(fù)元活血湯等方劑?，F(xiàn)代中醫(yī)經(jīng)過大規(guī)模病例篩查，對病因病機(jī)進(jìn)行系統(tǒng)歸納。一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查顯示，ST段抬高心肌梗死病人中醫(yī)證候歸類中虛證頻次居前3位依次為心氣虛(62.37%)、心陰虛(19.15%)、脾腎氣虛(10.19%)；實(shí)證方面，血瘀證最多(86.52%)，痰飲者次之(49.80%)[7]。本研究中居前3位的中醫(yī)證候分別是血瘀證(74.03%)、氣虛證(59.74%)、痰濁證(29.87%)。臨床證候辨證以氣虛血瘀、氣陰兩虛、心血瘀阻、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀證型常見；超重/肥胖病人，血瘀、氣虛、痰濁辨證占比高，糖尿病病人氣虛、陰虛、血瘀占比高，≥60歲病人血瘀、氣虛占比高，提示急性ST段抬高型心肌梗死病人不同危險因素臨床辨證分型與證候分布不同。