高芳穎，孫成力，程循江

1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，中國(guó) 上海，201999；2天津市程循江中醫(yī)診所，中國(guó) 天津，301600。

人有氣化（新陳代謝）、形質(zhì)（體質(zhì)）和神志（精神活動(dòng)）。中醫(yī)臨證首先要區(qū)分氣化?。üδ苄约膊。⑿钨|(zhì)?。ㄆ髻|(zhì)性病變）、神志?。ň耦?lèi)疾?。駝t極易造成誤診誤治。臨床上患者以主訴“腹脹”就診在門(mén)診很常見(jiàn)，腹脹可以是最多見(jiàn)的胃腸功能紊亂、慢性淺表性胃炎（氣化?。?，還可以是胃、腹或者盆腔疾病，如胃腸道息肉、膽囊結(jié)石、潰瘍、腫瘤等疾病（形質(zhì)?。?，也可以是抑郁、焦慮、神經(jīng)官能癥等疾病的關(guān)聯(lián)癥狀（神志?。1]。所以臨床鑒別腹脹是形、氣、神病是避免臨床誤診誤治必不可少的思維判斷，也是診斷疾病的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。太湖學(xué)堂強(qiáng)調(diào)“病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”[2]，為我們中醫(yī)臨床診治疾病提供了一個(gè)先進(jìn)的思維模式?，F(xiàn)整理程循江醫(yī)師診治腹脹的醫(yī)案三則，希望與同道交流，共同學(xué)習(xí)，若能拋磚引玉，當(dāng)為甚幸。

1. 典型醫(yī)案

1.1 腹脹神氣同病案

段某，男性，35歲。2020年5月25日就診。患者腹脹多日，臍周隱痛，伴反酸，有燒灼感，胃脹滿，唇麻，口粘，晨起口苦，兩肋脹痛，下腹隱痛。納可，三餐不規(guī)律，素喜飲冷，但坐涼板凳則腹瀉，大便粘滯不暢，黏馬桶，一日3~4次，矢氣多且臭，小便色黃。心悸身重，頭痛頭昏，時(shí)有鼻塞，長(zhǎng)期熬夜，寐淺夢(mèng)多，凌晨3~5時(shí)易醒，神疲思睡，夜眠流涎，煩躁易怒，健忘焦慮；手腳偏冷，多汗動(dòng)甚，手足心出汗明顯。舌潤(rùn)邊腫齒痕尖凹，舌下紅有結(jié)節(jié)（圖1）。脈左弱右緩滑。

辨?。贺赎幉?。辨證為厥陰寒熱錯(cuò)雜證，治以暖肝散寒，理氣除脹，兼調(diào)情志。處方：

圖1 腹脹神氣同病案舌苔圖

烏 梅20g 川 椒 3g 細(xì) 辛3g 黃 連6g

黃 柏6g 干 姜6g 肉 桂6g 熟附子6g

黨 參15g 炒白術(shù)20g 云 苓20g 當(dāng) 歸3g

木 香10g 香 附10g 蘇 葉12g 炒檳榔10g

烏 藥15g 炙甘草6g

10劑，水煎內(nèi)服。

2020年6月5日復(fù)診：訴服上藥后矢氣多，小腹偶爾輕度作脹，大便一次，成形且暢，仍有口臭反酸，夜間流涎。舌紅，邊腫脹，右脈緩滑，左脈寸弱關(guān)弦滑弱尺沉弱。手心汗出。初診方稍作加減：

烏 梅20g 川 椒 3g 細(xì) 辛3g 黃 連6g

黃 柏6g 干 姜6g 肉 桂6g 熟附子6g

黨 參15g 炒蒼術(shù)20g 炒白術(shù)20g 云 苓20g

當(dāng) 歸3g 蘇 葉12g 木 香10g 香 附10g

烏 藥20g 炒檳榔9g 炙甘草6g 炒神曲15g

法半夏10g

繼進(jìn)10劑。

按語(yǔ)：腹脹原因很多，需要根據(jù)癥狀別陰陽(yáng)定六經(jīng)。根據(jù)聚類(lèi)法，首先根據(jù)疾病的陰陽(yáng)屬性分陰陽(yáng)兩類(lèi)，從而將診斷確立于三陰或三陽(yáng)之中。接著根據(jù)疾病的病位不同，采取納入法或排除法，明確病發(fā)于何經(jīng)，進(jìn)一步縮小診斷目標(biāo)，然后根據(jù)陽(yáng)經(jīng)之在經(jīng)在腑或陰經(jīng)之寒化熱化，以及兼證、雜證的有無(wú)，最終確定其病證類(lèi)型及選方用藥[3]。此患者怕冷惡寒，很容易辨證屬三陰病變。按照《吳述傷寒雜病論研究》三陰遞進(jìn)的理論[1]，此人舌潤(rùn)邊腫有齒痕，舌尖凹，舌下紅有結(jié)節(jié)，口苦神疲，至少已至少陰，兼有左脈寸弱關(guān)弦滑弱尺沉弱，根據(jù)太湖“抓獨(dú)法”左側(cè)關(guān)脈無(wú)力定為厥陰病，且以氣化病為主，兼夾神志問(wèn)題。三陰在經(jīng)在臟，寒化熱化，三陰遞進(jìn)，故該患者必兼有少陰太陰問(wèn)題，病位在肝脾腎，病本為虛寒，標(biāo)證相火旺?；颊呔眯?、早醒、煩躁、焦慮，舌紅，左關(guān)微弱，故選烏梅丸最佳。烏梅丸主厥陰在臟，三陰虛寒，龍雷火奔，寒熱錯(cuò)雜。研究表明，烏梅丸為主治療潰瘍性結(jié)腸炎有較好效果[4]。香蘇散疏肝行氣，散寒和胃。五磨飲子主入厥陰，即可疏肝理氣調(diào)暢情志，又能解除胃腸平滑肌痙攣治療腹痛腹脹。此人大便不暢，故用木香、檳榔（芍藥湯義）通因通用，濕濁積滯排出則泄止便暢。若太陰脾陽(yáng)不足，久則及腎，腎陽(yáng)虧虛，證見(jiàn)：腰酸，肢冷，晨泄等證，方如附子理中湯[5]，厥陰含有少陰太陰病變，故處方也含有附子理中湯?！吧匣鹣滤?，阻于中宮，遂成天地否象，故名曰痞”, 治以半夏瀉心湯隨氣血水火之偏離化載[3]。后方加半夏，又有半夏瀉心湯和砂半理中湯除脹止瀉的結(jié)構(gòu)在里面[6]。神曲可消食解表，又有調(diào)神的作用。初診以散寒理氣為主，待癥狀緩解后可溫補(bǔ)為主，理氣為輔，急則溫之，緩則補(bǔ)之。

1.2 腹脹氣化病案

杜某，女，44歲。2020年5月18日因“腹脹半年伴噯氣”就診。患者腹脹于某中醫(yī)院服中藥三月不效。平素腹部怕冷，進(jìn)食涼食則腹脹不適加重，四肢逆冷，大便可。月經(jīng)提前3~4天，目前月經(jīng)來(lái)潮，伴痛經(jīng)，夾雜少許血塊。手心潮，腹部叩診如鼓。舌苔白膩，舌中有裂（圖2），右脈弦細(xì)弱，左脈寸弱關(guān)沉弦細(xì)尺沉弱。辨病屬六經(jīng)厥陰病。辨證為厥陰寒化證，兼有中焦痰濕并陽(yáng)明燥化。治以暖肝散寒，溫中化濕，兼養(yǎng)胃陰。處方：

吳茱萸6g 木 瓜9g 蘇 葉30g 生 姜30g

炒檳榔12g 青 皮10g 陳 皮10g 厚 樸30g

法半夏15g 炙甘草6g 黨 參10g 木 香12g

香 附12g 烏 藥30g 百 合20g 鹽杜仲20g

炒神曲20g 大腹皮30g 川 芎10g

7劑，水煎內(nèi)服。

圖2 腹脹氣化病案舌苔圖

2020年5月25日復(fù)診，患者服藥后腹脹大減。舌苔略黃膩，舌中裂紋消除。處方：

吳茱萸6g 木 瓜9g 蘇 葉30g 生 姜30g

炒檳榔12g 青 皮10g 陳 皮10g 厚 樸30g

法半夏15g 炙甘草6g 黨 參10g 木 香12g

香 附12g 烏 藥30g 百 合15g 鹽杜仲20g

炒神曲20g 大腹皮30g 川 芎10g 高良姜10g

7劑，水煎內(nèi)服。

按語(yǔ)：據(jù)主證和左關(guān)脈沉弦細(xì)弱，六經(jīng)定位厥陰，以厥陰虛寒為主，兼陽(yáng)明氣滯；舌中裂紋，舌苔黃膩，兼有中焦痰濕化熱并陽(yáng)明燥化。選方以雞鳴散溫經(jīng)散寒，化濕和胃，合厚樸生姜半夏甘草人參湯理氣降逆為主，健脾助運(yùn)為輔，此方為治療脾虛陽(yáng)明腹脹專(zhuān)方，并用五磨飲子、良附丸、百合烏藥湯疏肝解郁化裁。方中含有吳茱萸湯治療“厥陰寒嘔少陰利”，散寒止痛，對(duì)虛寒胃痛效果顯著[7]。五磨飲子、百合烏藥湯也是厥陰的處方，消除腹脹效果較好[8]。五磨飲子與厚樸生姜半夏甘草人參湯合用對(duì)于運(yùn)動(dòng)障礙性消化不良有很好的療效[9]。厚樸生姜半夏甘草人參湯的劑量在臨床常根據(jù)患者的病情可靈活變化，急則治其標(biāo)，重用厚樸。后期腹脹緩解，則厚樸、半夏減量，人參、甘草等可逐漸加量。杜仲補(bǔ)腎不助濕，寒濕、濕熱均可應(yīng)用。大腹皮為腹脹專(zhuān)藥，促進(jìn)胃腸動(dòng)力[10]。方中吳茱萸[11]、香附、烏藥、木瓜等藥均有解痙止痛作用，既能治療厥陰虛寒之本，又能解痙止痛治標(biāo)，可謂選藥精煉。

1.3 腹脹形質(zhì)病案

徐某，男，69歲。2020年4月29日因“腹脹不通氣感，臍周為重”就診?；颊咴谀持嗅t(yī)院治療前列腺增生癥，服用中藥后發(fā)生腹脹。平素大便每日2~3次，軟便且暢，矢氣漸少，肛周潮濕。素小便頻，小腹脹滿伴壓痛不適。叩診腹不脹。舌下紅，染苔（圖3），右脈大弦，左脈寸關(guān)弦滑尺弦細(xì)澀長(zhǎng)。2020年4月29日天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院查泌尿系超聲：前列腺增生，膀胱壁粗糙增厚。呼氣試驗(yàn) dpm=510 陽(yáng)性++ 。初診辨證為肝郁氣滯，腎虛濕熱。暫予疏肝理氣，化濕瀉濁。處方：

圖3 腹脹形質(zhì)病案舌苔圖

烏 藥15g 木 香15g 炒枳實(shí)10g 檳 榔 10g

制大黃10g 火麻仁20g 黨 參15g 炙甘草6g

姜厚樸30g 蜜桑白皮10g 炒苦杏仁10g

炒紫蘇子10g 炒萊菔子10g 炒王不留行15g

虎 杖20g 川牛膝20g 金錢(qián)草30g 萹 蓄30g

瞿 麥20g 醋莪術(shù)10g

5劑，水煎內(nèi)服。

5月7日復(fù)診。療效不顯著，改下方厚樸生姜半夏甘草人參湯為主理氣消脹：

厚 樸 30g 生 姜30g 法半夏15g 炙甘草6g

黨 參10g 木 香10g 砂 仁10g 烏 藥20g

大腹皮30g

5劑，水煎內(nèi)服。

5月19日三診。療效仍不顯著，考慮是不是前列腺炎所致腹部不適感，遂改變思路，直取其病（前列腺炎），隨證加減。辨證屬濕熱下注，瘀阻下焦。治以清利濕熱，活血化瘀。處方：

茵 陳30g 黃 芩9g 肉 桂6g（后下）

知 母10g 黃 柏10g 補(bǔ)骨脂20g 土茯苓50g

白花蛇舌草30g 生薏苡仁30g 王不留行20g

川牛膝30g 升 麻6g 蒼 術(shù)15g 甘 草6g

木 香10g

5劑，水煎內(nèi)服。

2020年5月25日四診，患者反饋其腹脹明顯改善。處方：

茵 陳30g 黃 芩9g 肉 桂6g 知 母10g

黃 柏10g 補(bǔ)骨脂20g 生黃芪40g 赤 芍20g

防 風(fēng)12g 升 麻6g 白花蛇舌草30g

土茯苓60g 蒼 術(shù)15g 生薏苡仁30g

川牛膝30g 王不留行20g 青木香10g 甘 草6g

牡丹皮9g 蒲公英50g

5劑，水煎內(nèi)服。

按語(yǔ)：本案為前列腺炎患者，患者自覺(jué)腹脹不矢氣，實(shí)際是前列腺增生及炎癥放射擴(kuò)散造成的，叩診不脹可證實(shí)。前醫(yī)處方已有治療前列腺炎和增生的的藥物，以致初診沒(méi)有方向，但是前醫(yī)處方清利濕熱力量明顯不足（舌脈偏實(shí)），三診直取其?。ㄇ傲邢傺祝?，辨證論治（濕熱下注，瘀阻下焦），以茵陳四妙散、滋腎通關(guān)散、加味黃芪赤風(fēng)湯加減五劑明顯取效。滋腎通關(guān)散可治療前列腺炎及前列腺增生，也是名老中醫(yī)張琪教授的常用方[12,13]。加味黃芪赤風(fēng)湯有較好的的益氣活血作用，可調(diào)節(jié)免疫，加強(qiáng)抗炎、抗纖維化等效果[14]。大劑量土茯苓瀉濁排毒，清利濕熱[15]，合用白花蛇舌草協(xié)同增效，有較好清利濕熱、抗感染的效果[16]。該病例提現(xiàn)了太湖的“病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”治病大法。

2 結(jié)語(yǔ)

以上三則醫(yī)案均充分體現(xiàn)太湖的“病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”理論體系，病例三還體現(xiàn)“直取其病，辯證論治”的太湖特色。程循江醫(yī)師對(duì)太湖學(xué)術(shù)思想和理論基礎(chǔ)掌握較扎實(shí)，并能臨證把古今各家理論融會(huì)貫通活學(xué)活用，充分說(shuō)明我們現(xiàn)代中醫(yī)一定要守正創(chuàng)新，與時(shí)俱進(jìn)，深入學(xué)習(xí)中西醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)而匯通中西，不能總是站在古人的思維模式上學(xué)習(xí)中醫(yī)和看待中醫(yī)，而要多角度認(rèn)識(shí)人體和疾病。正如太湖所提倡和強(qiáng)調(diào)的“病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”，只有這樣我們才能真正做到中醫(yī)的“個(gè)體化”和“精準(zhǔn)化”，提高臨床療效。