馮翠蓮 楊柳紅 陳燕霞 黃麗青 黃麗萍

廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)一科 510095

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是除外結(jié)核分枝桿菌B復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，常引起肺部感染而致NTM肺病。NTM肺病多發(fā)于原發(fā)性肺部疾病如支氣管擴(kuò)張、肺塵埃沉著病、肺結(jié)核愈后患者等，患者表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱癥狀的比率分別為85.7%、71.4%、50.0%和42.8%［1］，有文獻(xiàn)報(bào)道在8 487例支氣管擴(kuò)張患者痰培養(yǎng)樣本中NTM分離率為3.6%，僅次于銅綠假單胞菌位列第2［2］，可見NTM肺病合并支氣管擴(kuò)張患者較為常見，其可因長(zhǎng)期反復(fù)呼吸道感染、支氣管阻塞等致使黏液膿性分泌物滯留，產(chǎn)生排痰困難和通換氣功能障礙。因此，如何引導(dǎo)患者有效排痰則成為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。我們通過有效排痰健康宣教、誘導(dǎo)排痰、有效咳嗽排痰訓(xùn)練、體位引流叩背排痰、呼吸訓(xùn)練的順序進(jìn)行干預(yù)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至12月本院收治的84例NTM肺病合并支氣管擴(kuò)張患者作為研究對(duì)象。通過隨機(jī)單雙號(hào)分組方法分為試驗(yàn)組（42例）與對(duì)照組（42例）。實(shí)驗(yàn)組男20例，女22例；年齡范圍28～84歲，年齡（56.4±13.4）歲。對(duì)照組男18例，女24例；年齡范圍30～78歲，年齡（59.5±11.1）歲。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）》及《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4-5］，診斷為NTM肺病合并支氣管擴(kuò)張；②患者配合能力好；③有能力并愿意參與本研究者；④患者病情穩(wěn)定、精神狀態(tài)良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①咯血患者；②患有其他惡性腫瘤疾??；③無行為能力或無自理能力者；④患有語言文字障礙；⑤不同意參與本研究者。

1.2 對(duì)照組常規(guī)醫(yī)護(hù)工作 主要包括：對(duì)癥治療，給予用藥、飲食指導(dǎo)和進(jìn)行NTM肺病合并支氣管擴(kuò)張的相關(guān)知識(shí)宣教，并每天由管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行咳嗽、排痰指導(dǎo)。

1.3 試驗(yàn)組干預(yù)措施 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施排痰訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練。

1.3.1 有效排痰健康宣教 針對(duì)患者特點(diǎn)進(jìn)行誘導(dǎo)排痰、有效咳嗽排痰訓(xùn)練、體位引流叩背排痰、呼吸訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的健康宣教，視頻教學(xué)排痰體位、體位變換及排痰技巧。

1.3.2 誘導(dǎo)排痰 囑咐患者喝50 ml左右的溫開水濕化氣道后，患者取坐位，應(yīng)用美國(guó)泰利福-1884型一次性霧化噴霧裝置將生理鹽水10 ml霧化吸入，5 min后緩慢深吸氣及用力緩慢呼氣，每深吸氣呼氣8～10次后進(jìn)行2次有效咳嗽為1組，10組/次，上下午各1次。

1.3.3 有效咳嗽排痰訓(xùn)練 囑患者身體盡量坐直，深吸氣后，雙手按壓腹部，身體稍向前傾斜，連續(xù)咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌，然后稍用力咳嗽，聲門打開將深部的痰液排出，每天3次，每次15 min。

1.3.4 體位引流叩背排痰 由護(hù)士在床邊進(jìn)行操作，每天3次，每次20 min，并指導(dǎo)患者深吸氣和慢呼氣交替進(jìn)行。主要步驟包括：依據(jù)患者CT、X線胸片等影像學(xué)檢查資料確定引流部位與引流體位，如右側(cè)頭低腳高位、左側(cè)頭低腳高位、俯臥位等；操作者五指并攏、掌手指關(guān)節(jié)屈曲呈120°、呈空心掌，由外向內(nèi)、自上而下、由輕到重用腕力叩拍目的部位的胸背部10～15 min、頻率120～150次/min；在叩拍過程中，密切觀察患者咳嗽、咳痰、神志、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度及引流情況，并不時(shí)詢問患者感受，以及時(shí)調(diào)整叩拍力度和頻率。

1.3.5 呼吸訓(xùn)練 包括腹式呼吸訓(xùn)練和縮唇呼吸訓(xùn)練：①腹式呼吸訓(xùn)練。對(duì)于病情較重患者，指導(dǎo)患者床上臥仰，左、右手分別置于前胸和上腹，呼吸時(shí)用力壓住腹部使其隆起，吸氣、呼氣時(shí)間分別維持在4 s/次和8 s/次，每次訓(xùn)練持續(xù)15 min左右，之后用力咳嗽排痰，每日4次。②縮唇呼吸訓(xùn)練。對(duì)于病情較輕者，指導(dǎo)患者取坐位，合嘴自然深吸氣約4 s，然后逐步張嘴緩慢呼氣約5 s，如此反復(fù)動(dòng)作持續(xù)約15 min，之后用力咳嗽排痰，每日3次。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比較兩組干預(yù)前及干預(yù)后5、7 d的排痰量。（2）護(hù)理滿意度：患者出院前，護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷評(píng)估患者對(duì)治療及護(hù)理的滿意情況：?jiǎn)柧韮?nèi)容共100分，分為很滿意（≥90分）、滿意（≤89分且≥60分）、不滿意（≤59分）?？倽M意度＝（很滿意例數(shù)＋滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)分布計(jì)算百分構(gòu)成（%），樣本率比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較分析行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組排痰效果比較 干預(yù)前，對(duì)照組和試驗(yàn)組的排痰量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后5、7 d試驗(yàn)組的排痰量均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病合并支氣管擴(kuò)張患者排痰效果比較（ml，±s）

表1 兩組非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病合并支氣管擴(kuò)張患者排痰效果比較（ml，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理等常規(guī)專科護(hù)理及有效排痰指導(dǎo)，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施排痰訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)42 42干預(yù)前40.25±3.09 39.25±2.56 1.615 0.110干預(yù)后5 d 79.41±2.56 61.76±2.28 33.367＜0.001干預(yù)后7 d 114.57±3.06 77.43±3.56 51.273＜0.001

2.2 兩組滿意度比較 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組患者對(duì)治療及護(hù)理的滿意度是97.6%；對(duì)照組患者對(duì)治療及護(hù)理的滿意度是81.0%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.029），見表2。

表2 兩組非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病合并支氣管擴(kuò)張患者對(duì)治療及護(hù)理的滿意度對(duì)比[例（%）]

3 討 論

對(duì)于健康人群，為使呼吸道濕潤(rùn)便于氣道清潔，呼吸道黏膜組織會(huì)分泌少量黏液［4］。但當(dāng)呼吸道感染產(chǎn)生炎癥時(shí)，可能發(fā)生組織分泌物增多、纖毛清除功能下降等諸多病理變化而導(dǎo)致分泌物（如痰）滯留氣道，同時(shí)為細(xì)菌異常定殖提供機(jī)會(huì)，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。因此，盡快清理呼吸道分泌物，對(duì)減輕NTM肺病合并支氣管擴(kuò)張患者的并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。

當(dāng)NTM肺病合并支氣管擴(kuò)張患者出現(xiàn)感染時(shí)，主要臨床表現(xiàn)時(shí)以反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血為主，如感染控制不及時(shí)或反復(fù)出現(xiàn)感染時(shí)，患者的肺組織和肺功能將受到嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量與勞動(dòng)能力下降，通過排痰訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練能提高患者的肺換氣效率及運(yùn)動(dòng)耐力，從而提高患者的日常生活質(zhì)量。

NTM肺病合并支氣管擴(kuò)張是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長(zhǎng)，氣道分泌物滯留，不容易排出，導(dǎo)致呼吸道感染和支氣管阻塞，由于反復(fù)感染住院，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此有效排痰成為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文通過排痰訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)患者的痰液排出、保持患者的呼吸道通暢并改善患者肺通氣功能［6］。該操作由排痰團(tuán)隊(duì)提供專業(yè)指導(dǎo)，實(shí)施“一對(duì)一”按有效排痰健康宣教、氣道濕化誘導(dǎo)排痰、有效咳嗽訓(xùn)練、體位引流叩背排痰、呼吸訓(xùn)練的順序進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)痰液松解，利于痰液咳出，同時(shí)也鍛煉了患者的呼吸肌，改善了患者的肺功能，有利于提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，及時(shí)清除呼吸道分泌物，緩解患者長(zhǎng)期的不適癥狀。對(duì)于患有呼吸道感染的患者，實(shí)施有效的咳嗽、排痰顯得尤為重要，在有些情況下，有效地咳嗽排出氣道分泌物，甚至比積極的藥物治療更有效［7-10］。本研究結(jié)果顯示，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢深吸氣及緩慢用力呼氣，可以更好地達(dá)到氣道濕化的效果，鍛煉患者的呼氣肌，延長(zhǎng)患者的呼氣時(shí)間，增加氣道的壓力，延緩氣道的塌陷；通過腹式呼吸訓(xùn)練有利于增強(qiáng)患者膈肌的收縮力，增加患者的肺泡通氣量和潮氣量，改善患者的換氣功能，提高患者的咳嗽能力，更好地促使患者有效排痰［11］；有效咳嗽能產(chǎn)生一定的氣道壓力，壓力能促進(jìn)有效排痰。通過呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽，觀察干預(yù)后5、7 d，患者的排痰量明顯增多，對(duì)治療護(hù)理的滿意度由81.0%提升到97.6%。

綜上所述，呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽對(duì)NTM肺病合并支氣管擴(kuò)張患者的排痰效果明顯，優(yōu)于常規(guī)的排痰治療，值得推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。