張軼斐,李志紅,張含,方俐暉,李亞可,廖翊如,葉王宇,張雪卓,胡皓冉,郭志玲

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，中國(guó) 北京，100700；2黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，中國(guó) 黑龍江 哈爾濱，150036；3浙江中醫(yī)藥大學(xué)，中國(guó) 浙江 杭州，310000；4北京中醫(yī)藥大學(xué)，中國(guó) 北京，100029。

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）作為人體感染的常見的細(xì)菌之一，我國(guó)約有56%的人口感染[1]。人類作為自然界中Hp的主要宿主，主要通過(guò)消化道傳播途徑侵入。進(jìn)入胃部后，部分Hp難以被胃酸及自身的免疫機(jī)制清除。Hp與胃癌、淋巴增生性胃淋巴瘤等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，被世衛(wèi)組織列為I類致癌物[2]。因此，從中醫(yī)藥角度探討幽門螺旋桿菌的防治具有臨床意義。

1 伏邪原理探討

1.1 伏邪的源流與發(fā)展

內(nèi)經(jīng)為伏邪理論之開端，《靈樞·賊風(fēng)》記載：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……邪留而未發(fā)”，提出存在一類邪氣具有伏而后發(fā)的特點(diǎn)。隨著后世醫(yī)家對(duì)伏邪認(rèn)知的深入，又將其分為外感伏邪與內(nèi)傷伏邪。如《伏邪新書》中根據(jù)具體邪氣性質(zhì)將伏邪歸為：伏燥、伏寒、伏風(fēng)、伏濕、伏暑、伏熱之邪[3]，闡述了較為全面的外感伏邪分類；而《王氏醫(yī)存》言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，其將內(nèi)生病因也作為伏邪病因，完善了內(nèi)傷伏邪的理論體系。

1.2 伏邪的特點(diǎn)

1.2.1 邪氣特點(diǎn)伏邪是指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪，表明了伏邪具有潛藏性特點(diǎn)。邪氣伏留后可逐漸消耗人體正氣，并可在局部產(chǎn)生水濕、瘀血等繼發(fā)病理產(chǎn)物，待正邪失衡而發(fā)病，說(shuō)明伏邪具有消耗性特點(diǎn)[4]。若伏邪治不得法，既使病情得到控制，但邪氣未盡而伏，緩消正氣，遇誘因則引動(dòng)舊疾，此為伏邪的復(fù)發(fā)性。

1.2.2 正虛為病伏邪的發(fā)病一方面與正氣是否充盛有關(guān)，《靈樞·賊風(fēng)》言：“邪留而未發(fā)……卒然喜怒不節(jié)飲食不適，寒溫不時(shí)……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉”表明由于飲食七情、勞逸失宜、氣候過(guò)極等誘因使人體正氣受損，御邪能力下降而感邪并誘發(fā)疾?。蝗羧梭w正氣充盛，可感而終生不發(fā)，甚至可祛邪外出。另一方面，發(fā)病與邪氣的性質(zhì)有關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已根據(jù)致病性的強(qiáng)弱將邪氣分為大邪小邪，《傷風(fēng)證治約言》云：“大邪中強(qiáng)人則重而易治，大邪中虛人則急而難治，小邪中強(qiáng)人則輕而易治，小邪中虛人則緩而難治”，表明邪氣性質(zhì)的強(qiáng)弱對(duì)疾病發(fā)作亦可產(chǎn)生影響[5]。

1.3 伏邪與感染性疾病

伏邪作為外感后伏于內(nèi)的邪氣，是一種生物性的致病因素，而不是指溫度、濕度、空氣流速等物理學(xué)上的變化。邪氣的外感與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的感染性疾病內(nèi)涵相近。感染性疾病包括傳染性疾病和非傳染性感染性疾病，有清除病原體、隱性感染、病原攜帶狀態(tài)、顯性感染、潛伏性感染五種不同的表現(xiàn)形式[6]。五種形式在一定條件下可相互轉(zhuǎn)變，同一種疾病的不同階段可有不同的表現(xiàn)形式。

從伏邪來(lái)看，機(jī)體感受邪氣伏留后，根據(jù)伏邪（病原體）與正氣（機(jī)體防御機(jī)制）狀況可產(chǎn)生以下情況：①在正氣充盛情況下將伏邪祛邪外出，清除病原體；②在正氣不甚充足情況下，機(jī)體無(wú)法祛除外邪，此時(shí)伏邪雖然對(duì)正氣不斷進(jìn)行消耗，但在臨床上不出現(xiàn)癥狀體征，甚至血象改變，由于沒(méi)有顯性感染的表現(xiàn)，從而歸為隱性感染、潛伏性感染、病原攜帶狀態(tài)；③而如果某些病原體的侵襲力、毒力、數(shù)量較強(qiáng)，或者機(jī)體防御功能處于下降趨勢(shì)，則可能會(huì)使隱性感染轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性感染。

在古代由于認(rèn)知手段有限，首先，古人無(wú)法準(zhǔn)確判斷臨床癥狀的產(chǎn)生是由于新發(fā)感染導(dǎo)致的顯性感染，或是從隱性感染轉(zhuǎn)化而成的顯性感染，亦或是由感染結(jié)束后的再次感染所導(dǎo)致。其次，因?yàn)闊o(wú)法精確認(rèn)知每種邪氣是否具有傳染性，所以古代感而終生不發(fā)者，可有隱性感染、病原攜帶狀態(tài)兩種情況。

若機(jī)體非特異性防御能力（如胃黏膜屏障功能）與特異性免疫功能正常，且病原體的致病能力（包括侵襲力、毒力、數(shù)量、變異性）不足以致病時(shí)，機(jī)體可不感染病原體，即“正氣存內(nèi),邪不可干”，此時(shí)邪氣不能伏留。

2 幽門螺旋桿菌與伏邪

2.1 Hp的伏邪性質(zhì)

由于幽門螺旋桿菌在未感染者體內(nèi)無(wú)法找到，而Hp感染導(dǎo)致的痰飲、瘀血等病理屬繼發(fā)的內(nèi)傷病機(jī)，故Hp應(yīng)當(dāng)歸類為外感邪氣的范疇。京都共識(shí)中指出，Hp感染導(dǎo)致的胃炎無(wú)論有無(wú)癥狀或并發(fā)癥，均為感染性疾病[7]。流行病學(xué)顯示，多數(shù)幽門螺旋桿菌感染的患者無(wú)任何癥狀及并發(fā)癥，表明Hp具有潛藏性；Hp感染后可破壞黏膜屏障，產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)并損傷上皮組織，表明Hp具有消耗性；Hp經(jīng)過(guò)殺菌治療后可因飲食失宜等因素再次感染，表明Hp具有反復(fù)性。因此，幽門螺旋桿菌感染可歸納為外感伏邪侵犯人體。

2.2.1 致病性強(qiáng)弱《靈樞·刺節(jié)真邪篇》論述：“凡刺大邪曰以小，泄奪其有余乃益虛……刺小邪曰以大，補(bǔ)其不足乃無(wú)害?！奔锤鶕?jù)邪氣的致病性（即病原體的致病能力）強(qiáng)弱可分為“大邪”、“小邪”。由于Hp某些基因表達(dá)的不同，其毒力強(qiáng)弱的亦有變化，如根據(jù)有無(wú)vacA和cagA基因的表達(dá)，可將幽門螺旋桿菌分為兩大類型。I型菌株中兩基因均可表達(dá)；II型菌株中二者則均不能表達(dá)。雖然兩種菌株均可導(dǎo)致慢性胃炎，但I(xiàn)型菌株可導(dǎo)致更強(qiáng)的炎癥與免疫反應(yīng)，引發(fā)較為嚴(yán)重的胃、十二指腸疾患。故當(dāng)Hp致病力較強(qiáng)時(shí)，可引起顯性感染，表現(xiàn)為急慢性胃炎、消化道潰瘍等病變[8]，此種Hp即類似于“大邪”。當(dāng)其致病力較弱時(shí)，Hp甚至可以被機(jī)體清除而自愈，此時(shí)Hp與“小邪”相類。

2.2.2 邪氣的性質(zhì)《伏氣解》指出：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”，故幽門螺旋桿菌作為伏邪應(yīng)當(dāng)有具體的邪氣性質(zhì)。由于前人無(wú)法認(rèn)識(shí)到Hp的存在，故Hp相關(guān)疾病寬泛的混雜于“胃痛”，“痞滿”等疾病中?！斗靶聲穼?duì)邪伏中焦有記載：“燥金邪氣，伏于陽(yáng)明，發(fā)為嘔吐翻胃……腸結(jié)，噎膈；濕邪伏于兩陽(yáng)明足太陰者……化熱則嘈饑，時(shí)時(shí)欲食，食亦不多，不消”。當(dāng)今可參考前人認(rèn)識(shí)，并結(jié)合臨床癥狀及內(nèi)鏡微觀辨證等方式，探討Hp具體的伏邪性質(zhì)。一些醫(yī)家如蔣士生根據(jù)Hp導(dǎo)致脘痞、納呆、噯氣等臨床表現(xiàn)，認(rèn)為Hp其性偏于濕[9]，以茯苓、車前子、白豆蔻、豆卷、杏仁等輕清透達(dá)之品以宣透、滲透、清透伏留之濕邪。而沈舒文、呂文亮等醫(yī)家則認(rèn)為幽門螺旋桿菌屬濕熱兼雜之伏邪[10,11]，對(duì)Hp從濕熱論治，多用三黃、梔子、白花蛇舌草、蒲公英等苦寒清熱解毒之品。而現(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)，對(duì)于幽門螺旋桿菌，使用清熱解毒、清熱燥濕類中藥有良好的殺菌效果。在治療中，多數(shù)醫(yī)家在祛邪的同時(shí)，又配伍黨參、白術(shù)、薏苡仁等健脾護(hù)胃之品充養(yǎng)正氣，托邪外泄[12]。

2.3 Hp的伏邪致病

《靈素注節(jié)類編》云：“外感內(nèi)傷偏邪之氣。”“偏邪”即指偏傷于人體某一臟腑或部位、具有偏嗜性的邪氣。幽門螺旋桿菌具有經(jīng)過(guò)消化道傳播，并定植于消化道內(nèi)的特點(diǎn)，故Hp可歸為偏傷于人體消化道的偏邪?！稌r(shí)病論》中將外感邪氣的發(fā)病分為：冒、傷、中?！懊啊敝竿庑皩?duì)人體有所干犯，但感邪輕淺僅在經(jīng)在表有所反應(yīng)，不入里無(wú)內(nèi)傷傳變；“傷”是指邪氣對(duì)人產(chǎn)生一定傷害，并可由表及里進(jìn)行傳變；而“中”是指不經(jīng)表而直接入里，雖同為邪氣外感，卻無(wú)表證[13]。在感染Hp后多無(wú)外感表證表現(xiàn)，因此，幽門螺旋桿菌感染應(yīng)屬伏邪直中胃腸。

2.4 Hp的伏邪結(jié)局

因飲食、不良情緒、內(nèi)環(huán)境改變等其他因素可導(dǎo)致胃黏膜的損害，導(dǎo)致局部正氣耗傷，使幽門螺旋桿菌直中胃腸的機(jī)率增加[14]。根據(jù)機(jī)體防御功能（正氣）盛衰及病原體致病能力（邪氣）強(qiáng)弱的判斷，其感染可出現(xiàn)三種不同的結(jié)局。

2.4.1 祛邪外出當(dāng)機(jī)體防御功能較強(qiáng)，Hp致病力較弱時(shí)，Hp甚至可以被機(jī)體清除而自愈，即“正勝邪出”。

2.4.2 伏邪外發(fā)當(dāng)機(jī)體防御功能較弱或Hp的致病力較強(qiáng)時(shí)，可表現(xiàn)為顯性感染，從而導(dǎo)致較為嚴(yán)重的病變，即為“大邪外發(fā)”或“正虛邪發(fā)”。

2.4.3 余邪伏留若機(jī)體的防御功能既無(wú)法清除Hp，其致病能力也僅能引起輕微的組織損傷，并在臨床上不表現(xiàn)出任何癥狀，此時(shí)機(jī)體將Hp感染局限化而不引起顯性感染，處于正邪相持狀態(tài)，即為“余邪伏留”。由于Hp具有傳染性，故此時(shí)亦為病原攜帶狀態(tài)，此時(shí)幽門螺旋桿菌感染者被稱為無(wú)癥狀攜帶者，而本階段在人群中最為常見。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

幽門螺旋桿菌感染作為消化科常見的感染之一，起病隱匿，其發(fā)病與人體防御機(jī)制的強(qiáng)弱及Hp的致病力有關(guān)。通過(guò)梳理Hp與伏邪的關(guān)系，得出Hp與伏邪在自身特點(diǎn)、發(fā)病因素、致病方式等方面具有相似性的結(jié)論。在當(dāng)今Hp對(duì)常規(guī)根除方案耐藥率上升、抗生素副作用凸顯的大背景下，使用中醫(yī)藥方案在Hp的預(yù)防及治療方面具有更加廣闊的未來(lái)。未來(lái)可根據(jù)邪氣的不同性質(zhì)，進(jìn)一步探討幽門螺旋桿菌作為伏邪的具體內(nèi)涵，以期運(yùn)用伏邪理論指導(dǎo)幽門螺旋桿菌感染的防治，為中醫(yī)藥防治幽門螺旋桿菌感染開創(chuàng)新的應(yīng)用前景。