李艷飛，鄭敏娟，高 楓*

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032)

2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率可高達(dá)60%～90%。其典型特征是病程隱匿且預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。DPN是導(dǎo)致跌倒和骨折的主要原因，也是發(fā)生Charcot關(guān)節(jié)、糖尿病足潰瘍甚至截肢的高危因素[1]。

早期明確診斷DPN，嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)血糖的控制可減少足部潰瘍、感染、壞疽甚至截肢的發(fā)生率。臨床常用神經(jīng)電生理檢查診斷DPN，但該檢查不能明確病變的嚴(yán)重程度和具體發(fā)病位置，敏感度較低，且DPN患者多存在皮膚潰爛使該項(xiàng)檢查受限。高頻超聲目前已廣泛應(yīng)用于周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷，尤其是近年來(lái)興起的剪切波彈性成像(shear wave elastic maging technology,SWE)技術(shù)可無(wú)創(chuàng)性地提供組織彈性信息及其量化指標(biāo)，成為超聲領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，但已有的DPN周?chē)窠?jīng)研究重點(diǎn)關(guān)注脛神經(jīng)彈性改變，對(duì)下肢其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)特別是感覺(jué)神經(jīng)病變報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)[2]。因此，本研究探討2型糖尿病DPN患者下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)SWE特征，以期為臨床早期診斷DPN提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集空軍軍醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年1-6月接收診治的2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病患者44例，設(shè)為病例組(DPN)，其中男性31例，女性13例，年齡35～73歲，平均年齡(55.36±9.26)歲，均符合2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：I型糖尿病、頸椎病變、腰椎病變等引起的神經(jīng)病變及占位壓迫引起的神經(jīng)病變。選取同期門(mén)診體檢中心健康查體血糖正常、無(wú)神經(jīng)相關(guān)性疾病的健康人群者32例，設(shè)為對(duì)照組，其中男16例，女16例，年齡35～79歲，平均(51.69±11.79)歲，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器和方法

采用Super Sonicimagine Aixplorer型SWE超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭頻率9～14 MHz。檢查設(shè)置為肌肉骨骼條件，適當(dāng)調(diào)節(jié)增益及深度，保持所得圖像為最清晰狀。患者取俯臥位，雙腿處于自然放松狀態(tài)，充分暴露雙側(cè)大腿、小腿，檢查過(guò)程中始終保持雙腿靜止，小腿足外旋位狀態(tài)。將超聲探頭置于腘窩上方先行常規(guī)高頻檢查，從大腿根部至腳踝處分別采用橫切、縱切連續(xù)掃查的方法觀察脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，圖像需清晰顯示“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)。觀察神經(jīng)的走行、內(nèi)部的回聲、包膜、周?chē)M織與該神經(jīng)的關(guān)系，判斷是否存在損傷、斷裂、包塊等。首先二維超聲下測(cè)量腘窩水平脛神經(jīng)與腘動(dòng)、靜脈伴行處的直徑及橫截面積(cross-sectional area，CAS)，然后切換至SWE模式，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)。啟動(dòng)取樣框(Q-b0x)功能測(cè)量，再啟用儀器自帶的彈性?huà)呙杓夹g(shù)。檢查過(guò)程中始終保持探頭垂直于檢查神經(jīng)，不加壓、移動(dòng)，選擇感興趣區(qū)和顏色過(guò)飽和區(qū)內(nèi)神經(jīng)組織的彈性模量取其均值。操作過(guò)程中需通過(guò)補(bǔ)充較厚的耦合劑來(lái)盡量避免施加探頭的壓力。設(shè)置SWE的脛神經(jīng)Q-Box直徑為3.0 mm，腓總神經(jīng)的直徑為2.0 mm。腓腸神經(jīng)設(shè)置為最小取樣框，彈性量程均取100 kPa。采集儲(chǔ)存圖像，當(dāng)圖像表現(xiàn)為均勻且一致分布的藍(lán)色時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算該神經(jīng)的楊氏模量最大kPa值和平均kPa值，另外獲取該神經(jīng)剪切波傳導(dǎo)最大速度值(Vmax，m/s)和平均速度值(Vmean，m/s)。同樣測(cè)量記錄雙側(cè)下肢腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)參數(shù)。本研究中所有數(shù)據(jù)均由同一名從事肌骨超聲檢查的高年資醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行測(cè)量，圖像及數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于超聲工作站。評(píng)價(jià)時(shí)不知疾病分期及其他檢查結(jié)果(見(jiàn)圖1)。

圖1 兩組患者腓總神經(jīng)剪切波彈性成像圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

DPN組與健康者兩組性別的構(gòu)成比、年齡及BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，DPN組身高、體重高于正常組(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 DPN患者與健康者一般資料比較

2.2 SWE參數(shù)比較

脛神經(jīng)的直徑、CAS、楊氏模量Mean(kPa)、Max(kPa)及剪切波傳導(dǎo)速度Max(m/s)均高于正常組(P均<0.05)；腓總神經(jīng)直徑、CAS、Mean(kPa)、Max(kPa)、Mean(m/s)及Max(m/s)均高于正常組(P均<0.05)；腓腸神經(jīng)的直徑高于正常組(P<0.05)。兩組脛神經(jīng)的Mean(m/s)及腓腸神經(jīng)的CAS、Mean(kPa)、Max(kPa)、Mean(m/s)、Max(m/s)差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，見(jiàn)表2)。

表2 脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的SWE參數(shù)比較

2.3 SWE參數(shù)的診斷效能

以糖化血紅蛋白(HbAlc)升高作為金標(biāo)準(zhǔn)(2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)ADA指南已經(jīng)將HbAlc≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一)[3]，結(jié)果表明脛神經(jīng)直徑、脛神經(jīng)CAS、腓總神經(jīng)CAS、腓總神經(jīng)Mean(kPa)、腓總神經(jīng)Max(kPa)、腓總神經(jīng)Vmean(m/s)及腓總神經(jīng)Vmax(m/s)的AUC具有中等診斷性能(0.70

表3 二維高頻超聲及SWE參數(shù)對(duì)DPN的診斷效能

3 討論

已經(jīng)有研究顯示糖尿病病程和高血糖是糖尿病周?chē)窠?jīng)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。糖尿病患者長(zhǎng)期持續(xù)處于高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂及神經(jīng)微血管病變損傷，造成肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)受損。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變通常起病隱匿，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)周?chē)窠?jīng)已經(jīng)發(fā)生不可逆的病理學(xué)改變。且病變可發(fā)生在任何部位的神經(jīng)，其中下肢較上肢神經(jīng)更易受累，下肢受累神經(jīng)中又以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較為常見(jiàn)。

目前檢查周?chē)窠?jīng)病變的方法很多，定量感覺(jué)檢查可作為細(xì)小神經(jīng)纖維功能的評(píng)估，振動(dòng)覺(jué)閾值檢查可作為足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但上述檢查不能直視到神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變。皮膚活檢及神經(jīng)活檢可觀察神經(jīng)的病理學(xué)改變，但其具有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用嚴(yán)重受限。MRI的組織分辨率高，可獲得周?chē)窠?jīng)病變的影像學(xué)征象，但因其掃描時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，數(shù)據(jù)處理較為復(fù)雜且缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確性低，而且價(jià)格較高，故臨床應(yīng)用較少。神經(jīng)電生理檢查作為診斷神經(jīng)受損的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，可以評(píng)估粗神經(jīng)纖維傳遞信號(hào)的能力，但電生理檢查存在費(fèi)用高，耗時(shí)長(zhǎng)，只能反映有髓粗神經(jīng)纖維的功能狀態(tài)，而對(duì)鑒別細(xì)神經(jīng)纖維及脫髓鞘的神經(jīng)纖維病變不敏感[7]。

超聲檢查中二維圖像能夠清晰地顯示組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)及位置毗鄰關(guān)系，周?chē)窠?jīng)的檢查應(yīng)用高頻掃查不僅可觀察到其位置、結(jié)構(gòu)及回聲，同時(shí)可測(cè)量其直徑、橫截面積等相關(guān)數(shù)據(jù)，目前已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)肌肉疾病常規(guī)的檢查診斷及治療中。剪切波彈性成像(SWE)技術(shù)是近年來(lái)超聲領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，是利用馬赫錐原理，追蹤剪切波在組織中的傳播速度，計(jì)算出組織的彈性值，從而得到組織的硬度信息[8]。一般情況下，SWE值越高，表示組織的彈性越差，即硬度越高。聯(lián)合應(yīng)用高頻超聲掃查及超聲SWE不僅可以盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變的具體位置，還可同時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能變化的情況，且超聲檢查具有費(fèi)用低、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，為早期的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中腓總神經(jīng)最為敏感，SWE參數(shù)診斷效能最佳，可作為DPN的重點(diǎn)觀察指標(biāo)。脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的橫截面積增大明顯，且具有中等診斷性能，二者的神經(jīng)外膜增厚、界限不清，神經(jīng)束橫切面神經(jīng)篩網(wǎng)狀模糊不清，與毗鄰組織界限不清。分析其原因可能是糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)引起新陳代謝紊亂，葡萄糖在醛糖還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為山梨醇，引起糖基化終產(chǎn)物的大量堆積，再加上氧化應(yīng)激反應(yīng)等，最終導(dǎo)致外周神經(jīng)腫脹，出現(xiàn)神經(jīng)前后徑及CSA的增加[9]。SWE中只有腓總神經(jīng)Mean(kPa)、Max(kPa)、Vmean(m/s)及Vmax(m/s)的AUC具有中等診斷性能。原因可能是糖尿病癥狀出現(xiàn)之前周?chē)窠?jīng)就已經(jīng)出現(xiàn)病變，長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)使得神經(jīng)微血管系統(tǒng)通透性增加、離子平衡破壞，導(dǎo)致K+外流增加而Na+內(nèi)流增加，細(xì)胞水腫，增加神經(jīng)內(nèi)的壓力，使神經(jīng)硬度增加[10-11]。另外，腓腸神經(jīng)與健康組對(duì)比除了直徑增寬為低診斷性能，其他結(jié)果無(wú)明顯差異，分析原因可能:①本次樣本數(shù)量較少，與對(duì)照組沒(méi)有差異，后期我們將繼續(xù)補(bǔ)充病例數(shù)量再次評(píng)價(jià)結(jié)果；②腓腸神經(jīng)自身內(nèi)徑細(xì)，超聲二維縱切面神經(jīng)束回聲較低，橫截面篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊，與相鄰組織分界不清導(dǎo)致測(cè)量誤差較大，剪切波SWE測(cè)量取樣框(Q-box)設(shè)置儀器最小值測(cè)量數(shù)值同樣不敏感；③腓腸神經(jīng)屬于下肢周?chē)窠?jīng)感覺(jué)神經(jīng)，肢體感覺(jué)敏感。而糖尿病神經(jīng)損傷主要分布在周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)中，對(duì)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)較為敏感[12]。

本研究局限性：樣本量較小，只選擇下肢感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行研究，沒(méi)有測(cè)量上肢神經(jīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)；糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是一種慢性且會(huì)累及多種臟器的多種周?chē)窠?jīng)的疾病，影像學(xué)超聲彈性成像剪切波技術(shù)評(píng)價(jià)糖尿病患者周?chē)窠?jīng)損傷意義重大，但是沒(méi)有進(jìn)行活體組織切片的病理學(xué)檢查，最終不能成為糖尿病患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)硬度的評(píng)估提供完整的依據(jù)。

綜上所述，SWE用于2型糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷的敏感度高，可為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、盡早干預(yù)、控制周?chē)窠?jīng)病變并發(fā)癥提供重要的依據(jù)。