梁珍珍 吳炳潤△ 席明曉 王婉劼 王谷音

【提 要】 目的 了解全國31個省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行效率及變化趨勢，為建立規(guī)范高效的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制提供決策依據(jù)。方法 整理全國31個省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2014-2018年的衛(wèi)生統(tǒng)計資料，運用Malmquist指數(shù)分析各省域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行效率及變化趨勢。結(jié)果 2014-2018年，全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)出增長率小于投入增長率；全要素生產(chǎn)率變動均數(shù)為0.979，純技術(shù)效率變動均數(shù)為1.000，規(guī)模效率變動均數(shù)為0.999，技術(shù)變動均數(shù)為0.980；31個省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全要素生產(chǎn)率總體呈下降趨勢，其中有23個地區(qū)的全要素生產(chǎn)效率變動小于1，占比74.19%，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在提升運行效率方面還有很大的空間。結(jié)論 全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)純技術(shù)效率和規(guī)模效率變動相對穩(wěn)定，全要素生產(chǎn)率的提高主要取決于技術(shù)的進步。各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以著重從提升醫(yī)療技術(shù)水平、提高組織管理水平和探索適宜規(guī)模這三方面提高運行效率，促進醫(yī)療服務質(zhì)量的提升。

推進健康中國建設，是全面建成小康社會、基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)，是實現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的國家戰(zhàn)略?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要指出，全面建成體系完整、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，基本實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化，是當前推動健康中國建設的重要任務之一[1]。如何建立規(guī)范高效的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務，是現(xiàn)階段研究的一個熱點問題。本文運用數(shù)據(jù)包絡分析(data envelopment analysis，DEA)的Malmquist指數(shù)模型，初步分析了全國31個省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2014-2018年的運行效率及變化趨勢，以期為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健全中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供決策依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指從衛(wèi)生(衛(wèi)生計生)行政部門取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《中醫(yī)診所備案證》、《計劃生育技術(shù)服務許可證》，或從民政、工商行政、機構(gòu)編制管理部門取得法人單位登記證書，為社會提供醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務或從事醫(yī)學科研和醫(yī)學在職培訓等工作的單位，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[2]。本文研究對象為全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。本文數(shù)據(jù)來源為2015-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和2015-2019年《中國統(tǒng)計年鑒》。

2.研究方法

(1)數(shù)據(jù)包絡分析模型選擇

數(shù)據(jù)包絡分析由美國著名運籌學家Charnes、Cooper、Rhodes于1978年首先提出[3]，是根據(jù)多項投入指標和多項產(chǎn)出指標，利用線性規(guī)劃的方法，對具有可比性的同類型單元進行相對有效性評價的一種數(shù)量分析方法[4]。在評價多投入、多產(chǎn)出的相同性質(zhì)的部門或單位間相對效率方面有獨特的優(yōu)勢[5]。常用的DEA模型有CCR模型、BCC模型和DEA-Malmquist指數(shù)模型三種。CCR模型假定規(guī)模報酬不變，BCC模型假定規(guī)模報酬可變[6]，CCR和BCC模型研究截面數(shù)據(jù)，常用做靜態(tài)研究使用。DEA-Malmquist指數(shù)模型研究面板數(shù)據(jù)，可以測算決策單元(decision making units，DMUs)的生產(chǎn)效率在不同時期的動態(tài)變化[7]。本文擬分析全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率動態(tài)變化，故采用DEA-Malmquist指數(shù)模型。

基于DEA-Malmquist指數(shù)模型可以得到全要素生產(chǎn)率變動(total factor productivity change，TFPCH)及其分解項，包括技術(shù)效率變動(efficiency change，EFFCH)和技術(shù)變動(technical change，TECH)，技術(shù)效率變動又可以分解為純技術(shù)效率變動(pure technical efficiency change，PECH)和規(guī)模效率變動(scale efficiency change，SECH)[8]。即全要素生產(chǎn)率變動(TFPCH)=技術(shù)變動(TECH)×技術(shù)效率變動(EFFCH)=技術(shù)變動(TECH)×純技術(shù)效率變動(PECH)×規(guī)模效率變動(SECH)。以上任何一個指數(shù)大于1，表明該指數(shù)效率提高，促進了全要素生產(chǎn)率的提升；指數(shù)等于1，表明該指數(shù)效率沒有變化，對全要素生產(chǎn)率的提升沒有貢獻；指數(shù)小于1，表明該指數(shù)效率降低，阻礙了全要素生產(chǎn)率的提升[9]。

(2)統(tǒng)計學分析

本文使用excel錄入和整理數(shù)據(jù)，用Stata 12.1軟件完成描述性統(tǒng)計，用Deap 2.1軟件完成DEA-Malmquist指數(shù)分析。

3.指標選擇

通過系統(tǒng)復習相關(guān)文獻，統(tǒng)計出投入指標和產(chǎn)出指標的使用頻次，結(jié)合王丹和邢沫[10]的研究結(jié)論，考慮數(shù)據(jù)包絡分析模型對決策單元數(shù)量的要求[11]和數(shù)據(jù)的可得性，最終選取3個投入指標和3個產(chǎn)出指標，各類指標的名稱及含義詳見表1。

表1 指標分類、名稱及含義

結(jié) 果

1.投入產(chǎn)出指標基本情況

表2列示了31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入、產(chǎn)出指標的描述性統(tǒng)計。由表2可見，所有指標均是逐年增長，其中投入指標中總費用/支出增長率最高，累計增長率為58.94%，年均增長率為12.28%，產(chǎn)出指標中總收入增長率最高，累計增長率為55.52%，年均增長率為11.67%?？傮w來看，2014-2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入逐年增加，產(chǎn)出也在持續(xù)增長，投入指標的增長率高于產(chǎn)出的增長率。

表2 2014-2018年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)統(tǒng)計均值及同比增長

2.Malmquist指數(shù)分析

表3列示了全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2014-2018年全要素生產(chǎn)率及其分解項的變化情況。全要素生產(chǎn)率變動均數(shù)為0.979，即2014-2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全要素生產(chǎn)率總體下降了2.1%。其中，技術(shù)變動下降了2.0%，技術(shù)效率下降了0.1%，規(guī)模效率下降了0.1%，純技術(shù)效率沒有變化。

表3 2014-2018年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)年度動態(tài)變化

全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2014-2018年全要素生產(chǎn)率逐年下降，主要原因是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)變動持續(xù)下降。2014-2015年，純技術(shù)效率提升了0.3%，但規(guī)模效率下降了0.6%，導致技術(shù)效率下降了0.3%，加之技術(shù)變動下降了5.0%，故全要素生產(chǎn)率呈下降趨勢。2015-2017年，技術(shù)變動和純技術(shù)效率均有所下降，規(guī)模效率在2015-2016年沒有變化，在2016-2017年上升了0.2%，故技術(shù)效率在2015-2016年下降了0.3%，在2016-2017年沒有變化?？傮w來看，全要素生產(chǎn)率仍呈下降趨勢。2017-2018年純技術(shù)效率和規(guī)模效率均提高了1%，但技術(shù)變動下降了2.2%，全要素生產(chǎn)率下降了2.1%。

按年度的動態(tài)變化平均值結(jié)果繪制折線圖(圖1)，全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2014-2018年全要素生產(chǎn)率變動與技術(shù)變動變化趨勢基本一致，表明此期間全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全要素效率沒有提升的主要原因是技術(shù)水平?jīng)]有提升。雖然純技術(shù)效率變動與規(guī)模變動的趨勢差異較大，但技術(shù)效率變動在此期間在界限值1.000上下波動，說明在純技術(shù)效率與規(guī)模效率的雙重作用下，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在2014-2018年的技術(shù)效率基本保持不變。

圖1 全要素生產(chǎn)率及其分解項年度變化

全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)TFP及其分解項的變化情況見表4和表5。2014-2018年各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)純技術(shù)效率變動比較穩(wěn)定，最大值與最小值相差0.019，變動大于1的有3個地區(qū)，山西、湖北和寧夏，占比9.68%。規(guī)模效率提升的地區(qū)相對多一些，大于1的有8個地區(qū)，占比25.81%。全要素生產(chǎn)率變動和技術(shù)變動差異較大，最大值是北京地區(qū)1.039，提升了3.9%，最小值是天津地區(qū)0.769，降低了23.1%。山西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全要素生產(chǎn)率的提高主要來源于純技術(shù)效率的提升。北京和上海地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)純技術(shù)效率和規(guī)模效率沒有變化，技術(shù)變動分別提升了3.9%、1.3%，北京和上海地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全要素生產(chǎn)率的提升主要來源是技術(shù)變動的提升。吉林和遼寧醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)變動沒有變化，技術(shù)效率分別提升了0.4%和0.2%，分解項中兩地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模效率變動值最大，故這兩個地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全要素生產(chǎn)率的提高主要貢獻來自規(guī)模效率的提升。黑龍江地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的純技術(shù)效率下降了0.3%，規(guī)模效率提升了0.5%，在二者的雙重作用下，技術(shù)效率提升了0.2%，加之技術(shù)變動提升了0.2%，全要素生產(chǎn)率得以提升了0.3%，從分解項值大小來看，全要素生產(chǎn)率的提高主要來自于規(guī)模效率的提升。內(nèi)蒙古地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)純技術(shù)效率下降了0.5%，規(guī)模效率提升了0.3%，技術(shù)變動提升了0.2%，在三者共同驅(qū)動下，全要素生產(chǎn)率提升了0.1%，同樣全要素生產(chǎn)率的提高主要來自于規(guī)模效率的提升。

表4 各地區(qū)全要素生產(chǎn)率及其分解項變化

表5 各指數(shù)變動基本統(tǒng)計特征

討 論

通過分析發(fā)現(xiàn)，2014-2018年，全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入的平均增長率為7.82%，產(chǎn)出的平均增長率為6.58%，產(chǎn)出增長率小于投入增長率。在此期間，除2018年天津市減少床位162張與黑龍江減少衛(wèi)生人員665人外，其余地區(qū)的所有投入均是逐年增長。但產(chǎn)出并不完全與投入匹配，2014-2018年全國有21個地區(qū)的個別產(chǎn)出指標有不同程度的下降。這均表明全國有多個地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未處于生產(chǎn)前沿面上，處于非有效狀態(tài)下(可通過BCC模型驗證，由于篇幅原因，未一一列示)。全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全要素生產(chǎn)率總體呈下降趨勢，其中有23個地區(qū)的全要素生產(chǎn)效率變動小于1，占比74.19%，表明醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在提升運營效率方面還有很大的空間。三個分解項變動中，純技術(shù)效率和規(guī)模效率變動與技術(shù)變動相比相對穩(wěn)定，表明全要素生產(chǎn)率的提高主要取決于技術(shù)的進步?；谏鲜龇治?，本文提出以下三個建議，以期提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全要素生產(chǎn)率，推進健康中國建設。

1.著力提升醫(yī)療技術(shù)水平

強化科技支撐，不斷提升服務保障，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高全要素生產(chǎn)率的重要舉措之一。各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首先要加強學術(shù)交流合作，大力推進臨床診療指南和技術(shù)規(guī)范的研究和推廣，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平。同時要大力加強國家臨床醫(yī)學研究中心和協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡建設，進一步強化實驗室、工程中心等科研基地建設，依托現(xiàn)有機構(gòu)推進臨床研究基地和科研機構(gòu)建設，完善醫(yī)學研究科研基地布局。加快科技成果轉(zhuǎn)化和應用，提供更多滿足人民群眾健康需求的醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)和健康產(chǎn)品[12]。進一步激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，促進醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升，為增進人民群眾健康福祉，實現(xiàn)“健康中國”而不懈努力。

2.持續(xù)提高組織管理水平

規(guī)范管理是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康運行的前提。各地區(qū)要高度重視醫(yī)改工作，加強政府在方向、政策、引導、規(guī)劃、評價等方面的宏觀管理，加大對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用等方面監(jiān)管力度，減少對人事編制、科室設定、崗位聘任、收入分配等的管理，逐步建立科學有效的現(xiàn)代管理制度。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立健全全面預算管理制度、成本核算制度、財務報告制度、總會計師制度、第三方審計制度和信息公開制度，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的管理體制和治理機制[13]。同時要利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強科學管理，吸收國內(nèi)外先進的管理思想、管理方法和管理手段，不斷實現(xiàn)管理創(chuàng)新。

3.積極探索適宜發(fā)展規(guī)模

適宜的發(fā)展規(guī)模是運行效率持續(xù)提高的基本條件。各地區(qū)要根據(jù)當?shù)氐纳鐣?jīng)濟發(fā)展水平，結(jié)合人口特征、人群健康狀況與需求利用等情況，科學合理地整合衛(wèi)生資源，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，構(gòu)建分工明確、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務體系，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率[14]。各地在新增或調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源時，注意考慮社會力量舉辦或運營有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。機構(gòu)管理者要根據(jù)自身的規(guī)模報酬狀態(tài)，結(jié)合規(guī)模效率與全要素生產(chǎn)率的關(guān)系，探索與其功能定位相適應的發(fā)展規(guī)模，避免盲目擴張。同時要利用先進的管理方法，使其發(fā)展方式由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

本文的局限性主要在于文章只采用了5年的數(shù)據(jù)，樣本量不大，各個指標的趨勢不是十分明顯。本文的指數(shù)值是相對動態(tài)效率值，要全面分析醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率，還需要綜合運用其他方法分性質(zhì)分等級評價和比較，提高評價結(jié)果的準確性和可比性。