陳敬旺，凌 玲，柯慧敏，周文天

0引言

近年來(lái)，隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)以其具有較高的有效性和安全性受到越來(lái)越多眼科醫(yī)師的青睞，然而SMILE手術(shù)中透鏡的定位是在瞬間完成的，因此定位準(zhǔn)確與否可直接影響術(shù)后視覺(jué)效果。目前，臨床上SMILE手術(shù)應(yīng)用的切削中心主要包括視軸角膜反光點(diǎn)(VACRP)、瞳孔中心(PC)、角膜頂點(diǎn)(CV)、角膜幾何中心等。視軸角膜反光點(diǎn)是光源在角膜前表面的光反射形成的虛像，即第一Purkinje像。有學(xué)者認(rèn)為視軸角膜反光點(diǎn)是距離視軸與角膜交點(diǎn)最近的點(diǎn)，可以成為臨床上可靠的參考標(biāo)記[1]。但由于手術(shù)醫(yī)師主視眼、顯微鏡立體視觀察角度及患眼注視點(diǎn)、術(shù)者、顯微系統(tǒng)是否共軸等因素的影響，也有學(xué)者懷疑其作為切削中心的準(zhǔn)確性[2-3]。為了更客觀地確定視軸角膜反光點(diǎn)，Liu等[4-5]認(rèn)為角膜頂點(diǎn)作為SMILE手術(shù)的切削中心是更好的參考選擇。角膜頂點(diǎn)是角膜前表面距離注視目標(biāo)最近的點(diǎn)，在角膜地形圖上，CV是由距離Placido圖像中心最近的點(diǎn)定義的。角膜頂點(diǎn)的定位相當(dāng)于用以同軸觀察的角膜光反射為中心的眼科成像設(shè)備替代手術(shù)醫(yī)師雙眼，更客觀和穩(wěn)定，重復(fù)性更高[3]。目前SMILE手術(shù)切削中心關(guān)于角膜頂點(diǎn)與視軸角膜反光點(diǎn)之間差異的研究較少，故本研究通過(guò)比較SMILE手術(shù)中兩種不同切削中心對(duì)術(shù)后光學(xué)區(qū)偏心及視覺(jué)質(zhì)量的影響，為切削中心的選擇提供參考依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取2020-05/06于南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院接受SMILE手術(shù)的近視患者70例140眼，其中男38例76眼，女32例64眼，年齡18～35(平均23.48±4.38)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，VACRP組34例68眼術(shù)中以視軸角膜反光點(diǎn)為切削中心，CV組36例72眼術(shù)中以角膜頂點(diǎn)為切削中心。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～50歲，性別不限；(2)術(shù)前驗(yàn)光球鏡度數(shù)≤-10.00D，柱鏡度數(shù)<-3.00D；(3)最近2a內(nèi)屈光度穩(wěn)定，每年屈光度變化≤0.5D；(4)術(shù)前檢查時(shí)配戴軟性角膜接觸鏡者停戴至少1wk，配戴硬性角膜接觸鏡者停戴至少1mo；(5)患者本人有摘鏡要求；(6)無(wú)任何眼部疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他眼科疾病或眼部有活動(dòng)性感染病變；(2)有自身免疫性疾病及全身結(jié)締組織疾病；(3)有眼部外傷史或手術(shù)病史；(4)有其他全身疾病及精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，術(shù)前所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者均進(jìn)行術(shù)前檢查，包括裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、等效球鏡(MRSE)、非接觸眼壓(IOP)、驗(yàn)光及眼底檢查、裂隙燈顯微鏡、中央角膜厚度(CCT)等，并應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)于暗室下測(cè)得角膜地形圖及角膜高階像差，其中角膜高階像差包括全角膜總高階像差(totHOA)、角膜球差(totZ40)、角膜垂直彗差(totZ3-1)和水平彗差(totZ31)等。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均由一名熟練的屈光外科醫(yī)生使用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，術(shù)眼予以常規(guī)消毒、麻醉。術(shù)者操作手柄調(diào)整手術(shù)床位置，使術(shù)眼對(duì)準(zhǔn)接觸鏡，囑患者術(shù)眼注視正上方綠色指示燈，通過(guò)顯微鏡觀察患者視軸角膜反光點(diǎn)及瞳孔中心，將激光瞄準(zhǔn)點(diǎn)與視軸角膜反光點(diǎn)(VACRP組，患者術(shù)中注視固定光點(diǎn)時(shí)，光源在角膜前表面反射而產(chǎn)生的虛像即切削中心[6])或角膜頂點(diǎn)[CV組，在Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)中根據(jù)角膜頂點(diǎn)測(cè)瞳孔中心，得出以角膜頂點(diǎn)(0，0)為原點(diǎn)的瞳孔中心(X，Y)，每眼測(cè)量3次取平均值，再以瞳孔中心為原點(diǎn)建立笛卡爾直角坐標(biāo)系，得出角膜頂點(diǎn)相對(duì)于瞳孔中心的坐標(biāo)(-X，-Y)，術(shù)中根據(jù)瞳孔中心位置推出角膜頂點(diǎn)位置即切削中心[5]]重合，確認(rèn)對(duì)位滿意后，啟動(dòng)負(fù)壓吸引固定眼球，然后按手術(shù)程序完成透鏡摘除。透鏡設(shè)計(jì)：角膜帽厚度120μm，帽的直徑7.0～7.5mm，透鏡直徑6.0～6.5mm，過(guò)渡區(qū)0.1mm，邊切口2mm。

1.2.3隨訪觀察術(shù)后隨訪3mo，觀察視力、屈光度及角膜高階相差，檢查方法同術(shù)前，同時(shí)根據(jù)Pentacam切向曲率差異圖測(cè)量切削中心相對(duì)于角膜頂點(diǎn)的距離即切削中心偏移量。

2結(jié)果

2.1一般資料術(shù)前兩組患者年齡、屈光度數(shù)、等效球鏡、裸眼視力、最佳矯正視力、角膜厚度、眼壓、瞳孔偏移量、瞳孔直徑等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。所有患者均順利完成手術(shù)，未觀察到明確的術(shù)后并發(fā)癥。

表1 術(shù)前一般資料

2.2術(shù)后視力和屈光度術(shù)后3mo，兩組患者UCVA、BCVA及MRSE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)，但兩組患者UCVA(VACRP組：t=29.311，P<0.05；CV組：t=30.495，P<0.05)、BCVA(VACRP組：t=6.476，P<0.05；CV組：t=5.259，P<0.05)均較術(shù)前改善。

表2 兩組患者術(shù)后視力和屈光度的比較

2.3切削中心偏移量術(shù)后3mo，CV組患者切削中心偏移量(0.20±0.13mm)小于VACRP組(0.27±0.14mm)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.91，P<0.01)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，VACRP組患者切削中心偏移量與術(shù)前瞳孔偏移量具有相關(guān)性(r=0.425，P<0.001)，CV組患者切削中心偏移量與術(shù)前瞳孔偏移量無(wú)相關(guān)性(r=0.085，P=0.477)。兩組患者切削中心偏移量在鼻上象限分布最多，顳下象限分布最少，見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后3mo 兩組患者切削中心偏移量分布情況 A：VACRP組；B：CV組。角膜頂點(diǎn)為原點(diǎn)，T為顳側(cè)，N為鼻側(cè)，上側(cè)為Y軸正值，下側(cè)為Y軸負(fù)值。

2.4角膜高階像差術(shù)前，兩組患者totHOA、totZ40、totZ3-1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.304、-0.605、-1.191，P=0.761、0.546、0.236)，totZ31比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.560，P=0.012)。術(shù)后3mo，兩組患者totHOA、totZ40、totZ3-1均較術(shù)前增加，VACRP組totZ31較術(shù)前稍減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，CV組患者totZ31與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.145)，且CV組患者totHOA、totZ40、totZ3-1、totZ31均低于VACRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.65、2.77、-2.22、-3.56，P=0.009、0.006、0.028、0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后角膜高階像差比較

2.5術(shù)后切削中心偏移量與角膜高階像差的相關(guān)性術(shù)后3mo，VACRP組患者totHOA、總高階像差變化量(ΔtotHOA)、totZ40、totZ3-1與切削中心偏移量具有相關(guān)性(r=0.470、0.486、0.254、-0.366，P<0.001、=0.001、0.037、0.002)，totZ31與切削中心偏移量無(wú)相關(guān)性(r<0.001，P=0.998)，見(jiàn)圖2；CV組患者totZ31與切削中心偏移量具有相關(guān)性(r=-0.352、P=0.002)，totHOA、ΔtotHOA、totZ40、totZ3-1與切削中心偏移量無(wú)相關(guān)性(r=0.112、0.147、-0.077、-0.153，P=0.350、0.218、0.519、0.200)。

3討論

SMILE手術(shù)近年來(lái)在臨床上得到越來(lái)越廣泛的推廣。偏中心切削是影響SMILE術(shù)后視力及視覺(jué)質(zhì)量的重要原圖2兩組患者術(shù)后切削中心偏心量與角膜總高階像差變化量散點(diǎn)圖。

因，最理想的切削中心認(rèn)為是視軸與角膜的交點(diǎn)，然而現(xiàn)實(shí)中很難準(zhǔn)確定位該點(diǎn)[3，7]。以往有學(xué)者認(rèn)為瞳孔中心以其容易被眼球跟蹤系統(tǒng)定位，可以提供較小的光學(xué)治療區(qū)且能夠改善視網(wǎng)膜成像質(zhì)量成為較準(zhǔn)確的切削中心[8-10]。然而瞳孔中心并不穩(wěn)定，其會(huì)隨著瞳孔大小的變化而移位，近視眼在中視和明視條件下，瞳孔中心到角膜頂點(diǎn)的距離分別為0.27±0.14(0.02～0.70)、0.24±0.12(0.06～0.65)mm，而這種變化不易被程序識(shí)別和計(jì)算，且對(duì)于大Kappa角的患者，以瞳孔中心為切削中心，術(shù)后可能會(huì)增加視覺(jué)質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)[7，11]。因此有學(xué)者認(rèn)為相比于以瞳孔中心為切削中心，以角膜頂點(diǎn)為中心可以獲得更好的手術(shù)效果[5，12-13]。切削中心離角膜頂點(diǎn)越近，術(shù)后屈光效果會(huì)越好。當(dāng)切削中心距離角膜頂點(diǎn)大于0.3mm時(shí)，術(shù)后屈光效果會(huì)顯著降低，將會(huì)有更多的角膜散光、角膜像差[5，14]，而這一結(jié)論也與本研究結(jié)論基本一致，本研究中VACRP組患者切削中心偏移量與術(shù)后角膜像差變化量呈正相關(guān)。另有研究認(rèn)為視軸角膜反光點(diǎn)是最接近視軸的解剖位點(diǎn)[1，15]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)視軸角膜反光點(diǎn)易受到術(shù)者主視眼及顯微鏡立體角度等因素影響，其準(zhǔn)確性值得懷疑[2-3]。

本研究中術(shù)后切削中心是通過(guò)角膜切向曲率差異圖確定的，有研究表明使用角膜切向曲率差異圖的中心分析避免了與角膜前表面修改相關(guān)的錯(cuò)位和非居中參考[16]。本研究中CV組和VACRP組術(shù)后UCVA、BCVA和等效球鏡結(jié)果相近，表明兩組均安全有效地矯正了近視。然而，兩組術(shù)后切削中心偏移量和角膜高階像差卻存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中CV組切削中心偏移量為0.20±0.13mm，這與Chan等[14]研究中SMILE平均偏心量0.21±0.11mm大致相同。而VACRP組術(shù)后切削中心偏移量為0.27±0.14mm，大于CV組，說(shuō)明以角膜頂點(diǎn)為切削中心更為可靠。角膜頂點(diǎn)切削中心偏移量較視軸角膜反光點(diǎn)偏小的原因可能與術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)及瞳孔直徑變化有關(guān)。角膜頂點(diǎn)的定位是患者坐位時(shí)通過(guò)Pentacam檢測(cè)的，而視軸角膜反光點(diǎn)是患者術(shù)中臥位時(shí)定位的?；颊哂勺坏脚P位眼球會(huì)發(fā)生一定旋轉(zhuǎn)，既往研究表明SMILE手術(shù)患者臥位時(shí)術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)平均旋轉(zhuǎn)度為2.82°±1.44°(0°～10°)[17-19]。此外，本研究納入患者術(shù)前瞳孔直徑為3.25±0.55mm，術(shù)中瞳孔直徑為2.80±0.43mm，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.39，P<0.001)。Mabed等[11]和Camellin等[20]研究認(rèn)為瞳孔中心的空間位移隨瞳孔的擴(kuò)大呈時(shí)間方向的移動(dòng)。因此我們推測(cè)CV組切削偏移量小于VACRP組可能是與正常生活中人眼的狀態(tài)和Pentacam檢測(cè)時(shí)較接近有關(guān)。本研究中兩組患者術(shù)后3mo totHOA、totZ40、totZ3-1均較術(shù)前增加，VACRP組totZ31較術(shù)前稍減少，而CV組術(shù)后3mo totHOA、totZ40、totZ3-1、totZ31均低于VACRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且VACRP組術(shù)后totHOA、ΔtotHOA、totZ40、totZ3-1與切削中心偏移量具有相關(guān)性。Yu等[21]發(fā)現(xiàn)垂直偏心與角膜垂直彗差、球差、角膜總像差相關(guān)。以往也有研究表明SMILE偏心距離和術(shù)后角膜總高階像差、總彗差存在顯著相關(guān)性[14，22]。因此我們認(rèn)為VACRP組角膜高階像差較CV組偏大的原因可能與切削中心偏移量稍大有關(guān)。

綜上所述，SMILE手術(shù)以視軸角膜反光點(diǎn)和角膜頂點(diǎn)為切削中心均可恢復(fù)滿意的裸眼視力及同等的屈光度數(shù)，而以角膜頂點(diǎn)為切削中心可以減少術(shù)后偏心量、角膜高階像差，獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量。但還需增加其他觀察指標(biāo)(如對(duì)比敏感度等)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，遠(yuǎn)期效果也待進(jìn)一步研究。