范昭均，沈國(guó)良，趙小瑜，錢(qián)漢根，韓未，溫笑

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 燒傷整形外科，江蘇 蘇州 215006）

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，生產(chǎn)機(jī)械化水平的提高，意外交通事故、生產(chǎn)事故頻發(fā)，臨床上小腿脛前軟組織損傷的發(fā)生率極高。由于脛骨前方覆蓋的軟組織較為菲薄，中下段血運(yùn)較差，此處軟組織損傷后常繼發(fā)感染壞死，極易造成骨外露[1]。皮片于骨外露創(chuàng)面之上難以生長(zhǎng)成活，且此處皮膚較為致密，彈性較差，直接拉攏傷口縫合后常因局部張力過(guò)大而導(dǎo)致縫合口周圍軟組織水腫壞死，遺留更大面積的皮膚缺損感染創(chuàng)面，皮瓣移植是修復(fù)此類損傷的最佳方法[2]。以腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿中下段脛前皮膚軟組織缺損的方法簡(jiǎn)便易行，既一改過(guò)去修復(fù)皮瓣過(guò)于臃腫的問(wèn)題，亦在減少切取過(guò)程中對(duì)皮瓣供區(qū)損傷的基礎(chǔ)上更大程度地保證了修復(fù)皮瓣的血供。2016年1月-2019年3月，我院應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿脛骨外露創(chuàng)面共15例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男11例，女4例；年齡20～73歲，平均49.06歲。住院時(shí)間(12±3.5)d，直接暴力損傷13例（車禍傷10例，重物砸傷2例，墜落傷1例），燒傷2例；15例均有脛前骨外露，同時(shí)伴有部分鋼板外露4例，伴脛骨下段后方跟腱壞死裸露1例。創(chuàng)傷面積：2.5 cm×3.2 cm～5.3 cm×12.7 cm，創(chuàng)周皮膚情況良好，所有患者均無(wú)糖尿病、腫瘤等慢性消耗性基礎(chǔ)疾病，腓動(dòng)脈無(wú)挫傷，均無(wú)骨髓炎表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前需嚴(yán)格控制感染，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)加負(fù)壓封閉吸引治療7 d，至創(chuàng)面組織新鮮、無(wú)感染后再行皮瓣手術(shù)。

皮瓣設(shè)計(jì)：以彩色多普勒超聲儀（東芝Aplio 500）沿腘窩內(nèi)外側(cè)中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)連線上探測(cè)定位多個(gè)小腿腓動(dòng)脈穿支點(diǎn)，標(biāo)記穿支點(diǎn)的位置、口徑大小。選擇距離缺損部位最近的穿支做為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣的長(zhǎng)和寬較創(chuàng)面大1.0～2.0 cm，標(biāo)出皮瓣的輪廓并以腘窩內(nèi)外側(cè)連線中點(diǎn)至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的連線標(biāo)記為軸線。

皮瓣移植：手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)好的皮瓣依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，從皮瓣近端開(kāi)始于深筋膜層上方掀起皮瓣緩慢向前游離，發(fā)現(xiàn)非目標(biāo)穿支血管時(shí)注意保護(hù)暫不離斷，繼續(xù)游離尋找到目標(biāo)蒂部穿支血管后在其周圍切開(kāi)淺筋膜層，使蒂部血管周圍的深淺筋膜連續(xù)，再繼續(xù)向前游離直至完全切取皮瓣，此時(shí)夾閉非目標(biāo)穿支血管觀察皮瓣血供，常溫生理鹽水冷敷皮瓣1 min，以紅外熱成像儀觀測(cè)皮瓣回溫效果[3]，確定皮瓣遠(yuǎn)端血供良好后結(jié)扎離斷非目標(biāo)穿支血管，游離解剖目標(biāo)血管以獲得適宜活動(dòng)度的血管蒂，將切取下的皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋脛前骨外露創(chuàng)面，常規(guī)止血后間斷縫合皮瓣，再次確認(rèn)皮瓣遠(yuǎn)端血供良好。供區(qū)于同側(cè)大腿中上方取相應(yīng)大小中厚皮片修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1～2周內(nèi)嚴(yán)格制動(dòng),墊高患肢，局部烤燈照射保暖，并予以抗感染、抗凝、消腫、解痙等對(duì)癥處理，每日以紅外熱成像儀早晚各一次評(píng)估皮瓣血運(yùn)情況。供區(qū)VAC負(fù)壓引流裝置1～2周拆除后適當(dāng)加壓包扎，2周后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況考慮是否行下肢康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組13例皮瓣完全成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端小面積表皮壞死，經(jīng)嚴(yán)格換藥處理表皮剝脫后創(chuàng)面愈合，皮瓣供區(qū)植皮均一期愈合。經(jīng)6～9個(gè)月隨訪，皮瓣外表無(wú)臃腫，質(zhì)地柔軟，顏色接近周圍正常皮膚，無(wú)表面破潰現(xiàn)象。供瓣區(qū)皮膚未見(jiàn)明顯收縮及色素沉著，感覺(jué)稍減退。

典型病例：患者 男，30歲，右脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位外固定術(shù)后10 d出現(xiàn)小腿下段皮膚壞死，伴脛骨外露。查體示右小腿脛前下段有一5.0 cm×12.0 cm面積大小皮膚壞死伴3.0 cm×5.0 cm區(qū)域脛骨外露，創(chuàng)面有膿性分泌物滲出，創(chuàng)周皮膚壞死，感染較重。DR攝片顯示骨折斷端對(duì)合良好，無(wú)骨髓炎表現(xiàn)。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院后當(dāng)日行下肢清創(chuàng)術(shù)＋VAC創(chuàng)面負(fù)壓引流術(shù)，一期手術(shù)消除創(chuàng)面感染，一周后拆除負(fù)壓材料行二期手術(shù)治療。同前設(shè)計(jì)、切取小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣，皮瓣大小約4.0 cm×6.0 cm，修復(fù)有脛骨外露的創(chuàng)面，供區(qū)及其余肉芽組織新鮮無(wú)骨外露的創(chuàng)面以大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片修復(fù)。術(shù)后予以墊高患肢，常規(guī)抗感染、消腫、抗凝、解痙等對(duì)癥處理，以紅外熱成像儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)。皮瓣成活，供區(qū)恢復(fù)良好，14 d后出院。隨訪6個(gè)月，皮瓣外表平整無(wú)臃腫，質(zhì)地柔軟，顏色接近周圍正常皮膚，無(wú)表面破潰感染現(xiàn)象 （圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣旋轉(zhuǎn)90°覆蓋脛骨外露創(chuàng)面

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后1周皮瓣成活良好

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓動(dòng)脈是小腿外側(cè)皮膚的主要供血?jiǎng)用}，起自脛后動(dòng)脈稍向外發(fā)出，先與腓骨并列向下走行繼而沿脛骨后肌前斜向外下，最后于長(zhǎng)屈肌與腓骨間下行，沿途發(fā)出許多肌皮穿支動(dòng)脈，供應(yīng)小腿外側(cè)皮膚[4]。有研究表明[5-7]，位于腓骨頭10.0～30.0cm區(qū)域內(nèi)的腓動(dòng)脈穿支數(shù)目最多，此處位置較為恒定，分別位于腓骨小頭下方 8.87～10.73 cm、12.5～14.3 cm、16.07～18.33 cm、20.53～22.07 cm 處，且大部分肌穿支只穿過(guò)較少肌肉，走行較為簡(jiǎn)單，術(shù)中不難尋找分離，有利于皮瓣手術(shù)的開(kāi)展。腓動(dòng)脈穿支血管發(fā)出后向遠(yuǎn)端穿過(guò)深筋膜，在筋膜層分別發(fā)出升支、降支及水平支，其各分支之間在深筋膜淺層及淺筋膜淺層、真皮下可分別互相吻合形成鏈狀血管和網(wǎng)狀血管[8]。由此可見(jiàn)，單個(gè)腓動(dòng)脈穿支血管可提供更大面積的皮瓣血供，手術(shù)時(shí)可切取較大范圍的皮瓣而不容易引發(fā)壞死，以腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿中下段脛前皮膚軟組織缺損時(shí)，皮瓣血運(yùn)豐富，成活能力較強(qiáng)。

3.2 脛前軟組織缺損的修復(fù)方法

下肢損傷常導(dǎo)致脛骨開(kāi)放性骨折伴脛前軟組織缺損，創(chuàng)面處理不當(dāng)可進(jìn)一步導(dǎo)致骨髓炎甚至截肢，小腿中下段脛前皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)仍然具有一定的挑戰(zhàn)性[9]。以局部皮瓣轉(zhuǎn)移來(lái)修復(fù)[10]，此方法簡(jiǎn)便易行，需控制一定的長(zhǎng)寬比，修復(fù)面積十分有限，且皮瓣可旋轉(zhuǎn)角度小，覆蓋創(chuàng)面后易形成“貓耳”畸形，造成組織浪費(fèi)且不美觀。以鄰近肌瓣覆蓋修復(fù)雖能夠填充創(chuàng)腔且具備很強(qiáng)的抗感染能力[11]，但肌肉切除往往造成供區(qū)功能下降，受區(qū)術(shù)后外形過(guò)于臃腫，影響美觀，且肌瓣不帶有皮膚，需要再進(jìn)行植皮覆蓋。游離皮瓣移植覆蓋需顯微外科手術(shù)[13-14]，難度較大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后皮瓣成活率較低，難以推廣施行。國(guó)外曾有對(duì)裸露的脛骨骨面鉆孔后以真皮替代物覆蓋，再聯(lián)合NPWT負(fù)壓傷口治療，以引導(dǎo)肉芽組織在脛骨外露創(chuàng)面生長(zhǎng)，從而達(dá)到以較厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面的目的[15]。該法具有修復(fù)面積廣、操作簡(jiǎn)便且形態(tài)美觀的優(yōu)點(diǎn)，但不適用于骨折端外露的創(chuàng)面，且治療周期較長(zhǎng)。以腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面簡(jiǎn)便易行，術(shù)后受區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤、外形均與周圍組織相似，且不損傷供區(qū)肌肉層的分離方式大大減少了供區(qū)術(shù)后的并發(fā)癥[14]。再者，腓動(dòng)脈穿支血管在小腿中下段皆有分布且走行較為簡(jiǎn)單，在筋膜層所發(fā)出的各放射狀分支相互間有吻合，這使得以腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿中下段脛前皮膚軟組織缺損適用區(qū)域更多、面積更廣、安全性更強(qiáng)。

3.3 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴單個(gè)腓動(dòng)脈穿支血管可提供更大范圍的皮瓣血供，能夠修復(fù)小腿更大的創(chuàng)面，且存活率更高；⑵較局部皮瓣來(lái)講，轉(zhuǎn)移角度更大，不受長(zhǎng)寬比的限制，更靈活，且不易形成“貓耳”畸形；⑶受區(qū)術(shù)后外觀更加自然美觀。穿支皮瓣較薄，不攜帶多余皮下組織，術(shù)后外形不臃腫；⑷術(shù)式簡(jiǎn)便易行，易推廣。不需要借助顯微外科技術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，技術(shù)難度低，術(shù)后皮瓣存活率高；⑸由于腓動(dòng)脈發(fā)出多條穿支營(yíng)養(yǎng)小腿外側(cè)皮膚，可選擇更貼近創(chuàng)面的穿支點(diǎn)，轉(zhuǎn)移覆蓋時(shí)避免了切取多余面積的“無(wú)用皮瓣”后形成的無(wú)效皮瓣重疊，減小了手術(shù)的損傷；⑹無(wú)需離斷主干血管，手術(shù)更加安全。

缺點(diǎn)：⑴術(shù)前需尋找定位穿支動(dòng)脈，血管穿支走行有變異需借助多普勒超聲儀才能精確定位[16]，術(shù)中分離皮瓣時(shí)亦可能會(huì)造成核心穿支血管損傷，有一定程度的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；⑵皮瓣切取的面積仍有受限。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前應(yīng)有效控制創(chuàng)面感染，必要時(shí)可采取一期清創(chuàng)后以VAC裝置引流，待創(chuàng)面感染控制后再行二期手術(shù)移植皮瓣；⑵避免損傷穿支血管，術(shù)前應(yīng)事先定位并標(biāo)出動(dòng)脈穿支點(diǎn)，術(shù)中分離供區(qū)皮瓣時(shí)應(yīng)輕柔；⑶為增強(qiáng)皮瓣的抗扭轉(zhuǎn)能力，可盡量選擇較長(zhǎng)的血管蒂，若血管蒂較短，需對(duì)血管進(jìn)行“裸化”處理，以消除旋轉(zhuǎn)時(shí)筋膜對(duì)其壓迫所導(dǎo)致的皮瓣血供不足；⑷修復(fù)皮瓣與受區(qū)組織縫合固定時(shí)不應(yīng)有張力，移植完畢后需再次確認(rèn)皮瓣遠(yuǎn)端血供并適當(dāng)調(diào)整，一旦皮瓣因血供不足而壞死，那即是不可逆的。

綜上，筆者認(rèn)為以腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿中下段脛前軟組織缺損具有修復(fù)面積大、手術(shù)損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)式簡(jiǎn)便易行、術(shù)中不損傷知名血管、術(shù)后皮瓣成活率高、術(shù)后外觀自然等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。