潘雅潔，徐淑娟，章浩然*，姚阿玲，陳婉瑩，汪青青

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院：a.質(zhì)量管理處，b.護理部，安徽 蕪湖 241000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和血栓后綜合癥在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是同一疾病在不同發(fā)病階段、不同部位的不同表現(xiàn)[1]。VTE是全球主要的致死、致殘病因，也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因，被稱為“沉默的殺手”。

國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)提示，無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者，40%～60%的患者存在VTE風(fēng)險[2]。其發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易誤診、漏診，一旦發(fā)生，致死和致殘率高。而VTE又是一種可預(yù)防的疾病，積極有效的預(yù)防可以顯著降低其發(fā)生率，規(guī)范診斷與治療可以顯著降低其病死率[3]。但是目前在臨床實踐中VTE預(yù)防現(xiàn)狀并不樂觀。如何降低VTE的發(fā)生率，提高醫(yī)護人員對該病的認知度、重視程度以及早期識別、防治能力已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴峻問題[4]。本研究以臨床醫(yī)務(wù)人員為研究對象，運用知信行調(diào)查問卷模式對臨床醫(yī)生開展VTE現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素進行分析，為后期構(gòu)建知信行防治管理體系提供實證依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采取方便抽樣的方法，以臨床醫(yī)生為研究對象。納入標(biāo)準：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；②從事臨床工作至少1年；③經(jīng)研究人員說明研究目的后自愿配合完成本研究。排除標(biāo)準：實習(xí)生、進修生、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。剔除標(biāo)準：問卷填寫不完整，缺失條目>20%者。2020年8月—2020年9月，按納入及排除標(biāo)準，采用方便抽樣的方法抽取320名臨床醫(yī)生進行調(diào)查，調(diào)查對象自行填寫。

1.2 調(diào)查工具

醫(yī)務(wù)人員一般情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱。

VTE知信行問卷。本研究在VTE防治指南[2,5-6]、預(yù)防與管理專家共識[7]、相關(guān)文獻[8]以及血管外科專家意見的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計調(diào)查問卷，問卷信度與效度均由統(tǒng)計教研室檢驗合格。問卷調(diào)查內(nèi)容主要由3個維度、35個條目組成。

第一維度為VTE相關(guān)知識，由兩部分內(nèi)容構(gòu)成：①VTE基礎(chǔ)知識，包括病因、機械預(yù)防及藥物預(yù)防知識，共計9個題目，選對正確選項計1分，選錯不計分，滿分9分；②VTE危險因素，包括誘發(fā)VTE的相關(guān)因素、合并癥、臨床操作及診斷等，共計11個題目，選對正確選項計1分，選錯或者漏選不計分，滿分11分。本維度VTE的相關(guān)知識Cronbach’s α系數(shù)為0.734。

第二維度為VTE預(yù)防態(tài)度，包括醫(yī)護聯(lián)合參與、醫(yī)務(wù)人員自身VTE培訓(xùn)、對患者的教育培訓(xùn)、早期VTE預(yù)防工作，共計9個題目，選“是”計1分，選“否”或“不確定”不計分，滿分9分。本維度VTE預(yù)防態(tài)度Cronbach’s α系數(shù)為0.859。

第三維度為VTE預(yù)防行為，包括醫(yī)護溝通、入院24小時篩查高?；颊摺⒖鼓幬锸褂煤笥^察等，共計6個題目，選“是”計1分，選“否”不計分，“抗拒溝通”“無所謂”“可以溝通”“強烈建議溝通”分別計1、2、3、4分，滿分9分。本維度VTE預(yù)防行為Cronbach’s α系數(shù)為0.685。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 問卷回收情況

本研究共發(fā)放320份問卷，根據(jù)剔除標(biāo)準，共收回有效問卷291份，有效問卷率90.94%，其中男性191人，女性100人。

2.2 臨床醫(yī)生VTE知信行狀況

VTE基礎(chǔ)知識得分(5.29±1.90)分，VTE危險因素得分(6.33±2.22)分，VTE預(yù)防態(tài)度得分(8.20±1.73)分，VTE預(yù)防行為得分(6.81±1.42)分。VTE基礎(chǔ)知識、危險因素、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為各部分均分占滿分百分比分別為58.72%、57.58%、91.10%、75.95%。

2.3 臨床醫(yī)務(wù)人員VTE知、信、行得分的影響因素

不同性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工齡的基礎(chǔ)知識得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工齡的危險因素得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、職稱、學(xué)歷、工齡的干預(yù)態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、學(xué)歷、工齡的干預(yù)行為得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

將單因素分析中P<0.10的變量作為自變量，VTE基礎(chǔ)知識、危險因素、干預(yù)態(tài)度以及預(yù)防行為得分為因變量，分別納入多重線性逐步回歸分析，分析VTE基礎(chǔ)知識、危險因素、干預(yù)態(tài)度及預(yù)防實施的影響因素。結(jié)果學(xué)歷與VTE基礎(chǔ)知識及危險因素掌握水平、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為呈正相關(guān)，工齡與臨床醫(yī)生VTE危險因素掌握水平及干預(yù)態(tài)度呈正相關(guān)，年齡是預(yù)防行為的影響因素之一。

3 討 論

3.1 VTE整體知、信、行現(xiàn)狀

本研究中臨床醫(yī)生VTE基礎(chǔ)知識、危險因素得分水平低于既往文獻報道[9]，表明臨床醫(yī)生VTE相關(guān)知識掌握情況不理想，處于較低水平，相關(guān)知識缺乏，需要加強培訓(xùn)教育工作。VTE預(yù)防態(tài)度得分占滿分比重91.10%，處于相對較高的水平，與既往研究結(jié)果相符[8]，表明臨床醫(yī)生積極參與預(yù)防VTE的態(tài)度。臨床醫(yī)務(wù)人員預(yù)防行為結(jié)果得分率與既往研究結(jié)果相似。

本研究中，基礎(chǔ)知識部分機械預(yù)防措施得分低于既往研究[10]；藥物預(yù)防措施得分與既往研究較為一致[11]。表明臨床醫(yī)生的VTE相關(guān)基礎(chǔ)知識掌握不夠全面，機械預(yù)防措施與藥物預(yù)防措施知識欠缺，尤其是機械預(yù)防知識。應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的防治指南、專家共識，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，制定關(guān)于VTE疾病知識體系，重點加強機械預(yù)防和藥物預(yù)防知識培訓(xùn)，采用病例討論、理論授課等多種方式進行培訓(xùn)，對每次培訓(xùn)進行反饋，并加以改進，從而達到最佳的培訓(xùn)效果[12]。

本研究VTE危險因素部分，關(guān)于“圍手術(shù)期高發(fā)時間段”“患肢疼痛”“Caprini評估量表”“強易患因素”等因素，不足50%的人員答對，表明大部分臨床醫(yī)務(wù)人員僅能識別部分高危因素，對一些臨床表現(xiàn)、危險因素評價表、易患因素的識別能力不足。應(yīng)強化醫(yī)師危險因素的掌握水平，提高識別能力。

在VTE的干預(yù)態(tài)度方面，本研究中超過87%的臨床師認同本調(diào)查研究的VTE干預(yù)態(tài)度內(nèi)容，表明臨床醫(yī)生對VTE干預(yù)的積極態(tài)度，認同VTE的危害性和可預(yù)防性，實施醫(yī)護聯(lián)合參與、圍手術(shù)期采取早期預(yù)防措施、開展隨訪工作、加強自身的VTE培訓(xùn)以及對患者及家屬的培訓(xùn)工作，提高臨床安全性[13]。

在VTE的預(yù)防行為方面，除“希望醫(yī)護主動溝通程度”得分較低外，其余各項得分均超過滿分的85%，表明臨床醫(yī)務(wù)人員篩查VTE高危患者工作以及VTE患者治療工作開展相對完善，但是醫(yī)護溝通程度有所欠缺。VTE防治管理工作的全面落實需要依靠醫(yī)護聯(lián)動，充分有效溝通，及時了解患者情況，防止預(yù)防漏洞，以改善整體VTE防治實施狀況。

3.2 VTE知、信、行的影響因素

本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷與VTE基礎(chǔ)知識及危險因素掌握水平、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為呈正相關(guān)，與既往研究結(jié)果相似[14]。不同學(xué)歷臨床醫(yī)生，在既往學(xué)習(xí)教育中有關(guān)VTE相關(guān)基礎(chǔ)知識、危險因素的廣度及深度有差異性，其中?？啤⒈究频慕虒W(xué)系統(tǒng)性有限，有關(guān)VTE的相關(guān)知識掌握程度不高。應(yīng)加強?？萍氨究茖W(xué)歷醫(yī)生的VTE相關(guān)基礎(chǔ)知識及危險因素的培訓(xùn)教育工作。高學(xué)歷臨床醫(yī)生一般學(xué)習(xí)能力更突出，能更好地運用并掌握VTE的相關(guān)指南，積極開展VTE預(yù)防與治療工作。

本研究顯示，工齡與臨床醫(yī)生VTE危險因素掌握水平及干預(yù)態(tài)度呈正相關(guān)，與既往研究相似[15]。醫(yī)務(wù)人員工作年限越長，臨床知識及經(jīng)驗越來越豐富，對于誘發(fā)VTE的相關(guān)因素、合并癥、臨床操作及診斷的掌握也更加扎實。提示工齡較短的臨床醫(yī)生是VTE危險因素培訓(xùn)的重點對象。同時工齡越長的人員一般承擔(dān)著技術(shù)難度大的臨床工作，在VTE預(yù)防和診療方面具有更強的意識和判斷力，更加希望VTE防治管理工作的開展。

本研究顯示，年齡是預(yù)防行為的影響因素之一，與既往研究相似[16]。醫(yī)務(wù)人員隨著年齡的增長、工作經(jīng)驗的積累，更有踐行VTE防治管理工作的主動性，對高?；颊哌M行篩查，主動進行醫(yī)護溝通，交代清楚護理觀察要點，將VTE防治工作落實到位。

目前在臨床實踐中VTE預(yù)防現(xiàn)狀并不樂觀，VTE相關(guān)知識掌握水平不理想，處于較低水平，相關(guān)知識缺乏，預(yù)防態(tài)度和預(yù)防行為較好，知、行方面各有特點及薄弱環(huán)節(jié)。如何降低VTE的發(fā)生率，提高臨床醫(yī)生對該病的認知度、重視程度以及早期識別、防治能力，構(gòu)建全方位的VTE防控管理體系是我們亟須考慮的問題[4]。制定有效的預(yù)防方法和策略，定期開展全院VTE知識和實踐技能培訓(xùn)等，有助于VTE防治工作的開展，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。