葉大才

摘要：微創(chuàng)技術(shù)作為新型外科技術(shù)，主要目的是為了降低損傷或者侵襲，從而獲得最佳療效。目前我國微創(chuàng)技術(shù)以腹腔鏡較為常見，其療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，但可明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為預(yù)后提供保障。近幾年，臨床治療早期胃癌、癌前病變的方式為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)以及黏膜下剝除術(shù)等，但針對進(jìn)展期胃癌患者，未來治療方向應(yīng)以腹腔鏡胃癌根治術(shù)為主。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，臨床關(guān)于淋巴結(jié)清掃的流程不斷優(yōu)化，完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治β形畢II式吻合技術(shù)被提出，具備安全有效、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。另外微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中具有重要意義，能夠有效保護(hù)患者盆腔血管、自主神經(jīng)叢等，并有效清除淋巴結(jié)，促進(jìn)超低位保肛手術(shù)的順利實施。因此本文展開綜述，分析腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)運(yùn)用于胃腸腫瘤中的價值。

關(guān)鍵詞：胃腸腫瘤;腹腔鏡;微創(chuàng)技術(shù);外科技術(shù)

【中圖分類號】R735.2 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-379-02

胃腸腫瘤作為我國多見的疾病，其中胃腸道包含大腸、小腸以及胃部，患者早期通常無明顯癥狀，隨著疾病不斷加重，患者可能出現(xiàn)上腹隱痛、飽脹、反酸、惡心嘔吐以及噯氣等，嚴(yán)重者還可引發(fā)消化道梗阻或者出血現(xiàn)象，直接危及患者生命安全[1-2]。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，既往開腹手術(shù)已經(jīng)無法滿足臨床，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，其目的以最小侵襲或者損傷為主，并對主要臟器功能進(jìn)行保護(hù)，降低患者痛苦，為預(yù)后提供保障[3-5]。其中腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)的代表，具備創(chuàng)傷小、出血少、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在各類良性疾病的手術(shù)中推廣使用[6-8]。因此本文展開綜述，為患者更好的恢復(fù)健康提供有利的參考依據(jù)。

1 腹腔鏡治療胃腸腫瘤

最早在1991年國外學(xué)者開展了腹腔鏡胃大部切除術(shù)，由此微創(chuàng)技術(shù)被運(yùn)用在各類型胃癌手術(shù)中，雖然取得過一定的應(yīng)用價值，但臨床更為關(guān)心其腹腔鏡治療后胃癌能否滿足D>N的淋巴結(jié)清掃，同時是否可獲得足夠的切緣。隨后臨床手術(shù)器械以及臨床醫(yī)生的操作能力明顯升高，使腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)增。胃癌手術(shù)中，由于胃部具備血供豐富、吻合復(fù)雜、解剖層次較多等特征，對手術(shù)技術(shù)的要求較高，從而導(dǎo)致腹腔鏡在我國胃腸腫瘤中的發(fā)展較為緩慢，隨后經(jīng)過不斷深入研究，臨床針對不同時期患者制定出不同手術(shù)方案，例如（1）早期胃癌：其中包含腹腔鏡胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、腹腔鏡鍥形切除術(shù)、胃腔黏膜切除術(shù)，其中腹腔鏡鍥形切除術(shù)、胃腔黏膜切除術(shù)在病灶僅侵犯黏膜層，并未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌上取得了較高的應(yīng)用價值。近幾年臨床不斷開展了多例腹腔鏡鍥形切除術(shù)、胃腔黏膜切除術(shù)，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)患者的短期效果顯著，并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，也無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，因此早期胃癌利用腹腔鏡治療的效果以及安全性已受到廣泛認(rèn)可。（2）進(jìn)展期與晚期胃癌：腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌中的治療受到一定限制，難以達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃的要求，臨床針對無法接受根治切除的患者而言，均可實施腹腔鏡姑息性切除以及旁路手術(shù)方式，以此達(dá)到緩解臨床癥狀、控制病情、改善生存質(zhì)量的目的。而晚期患者的機(jī)體狀況較差，且生存周期較為短暫，難以通過最小程度的創(chuàng)傷改善晚期患者的胃腸道梗阻以及生存質(zhì)量，由此臨床建議使用腹腔鏡下胃腸吻合術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效相似，但術(shù)后胃排空延遲、肺不張、切口感染以及梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于開腹手術(shù)。另外在腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌時，在淋巴結(jié)清掃、遠(yuǎn)期生存率及安全性上與常規(guī)手術(shù)相比無顯著差異[9-10]。研究指出，徹底清掃淋巴結(jié)成為胃癌根治的基礎(chǔ)要求，在防止復(fù)發(fā)以及提高生存率上具有重要意義。近些年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，納米碳被發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用在消化道惡性腫瘤中，其對淋巴結(jié)具備較強(qiáng)的親和力，可促進(jìn)淋巴結(jié)長時間染色，其淋巴導(dǎo)向可針對性實施手術(shù)，并提升淋巴結(jié)清掃數(shù)量。除此之外納米碳能夠吸附化療藥物，成為淋巴化療方式之一。臨床經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，針對進(jìn)展期胃癌患者，分別給予納米碳淋巴結(jié)清掃以及常規(guī)清掃，結(jié)果顯示納米碳組清掃數(shù)量更高，且兩組手術(shù)時長并無顯著差異，進(jìn)而證實納米碳淋巴結(jié)清掃的價值。其中腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)成為進(jìn)展期胃癌治療中常見手術(shù)方式，并取得了較高的應(yīng)用價值，但術(shù)后消化道重建方式成為難題[11]。針對遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的消化道重建方式較多，例如三角吻合、胃空腸Roux-en-Y吻合、Billroth I、II式吻合術(shù)等，其中（1）三角吻合：是指完全在腹腔鏡下使用線切割閉合器實施殘胃與十二指腸后壁的功能性端端吻合方式，吻合期間其吻合口的縫釘線呈現(xiàn)V型，并利用腹腔鏡直線切割閉合器開口，吻合口內(nèi)部縫釘線呈三角形，由此使吻合后殘存大管腔為患者術(shù)后進(jìn)食提供充分前提，同時避免傾倒綜合征的產(chǎn)生。 （2）胃空腸Roux-en-Y吻合：能夠避免胰液或者膽汁反流，且操作較為簡便，通過小切口即可實施病灶切除與消化道重建操作，值得注意的是少數(shù)患者可能產(chǎn)生胃動力障礙或者Roux綜合征[12-14]。（3）Billroth I式吻合：可防止胰液或者膽汁進(jìn)入殘胃，同時降低殘胃癌、殘胃炎的發(fā)生率，但胃酸可對吻合口進(jìn)行侵蝕，從而提升吻合口出血或者瘺的發(fā)生率。（4）Billroth II式吻合：能夠防止手術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生率，但術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂[15-17]。另外針對腹腔鏡胃癌根治術(shù)全胃切除術(shù)中消化道重建的方式除了Roux-en-Y吻合之外，還有儲袋式Roux-en-Y吻合，主要是在患者食管以及遠(yuǎn)端空腸端側(cè)或者端端吻合，并將空腸盲袢制備成儲袋，且儲袋的樣式較多，包含雙腔形、環(huán)形、8字形等，能夠有效擴(kuò)增患者空腸的容量，并模擬胃部，延遲食物排空時長[18-19]。陳煜等學(xué)者展開實驗[20]，選擇胃癌患者作為觀察對象，分別給予傳統(tǒng)開腹以及腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后3年生存率92.16%、5年存活率84.31%，與開腹組82.35%、74.51%相比無顯著差異，進(jìn)而說明腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中的可行性以及安全性，值得推廣。

目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已在全世界范圍內(nèi)推廣使用，成為腹腔鏡消化系統(tǒng)中較為成熟的手術(shù)方式。曾經(jīng)歐美國家對傳統(tǒng)開腹以及腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示兩組中I、II期患者的生存率無顯著差異，但腹腔鏡組在III期患者的生存率上明顯優(yōu)于開腹組，且具備創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。并在隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的復(fù)發(fā)率并不顯著差異。隨后臨床又對不同手術(shù)患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于開腹組，且平均遠(yuǎn)端切緣距離病灶的距離約4.5cm左右，與臨床腫瘤根治的原則相符。但我國關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展較為緩慢，近幾年才獲得較大進(jìn)展。經(jīng)過研究分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)期間通過腹腔鏡的放大功效，可清楚展現(xiàn)出患者細(xì)小血管以及神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，有助于保護(hù)其盆腔自主神經(jīng)叢，有效減少手術(shù)時長，保證手術(shù)視野，幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確分辨系膜與筋膜間隙的解剖層次，為徹底清除淋巴結(jié)提供前提保障[21-23]。

目前臨床針對左半與右半結(jié)直腸癌的分界點尚無統(tǒng)一定論，通常以距離脾臟的遠(yuǎn)近進(jìn)行區(qū)分，其中病灶處于脾臟近端即為右半結(jié)直腸癌，在遠(yuǎn)端則是左半結(jié)直腸癌。臨床通常選擇右半、左半直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，前者手術(shù)中通常需要切斷腸系膜上靜脈的裸化與結(jié)腸系膜血管，并游離整個結(jié)腸系膜，切開結(jié)腸外側(cè)腹膜以及韌帶，清除腫瘤并重新創(chuàng)建消化道;后者可從中間入路，在腸系膜下動脈初始位置的右側(cè)打開結(jié)腸系膜，并在根部處理左結(jié)腸動脈，隨后從Toldts間隙向上擴(kuò)展間隙，并在胰腺下端位置打開橫結(jié)腸系膜前葉，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，持續(xù)向左游離脾曲結(jié)腸，其優(yōu)勢在于完全符合腫瘤根治的原則，可清楚辨認(rèn)胰體尾下緣，避免造成損傷。雖然腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)被廣泛運(yùn)用在臨床，但在預(yù)防術(shù)后吻合口瘺方面較為欠缺，由于結(jié)腸血供較差，腸壁薄弱，邊緣動脈分支屬于末梢血管，成為術(shù)后吻合口瘺出現(xiàn)的重要因素。因此若能夠給予預(yù)防性造瘺進(jìn)行干預(yù)，可有效降低結(jié)直腸內(nèi)壓力，促進(jìn)吻合口愈合，防止感染。若出現(xiàn)吻合口瘺后，通過造瘺口能夠轉(zhuǎn)移腸內(nèi)容物，并促進(jìn)腸道能力改變，為患者早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)提供保障，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力，改善胃腸功能。另有研究顯示[24]，術(shù)中聯(lián)合超聲刀，沿著解剖平面以及筋膜間隙實施手術(shù)，可最大程度減少出血，甚至實現(xiàn)無血手術(shù)，降低對患者腸道的影響，促進(jìn)術(shù)后胃腸能力快速恢復(fù)，加上切口較小，患者術(shù)后疼痛輕，可盡早下床活動，促進(jìn)病情早日康復(fù)，縮短住院時長的同時，降低患者家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。但超低位直腸癌的暴露難度較高，且對儀器設(shè)備、臨床醫(yī)生的要求較高，從而限制腹腔鏡直腸癌手術(shù)的推廣使用，且有數(shù)據(jù)顯示，患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率達(dá)到35%左右[25-27]。

2 單孔腹腔鏡手術(shù)治療胃腸腫瘤

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷更新，單孔腹腔鏡被提出，主要是在常規(guī)多孔腹腔鏡基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，進(jìn)一步提升患者術(shù)后的滿意程度，并盡可能減低對患者的傷害，成為目前最為接近無瘢痕手術(shù)的方式之一[28-30]。但單孔腹腔鏡直腸手術(shù)的操作難度較大，要求臨床醫(yī)生具備豐富的操作經(jīng)驗以及扎實的腹腔鏡知識，同時熟知單孔腹腔鏡手術(shù)的操作步驟與特點等，并完全掌握手術(shù)適應(yīng)癥，依照從簡單到困難的順序逐漸開展[31]。其中值得注意的是，針對中晚期直腸腫瘤患者而言，實施單孔腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)慎重考慮。

3 3D腹腔鏡治療胃腸腫瘤

3D腹腔鏡作為腹腔鏡外科的一個大跨越，術(shù)中能夠盡可能還原三維立體手術(shù)視野，并提供準(zhǔn)確的空間定位，為臨床醫(yī)生提供了完整的觸覺反應(yīng)以及真實的操作體檢，同時幫助臨床檢查病變，為準(zhǔn)確切除病灶、重建消化道提供有利依據(jù)，更加符合微創(chuàng)治療理念[32-33]。另外3D視覺效果通常創(chuàng)建在機(jī)體的大腦以及眼睛的工作原理之上，立體感成就了雙目合作的最佳表現(xiàn)形式，不僅能夠提升視覺質(zhì)量水平，還可利用高分辨率、三維條件的3D腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)還原立體的手術(shù)視野，保證空間立體定位的準(zhǔn)確性[34]。3D腹腔鏡中包含兩個光學(xué)透鏡系統(tǒng)以及兩個攝像頭，僅需要臨床醫(yī)生佩戴偏振眼鏡，即可通過兩個攝像頭的圖像，在腦海中融匯并形成深度感，清楚展現(xiàn)了患者腹腔臟器內(nèi)部的相關(guān)關(guān)系，為腔鏡下縫合、淋巴結(jié)清掃等操作提供幫助[35]。除此之外，3D腹腔鏡系統(tǒng)能夠提供更為明亮清晰的視野，促進(jìn)患者胃左、脾周位置的淋巴結(jié)清掃，并有助于病灶切除以及縫合操作，但目前開展病例較少，還需臨床作進(jìn)一步的探究。

4 機(jī)器人輔助手術(shù)

近年來，機(jī)器人輔助手術(shù)被提出，并運(yùn)用于外科手術(shù)中，能夠為手術(shù)提供更為清楚且自然的三維視野，從而保證臨床醫(yī)生的手眼協(xié)調(diào)性，進(jìn)一步保證手術(shù)操作的精確性，反之也增加了手術(shù)的復(fù)雜性。臨床經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)在手術(shù)時長、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率上并無顯著差異，因此證實了機(jī)器人手術(shù)的可行性。但關(guān)于機(jī)器人設(shè)備以及腹腔鏡器械還需要進(jìn)一步的改良，同時對臨床醫(yī)生的操作能力要求也更高，還需臨床作進(jìn)一步的探究。

5 小結(jié)

微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)過不斷進(jìn)步發(fā)展，與常規(guī)開腹手術(shù)相比，其在安全性、腫瘤根治性、遠(yuǎn)期生存周期上更具優(yōu)勢，同時具備創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，受到臨床與患者的廣泛認(rèn)可，成為目前胃腸腫瘤治療的首選方式。其中腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)的代表，經(jīng)過高清腹腔鏡攝像與顯示系統(tǒng)的不斷更新發(fā)展，可保證手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，同時對患者血管、淋巴管或者病灶邊緣實施熒光顯影技術(shù)，促進(jìn)臨床醫(yī)生更加清楚看到病灶與血管、病灶侵犯邊緣的情況，最終實現(xiàn)精確腫瘤外科切除的目的，不僅保證病灶的完整切除，同時對患者臟器進(jìn)行保護(hù)，具有臨床推廣使用的價值。

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