王紅兵 袁 景 卜 京 賀桂萍 馬前前 林 樺

偏癱患者手水腫是腦卒中早期較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為18%～33%[1-2]，通常波及手指和手掌，嚴(yán)重者可波及前臂下段，出現(xiàn)皮膚淤紫，皮溫升高，并伴有手部關(guān)節(jié)活動(特別是被動活動)時劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患手功能。若早期不給予及時的治療，患手水腫持續(xù)3～6個月后，可能導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)僵硬、肌群萎縮[3]。臨床上減輕肢體水腫的康復(fù)治療方法有壓力療法、肢體抬高、運(yùn)動療法、理療等[4]。其中，壓力療法見效快、消腫效果較好，且為無創(chuàng)療法[5-6]，可通過穿戴壓力手套改善患手水腫。目前僅根據(jù)患手的周徑和長度來選擇患者使用壓力手套的型號(大、中、小號)，需要壓迫的部位與壓力手套的貼合度不佳，導(dǎo)致水腫部位所承受的壓力不夠精確、均勻[7]，影響治療效果；此外，體感舒適度不佳可導(dǎo)致患者對長時間穿戴壓力手套的依從性差。拉普拉斯定律表明，精確測量壓力面的曲率半徑是制作壓力手套的一個重要參數(shù)[8]。本研究利用三維掃描技術(shù)獲取腦卒中早期偏癱患者水腫的患手精確的圍度和曲率半徑，為其定制壓力手套，治療患手水腫，取得較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年10月—2020年9月在上海市第四康復(fù)醫(yī)院住院治療的患手水腫的腦卒中早期偏癱患者40例，男25例、女15例，年齡范圍55～80歲，年齡為(70.53±6.25)歲；病程范圍50～90 d，病程為(70.43±7.91) d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(穿戴定制壓力手套)和對照組(穿戴傳統(tǒng)壓力手套)，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材第7版《診斷學(xué)》制訂的腦卒中早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程<90 d；經(jīng)體格檢查證實(shí)為手部水腫。②Brunnstrom上肢和手分級為Ⅰ或Ⅱ級。③參照國際淋巴學(xué)協(xié)會的肢體水腫判定標(biāo)準(zhǔn)[9]，患手為輕度(水腫體積增加<20%，肢體有沉重緊縮和乏力感)和中度(水腫體積增加20%～40%，指壓凹陷)水腫，采用水置換法測量水腫體積。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎損害，腫瘤，血液疾?。虎诩毙匝装Y性皮膚?。虎壑w深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎；④嚴(yán)重精神疾患，認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號為SP201904)，所有患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療。①良肢位擺放：仰臥位時肩胛骨下墊薄枕，肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘、伸指，掌心向下，固定于枕頭上；健側(cè)臥位時患側(cè)上肢向前平伸，肩關(guān)節(jié)前屈90°放枕頭上，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；患側(cè)臥位時患者上肢向前平伸內(nèi)旋、肩關(guān)節(jié)前屈90°，偏癱側(cè)肢體與軀干呈90°，伸肘、伸指、掌心向上，注意肘關(guān)節(jié)盡量伸直。②主動、被動活動：對患側(cè)的肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行無痛范圍內(nèi)被動運(yùn)動，采用Bobath握手，在無疼痛范圍內(nèi)做輔助主動活動，每日1次，每次60 min，共3周。

觀察組：在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，患手穿戴定制壓力手套(2019年4月獲得實(shí)用新型專利，專利名稱為一種壓力手套，專利號為201721473485.1，圖1)，每天穿戴22 h(洗漱或洗澡時脫掉)，共3周。壓力手套定制步驟如下。①掃描：應(yīng)用加拿大Creaform公司生產(chǎn)的便攜式三維掃描儀(型號為Go！SCAN 3D)和設(shè)備自帶的掃描專業(yè)軟件VXelements。患肢保持基本靜止?fàn)顟B(tài)，應(yīng)用三維掃描儀掃描獲得患肢三維點(diǎn)云數(shù)據(jù)。②修圖：應(yīng)用美國3D Systems公司的三維專業(yè)軟件Geomagic Studio對掃描獲取的患肢三維點(diǎn)云數(shù)據(jù)進(jìn)行修圖處理。③分割：應(yīng)用Geomagic Studio軟件，將患肢按部位分割，獲得分解的三維患手?jǐn)?shù)據(jù)模型，便于測量和設(shè)計(jì)壓力手套部件(圖2A)。④測量：應(yīng)用美國3D Systems公司的三維專業(yè)軟件Geomagic Control對分解的各部分進(jìn)行測量，包括主要壓力面曲率半徑和周長、長度等(圖2B、2C)。⑤壓力手套制作：由壓力手套生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)測量的數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，裁剪并縫制壓力手套。壓力手套尺寸=患手實(shí)際尺寸/(1+X)，X為手套面料的縮放比，范圍為10%～25%[10]；壓力范圍為23～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[8]。應(yīng)用KIKUHIME綁帶皮膚壓力監(jiān)測儀(購自丹麥TT-meditrade公司，型號為HPM-KH-01)測試壓力手套的壓力值(圖3);壓力監(jiān)測范圍為0～120 mmHg，壓力監(jiān)測頻率3次/s，壓力監(jiān)測精確度±1 mmHg[11-12]。

圖1 患手穿戴三維掃描定制的壓力手套

圖3 KIKUHIME綁帶皮膚壓力監(jiān)測儀測試壓力值

對照組：在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，患手穿戴傳統(tǒng)壓力手套;選用2級治療性壓力手套[13]，根據(jù)皮尺測量的周徑選用大、中、小號手套，每天穿戴22 h(洗漱或洗澡時脫掉)，共3周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的一般情況，包括性別構(gòu)成、年齡、病程、治療前患手水腫體積、疼痛發(fā)生率、上肢Fugl-Meyer評定量表(FMA)評分(評價運(yùn)動功能)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分(評價認(rèn)知功能)。比較兩組患者治療3、7、14、21 d后患手水腫體積變化值，評價壓力舒適性。

1.4 患手水腫體積測量和壓力舒適性評價 采用水置換法測量患手水腫體積：取1個裝滿20 ℃水的塑料容器，將健手和患手分別放入容器內(nèi)，水面沒至標(biāo)記的腕橫紋處，用實(shí)驗(yàn)室量筒測量溢出水的體積即手的體積，患手與健手的體積差即患手水腫體積。于早上起床脫下手套后測量，測3次，取平均值。治療后患手水腫體積變化值=治療前水腫體積-治療后水腫體積。采用語義差異標(biāo)尺法[14]評價壓力舒適性，由兩級比例標(biāo)尺組成，劃分為7個等值的評定等級，讓患者根據(jù)其主觀感受在標(biāo)尺上指出舒適性的等級，記錄對應(yīng)的評分：0分為極不舒適；1分為不舒適；2分為有些不舒適；3分為無不舒適；4分為有點(diǎn)舒適；5分為比較舒適；6分為很舒適。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、治療前患手水腫體積、疼痛發(fā)生率、FMA評分、MMSE評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (N=20)

2.2 兩組患者治療后患手水腫體積變化值比較 治療3 d后，兩組患者患手水腫體積變化值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7、14、21 d后，觀察組患者患手水腫體積變化值均顯著大于對照組同時間(P值均<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療后患手水腫體積變化值比較

2.3 兩組患者治療后壓力舒適性評分比較 治療3、7、14、21 d后，觀察組壓力舒適性評分均顯著高于對照組同時間(P值均<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療后壓力舒適性評分比較 分)

3 討 論

腦卒中發(fā)病后3個月內(nèi)是水腫高發(fā)期，手部水腫的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。一些學(xué)者認(rèn)為，腦卒中后交感神經(jīng)血管舒縮功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致水腫發(fā)生；也有學(xué)者認(rèn)為，由于偏癱肢體的肌肉功能減退、臥床制動、腕關(guān)節(jié)過度屈曲導(dǎo)致靜脈淤血，淋巴循環(huán)障礙，導(dǎo)致水腫發(fā)生[15]。

壓力手套作為壓力治療的一種實(shí)施方法，因穿戴、洗滌方便，已逐步應(yīng)用于手部水腫患者的康復(fù)治療。目前市場上銷售的成品手套統(tǒng)一分為大、中、小3種型號，批量生產(chǎn)，不能為手部水腫的患者提供個性化治療；由于手的各部位曲率半徑不同，患手直接穿戴壓力手套無法實(shí)現(xiàn)23～32 mmHg的目標(biāo)壓力值，且壓力手套的壓力分布不均勻會降低患者舒適性。

《福迪淋巴學(xué)》第3版[8]中強(qiáng)調(diào)：“由彈性材料所產(chǎn)生的壓力可以根據(jù)拉普拉斯定律來計(jì)算，即P=T/R，P為壓力，T為張力，R為半徑，壓力可以定義為張力除以肢體的半徑”。壓力療法中由彈性面料對患肢產(chǎn)生的壓強(qiáng)不僅與面料的張力成正比，還與壓力面的曲率半徑成反比。在相同面料產(chǎn)生恒定張力時，施加于小半徑表面上的壓力大于施加于大半徑表面上的壓力。人手是人體較為敏感、靈巧的器官，其形態(tài)可因年齡、性別存在較大的差異，如手指長短粗細(xì)不同，手背、掌面寬度厚度各異，從而導(dǎo)致手部曲率半徑變化較大。壓力手套的形狀和功能必須滿足以下條件才能確保壓力實(shí)施而減輕患手水腫[16]：①適應(yīng)手和上肢各部位不同的圍度、曲率半徑變化；②在不同部位產(chǎn)生的壓力值和壓力分布均勻；③壓力舒適性。

目前，壓力手套多用于燒傷后瘢痕修復(fù)、手外傷后腫脹消退[17-18]，而聚焦于腦卒中后肢體水腫治療的研究較少。本研究采用光學(xué)非接觸三維掃描方法獲取患手的三維數(shù)字模型，測量壓力面的曲率半徑，根據(jù)不同部位的曲率半徑定制壓力手套。這種個性化設(shè)計(jì)可提高患者穿戴壓力手套的舒適性，通過三維肢體掃描技術(shù)使手套更貼合手形，從而減少手套與手相對運(yùn)動產(chǎn)生摩擦引起的不適感，增加了患者的治療依從性。

本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，兩組患者患手水腫體積變化值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種壓力手套應(yīng)用早期減輕患手水腫的效果相當(dāng)；治療7、14、21 d后，觀察組患者患手水腫體積變化值均顯著大于對照組同時間，表明隨著治療時間延長，定制壓力手套減輕患手水腫的效果更明顯，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)壓力手套。既往研究[19]采用軟尺測量患手周徑定制壓力手套，該方法無法獲取曲率半徑。本研究在設(shè)計(jì)過程中采用三維數(shù)據(jù)模型，能夠測量壓力面曲率半徑，根據(jù)拉普拉斯定律,可以保證精確施壓。

壓力療法必須保證加壓的連續(xù)性[20]，原則上每天的加壓時間≥18 h，連續(xù)加壓24 h的效果更佳，可防止間歇松壓造成水腫反彈影響治療效果。長時間穿戴加壓手套須滿足患者的舒適性，壓力舒適性是評價壓力手套的重要指標(biāo)，可通過患者的主觀感受評價壓力舒適性。本研究結(jié)果顯示，治療3、7、14、21 d后，觀察組壓力舒適性評分均顯著大于對照組同時間，表明患者穿戴定制壓力手套的舒適性更好。

綜上所述，本研究采用三維掃描儀對患手進(jìn)行360°掃描，利用激光束和攝像機(jī)采集手的三維數(shù)據(jù)，在三維掃描儀提供的三維人體外輪廓點(diǎn)云數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，通過計(jì)算機(jī)軟件建模和有限元分析[21]，進(jìn)行特征提取，構(gòu)建點(diǎn)云人體表面模型，獲取精確的截面圍度和曲率半徑。利用計(jì)算機(jī)軟件對照法定量各個特征部位的形體變化規(guī)律，進(jìn)一步提取壓力手套特征數(shù)據(jù)值。這種測量方法替代了傳統(tǒng)用卷尺測量肢體長度、周徑，克服了批量生產(chǎn)的傳統(tǒng)壓力手套只能根據(jù)統(tǒng)計(jì)上的人體尺寸和形態(tài)來生產(chǎn)的缺陷，具有個體針對性。本研究利用三維掃描技術(shù)定制的壓力手套能更有效地減輕腦卒中早期偏癱患者患手水腫，提高患者壓力舒適性和生活質(zhì)量，值得臨床上借鑒和推廣。