李秀萍，陳 燕，楊國青，熊 薇，牛 健

(西安市中心醫(yī)院病理科，陜西 西安 710002)

甲狀腺癌在我國城市地區(qū)女性所患惡性腫瘤中居于第四位，源自甲狀腺濾泡或者濾泡旁的上皮細(xì)胞，其中甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)占全部甲狀腺癌的85%～90%[1]。世界衛(wèi)生組織對于甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)界定為直徑≤10 mm，也就是說只要最大徑≤10 mm，無論有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都可以定義為PTMC。隨著彩色多普勒超聲檢查技術(shù)的普及和人們對健康的日益重視，PTMC的檢出率隨即升高，而大多PTMC為惰性腫瘤，患者可長期與癌共存而不影響生活質(zhì)量。鑒于此，只要定期檢測腫瘤就好。但是有些PTMC被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此失去手術(shù)最佳治療時機(jī)，為此，筆者回顧性分析經(jīng)本院診治的PTMC患者，為PTMC的恰當(dāng)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集西安市中心醫(yī)院2017年10月至2020年3月經(jīng)外科手術(shù)治療的PTMC患者70例，其中女性42例，男性28例，年齡19～68歲，平均年齡(43.8±10.4)歲。所有患者經(jīng)過手術(shù)治療并對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和/或患側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查符合PTMC，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 主要試劑及儀器

人類BRAF V600E突變檢測試劑盒(熒光PCR法)購于福建廈門艾德生物科技股份有限公司，福爾馬林固定石蠟包埋組織切片(FFPE)核酸提取試劑盒購于福建廈門艾德生物科技股份有限公司。儀器：SLAN-96S熒光定量PCR儀。

1.3 檢測方法

按照脫氧核糖核酸提取試劑盒操作步驟分離脫氧核糖核酸，并用分光光度計檢驗脫氧核糖核酸質(zhì)量，260 nm和280 nm波長下吸光度比值范圍在1.6～2.2合格。按照人類BRAF V600E突變檢測試劑盒要求及操作順序進(jìn)行PCR擴(kuò)增，最后收集信號，判讀結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用卡方檢測，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在70例PTMC患者中，BRAF V600E突變型(樣本擴(kuò)增曲線呈S型且Ct值<30，見圖1)40例，BRAF V600E野生型(樣本擴(kuò)增曲線不呈S型，見圖2)30例，BRAF V600E突變率為57.1%，在伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC中BRAF V600E突變率為100%，明顯高于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在其他臨床病理學(xué)特征中(性別、年齡、伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎)BRAF V600E突變沒有顯著差異(P>0.05，見表1)。

圖1 BRAF V600E突變型

圖2 BRAF V600E野生型

表1 BRAF V600E突變與PTMC臨床病理學(xué)特征關(guān)系

3 討論

BRAF基因編碼RAF家族的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，位于人類的7號染色體，是RAS-RAF-MEK-ERK/MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的重要組成部分，在細(xì)胞的分裂及增生轉(zhuǎn)化中充分發(fā)揮著不可或缺的作用[2]。BRAF V600E位于BRAF基因第15外顯子，它的突變是15外顯子的T1799A點(diǎn)突變，致使其編碼產(chǎn)物發(fā)生改變，纈氨酸(V)被谷氨酸(E)替代(命名為V600E)，從而讓細(xì)胞分裂能力提高，誘導(dǎo)異常增殖，促使腫瘤發(fā)生[3]。在結(jié)腸癌、甲狀腺乳頭狀癌、卵巢漿液性癌均能檢測到BRAF V600E的突變，另據(jù)研究[4]在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中BRAFV600基因分別有50%、4%的突變率。

在PTC中，腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展與BRAF V600E突變息息相關(guān)，BRAF V600E在本次實驗PTMC中的突變率占57.1%，其中伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例全部突變，而在沒有伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中突變率占50%。謝伯劍，等[5]曾對行中央淋巴結(jié)清掃的200例PTMC患者進(jìn)行研究，注意到BRAF V600E突變陽性率為84.5%，并證實BRAF V600E突變與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在一定關(guān)聯(lián)，能很好地預(yù)測PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。PTMC患者中，有文獻(xiàn)報道中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%～65%[6]，在病理學(xué)診斷為T3、T4期的PTMC患者中，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率分別為20.7%、7.2%，最易受累的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率高達(dá)82%[7]，可見，在病變的早期妥善處理淋巴結(jié)尤為重要。而BRAF V600E突變能很好地預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可對術(shù)中方式提供主要的參考。

橋本甲狀腺炎與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是良性病變，橋本甲狀腺炎在顯微鏡下可見甲狀腺組織內(nèi)大量的淋巴細(xì)胞伴有淋巴濾泡形成及其他炎細(xì)胞浸潤，正常的甲狀腺組織破壞，濾泡腔膠質(zhì)濃稠，上皮有嗜酸性變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的濾泡呈結(jié)節(jié)狀增生。本研究結(jié)果顯示，在PTMC中無論是否合并橋本甲狀腺炎或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，BRAF V600E突變沒有明顯不同，它們似乎并不影響B(tài)RAF V600E的基因表達(dá)。深入研究得出結(jié)論，PTC與橋本甲狀腺炎合并時，癌細(xì)胞的侵襲性更低，BRAF V600E突變也會相應(yīng)調(diào)低[8]，Park，等[9]認(rèn)為橋本甲狀腺炎抑制腫瘤進(jìn)展可能與降低骨橋蛋白表達(dá)有關(guān)。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，目前相關(guān)研究均表明BRAF V600E基因不存在突變[5，10]。

總而言之，在PTMC中，BRAF V600E的突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，通過檢測BRAF V600E突變情況可指導(dǎo)臨床進(jìn)一步對手術(shù)方式的選擇，比如對于突變型結(jié)合影像資料早期行淋巴結(jié)清掃。