高 鋒，馬思云，王 芹

（1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

痙攣性癱瘓為中風(fēng)后臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，相對(duì)于肌張力降低的“軟癱”而言，痙攣性癱瘓治療難度較大［1］，改善其痙攣狀態(tài)短期內(nèi)往往很難取效。近年來(lái)，筆者采用補(bǔ)腎祛瘀針?lè)?lián)合浮針進(jìn)行治療，療效良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 68 例觀察病例均為2018 年8 月至2019 年6 月湖北省中醫(yī)院針灸科病房的中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各34例。兩組在年齡、性別、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

組 別n 年齡（歲） 女 病程（月）對(duì)照組治療組34 34 59.4±4.2 57.8±5.5性別（例）男18 17 16 17 12.6±4.2 12.7±4.3

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］，西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］標(biāo)準(zhǔn)；②病程＞1 個(gè)月；③年齡18～70 歲，改良 Ashworth 痙攣狀態(tài)量表痙攣狀態(tài)評(píng)級(jí)［4］＞1級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦腫瘤、腦炎并發(fā)腦梗死及腦外傷患者；②孕產(chǎn)婦、精神病患者；③伴有嚴(yán)重糖尿病、肝功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；④未按規(guī)定治療；⑤資料不全等影響療效者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用補(bǔ)腎祛瘀針刺法，取穴：百會(huì)，患側(cè)肩髃、曲池、合谷、上八邪、陰陵泉、丘墟，雙側(cè)內(nèi)關(guān)、血海、陰谷、足三里、豐隆、懸鐘、三陰交、太溪、太沖穴。結(jié)合患側(cè)痙攣部位取穴透刺法，上肢痙攣：肩髃透臂臑、曲池透少海、內(nèi)關(guān)透外關(guān)、合谷透后溪，上八邪透八邪，均為患側(cè)；下肢痙攣：陰陵泉透陽(yáng)陵泉、三陰交透懸鐘、丘墟透照海、太沖透涌泉、太溪透昆侖，均為患側(cè)。隨癥加減：吞咽困難、語(yǔ)言謇澀予點(diǎn)刺聚泉、廉泉、金津、玉液，口角歪斜予加迎香、頰車、地倉(cāng)。操作：患者仰臥，以75%酒精常規(guī)皮膚消毒。選用華佗牌（規(guī)格：0.35 mm）毫針，指切式進(jìn)針，針刺頭部百會(huì)穴向后頂透刺，以患者有局部酸脹感并向頭后部放射為度；足三里、陰谷、三陰交、太溪用補(bǔ)法，血海、豐隆用瀉法，八邪穴上1 寸為上八邪穴，向八邪方向透刺，予提插瀉法，使針感傳至各手指末端；除上述透刺外，余穴常規(guī)針刺，以患者感酸脹為度，行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法，每10 min 行針1 次，留針30 min。每日針刺1次，連續(xù) 6 次為 1 個(gè)療程，每療程間隔 1 d，共治療 3 個(gè)療程。

2.2 治療組 采用補(bǔ)腎祛瘀針刺法聯(lián)合浮針治療。補(bǔ)腎祛瘀針刺法治療方案同對(duì)照組。浮針治療：在補(bǔ)腎祛瘀針刺治療結(jié)束后，患者仰臥位，選取偏癱痙攣側(cè)上肢肱二頭肌、肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌，下肢闊筋膜張肌、股外側(cè)肌、股直肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌外側(cè)頭，觸摸局部有緊、僵、硬、滑者或條索、結(jié)節(jié)狀部位為靶點(diǎn)，以距靶點(diǎn)3～5 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，注意避開(kāi)皮膚局部淺表血管及瘢痕，進(jìn)行皮膚常規(guī)消毒后，采用一次性中號(hào)浮針（由南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)），借助浮針進(jìn)針器，針尖朝向靶點(diǎn)，針體與皮膚呈15°～25°夾角，彈射刺入皮下，隨后沿皮下疏松結(jié)締組織平刺，平刺時(shí)要求局部皮膚呈線狀隆起，患者無(wú)疼痛、得氣感，如有脹痛感，多為針刺過(guò)深進(jìn)入肌肉層，應(yīng)將針尖緩慢退至皮下重新進(jìn)針。進(jìn)針完成后，將針尖后退至軟套管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)針柄固定，右手持針柄對(duì)準(zhǔn)靶點(diǎn)進(jìn)行扇形掃散動(dòng)作，每次掃散持續(xù)時(shí)間10 s左右，頻率為100～120次/分鐘。

浮針再灌注操作：①肱二頭肌、肱橈?。簢诨颊咔怅P(guān)節(jié)，醫(yī)者施以相反阻力對(duì)抗，每次持續(xù)10 s，同時(shí)醫(yī)者進(jìn)行浮針掃散，10 s 后囑患者放松，再行掃散10 s；②尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)?。簢诨颊呶杖⑶?，同時(shí)醫(yī)者施阻力對(duì)抗，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10 s，同時(shí)醫(yī)者進(jìn)行浮針掃散，后囑患者放松再行掃散10 s；③闊筋膜張肌：囑患者行下肢外展同時(shí)醫(yī)者施阻力對(duì)抗，持續(xù)10 s，同時(shí)醫(yī)者進(jìn)行浮針掃散，后囑患者放松再行掃散10 s；④股外側(cè)肌、股直肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌外側(cè)頭：囑患者行下肢上抬、背伸，同時(shí)醫(yī)者施阻力對(duì)抗，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10 s，同時(shí)醫(yī)者進(jìn)行浮針掃散，后囑患者放松再行掃散10 s。如患者不能配合完成上述動(dòng)作，則代以肌肉被動(dòng)牽拉，余掃散手法不變。

浮針再灌注治療結(jié)束后，取出針芯及套管，消毒后以創(chuàng)可貼敷于局部以防感染。浮針治療隔日1 次，每周3次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分［3］：對(duì)治療前后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。②采用改良Ashworth肌張力評(píng)分法［5］評(píng)價(jià)治療前后兩組患者癱瘓側(cè)肢體肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)痙攣程度：肌張力無(wú)增高，患側(cè)肢體行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)均無(wú)阻力者為0 級(jí)，記為0 分；肌張力略有增高，患側(cè)肢體行被動(dòng)活動(dòng)到終末端有輕微阻力者為Ⅰ級(jí)，則記為1分；肌張力輕度增高，患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)在前半段活動(dòng)范圍內(nèi)有輕微卡頓，而在余下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)一直伴有最小阻力者為Ⅰ+級(jí)，記為2 分；肌張力中度增高，患側(cè)肢體在大部分活動(dòng)范圍內(nèi)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有阻力，但仍然可活動(dòng)者為Ⅱ級(jí)，記為3 分；肌張力重度增高，患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)在全部范圍內(nèi)都有阻力者，為Ⅲ級(jí)，記為4 分；肌張力極度增高，患側(cè)肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)非常困難者，為Ⅳ級(jí)，記為5分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 兩組治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療組降低較對(duì)照組顯著（P＜0.05）；兩組治療后癱瘓側(cè)肢體各關(guān)節(jié)痙攣程度評(píng)分均明顯下降（P＜0.01），治療組下降較對(duì)照組更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 34 34治療前18.52±5.37 18.83±4.37治療后12.04±4.68①②15.18±5.24①

表3 兩組治療前后各關(guān)節(jié)痙攣程度評(píng)分比較 （分，）

表3 兩組治療前后各關(guān)節(jié)痙攣程度評(píng)分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n治療組34對(duì)照組34時(shí)間治療前治療后治療前治療后肘關(guān)節(jié)3.84±0.82 1.35±0.65①②3.65±0.88 1.82±0.52①腕關(guān)節(jié)3.52±0.79 1.42±0.70①②3.83±0.82 1.96±0.71①膝關(guān)節(jié)3.22±1.04 1.38±0.65①②3.30±1.12 1.85±0.72①踝關(guān)節(jié)3.37±0.86 1.56±0.70①②3.16±0.63 1.96±0.67①

4 討 論

肢體痙攣性癱瘓常出現(xiàn)在中風(fēng)病恢復(fù)期，嚴(yán)重阻礙中風(fēng)病患者的功能康復(fù)，如不積極治療可出現(xiàn)患肢永久性肌張力增高、關(guān)節(jié)攣縮以及運(yùn)動(dòng)模式異常，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力，降低其生活質(zhì)量［6］。同時(shí)肢體痙攣狀態(tài)也是中風(fēng)后偏癱治療中非常棘手的問(wèn)題，目前的治療效果仍難以達(dá)到臨床醫(yī)師及患者的要求［7］。研究表明［8］，根據(jù)中醫(yī)病機(jī)理論進(jìn)行選方配穴，是針灸治療本病的優(yōu)勢(shì)，如基于“陰陽(yáng)失調(diào)”理論的調(diào)和陰陽(yáng)針?lè)ā⒒凇案[閉神匿”理論的醒腦開(kāi)竅針刺法、基于“經(jīng)筋失養(yǎng)”的筋針經(jīng)刺法等多種方法治療中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)，均取得良好療效。

李家康教授為第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，補(bǔ)腎祛瘀針?lè)槔罱淌诟鶕?jù)中風(fēng)病恢復(fù)期“腎虛邪瘀”的病理機(jī)制所創(chuàng)。李教授經(jīng)過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分中風(fēng)患者發(fā)病后都存在不同程度腎虛基礎(chǔ)，腎精虧虛、氣血不足而髓?？仗?，腦脈失養(yǎng)，出現(xiàn)頭昏神疲、健忘耳鳴、肢體活動(dòng)障礙等癥；腎氣不足，推動(dòng)無(wú)力，則生瘀滯；“瘀”除血瘀外，還包括痰飲、濕濁、氣郁等病理產(chǎn)物阻滯腦竅脈絡(luò)，致半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、肢體拘攣等癥［9］。因此腎虛邪瘀為中風(fēng)病恢復(fù)期及后遺癥期主要病機(jī)之一，據(jù)此李家康教授提出“補(bǔ)腎祛瘀針?lè)ā保?0］。本法主要選取百會(huì)、陰谷、懸鐘、三陰交、太溪等穴補(bǔ)腎，內(nèi)關(guān)、血海、豐隆、太沖等穴祛邪，針刺手法強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛瀉實(shí)，同時(shí)結(jié)合痙攣側(cè)關(guān)節(jié)筋肉局部穴位透刺法祛瘀通絡(luò)、舒筋緩急。百會(huì)位居巔頂，為各經(jīng)脈之氣會(huì)聚之處，可補(bǔ)腦生髓，并生髓補(bǔ)腎。陰谷、懸鐘、太溪滋補(bǔ)腎精，三陰交補(bǔ)益肝腎，諸穴濡養(yǎng)筋脈，緩解痙攣。心包絡(luò)穴內(nèi)關(guān)調(diào)節(jié)人體內(nèi)外陰液，血海疏通血脈，豐隆化痰濕，肝經(jīng)原穴太沖平肝潛陽(yáng)、行氣解郁，并取足三里補(bǔ)益氣血以助扶正驅(qū)邪。同時(shí)考慮到痙攣側(cè)肢體脈絡(luò)瘀阻，血不榮筋，筋肉失養(yǎng)而拘急攣縮、屈伸不利，故結(jié)合關(guān)節(jié)筋肉局部穴位透刺法：上肢痙攣者肩髃透臂臑、曲池透少海、內(nèi)關(guān)透外關(guān)、合谷透后溪，上八邪透八邪，下肢痙攣者陰陵泉透陽(yáng)陵泉、三陰交透懸鐘、丘墟透照海、太沖透涌泉、太溪透昆侖，意在調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)筋肉局部經(jīng)氣，祛瘀通絡(luò)，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋，緩解拘攣。以上諸穴相配，可補(bǔ)腎祛瘀，調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，舒筋緩急，從而改善中風(fēng)偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［11］。

浮針療法為符仲華教授所創(chuàng)，是使用特制浮針在皮下進(jìn)行大面積掃散操作，并配合再灌注手法，以舒筋通絡(luò)，從而激發(fā)人體自愈能力，主要適用于因筋脈不舒、血滯不通導(dǎo)致的頸、肩、腰、腿痛病證和部分內(nèi)科、婦科雜?。?2］。該療法基于中醫(yī)皮部理論［13］、近治理論、以痛為腧理論和“針至病所”理論［14］，受腕踝針和《黃帝內(nèi)經(jīng)》中浮刺、毛刺、恢刺等多種刺法的啟發(fā)而形成［15］，采用有別于傳統(tǒng)毫針的特殊針具，在患肌皮下疏松結(jié)締組織處施以大面積掃散行針?lè)ǎ鸬郊訌?qiáng)對(duì)皮部經(jīng)筋的刺激作用［16］。浮針是治療皮部病癥的有效手段，對(duì)筋膜和肌腱也有良好的刺激效果［17］。從中醫(yī)角度來(lái)看，中風(fēng)后肢體痙攣表現(xiàn)為筋脈拘急，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，其病位在筋，屬十二經(jīng)筋病候，正如《素問(wèn)·痿論》所云“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，《素問(wèn)·痹論》亦云“痹在于筋，則屈不伸”，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)篇》則有言“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，而浮針正是淺刺于經(jīng)筋部位，加之掃散手法更有助于松解筋急，從而使關(guān)節(jié)滑利，緩解肢體痙攣狀態(tài)［18］。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，浮針療法的作用機(jī)理與其作用在皮下疏松結(jié)締組織密切相關(guān)，該組織可視為浮針療法獲得臨床療效的物質(zhì)與結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：因皮下疏松結(jié)締組織多為液晶狀態(tài)，在進(jìn)行掃浮針散治療時(shí)，結(jié)締組織受到有規(guī)律的擠壓、牽拉，其空間構(gòu)型發(fā)生改變，因此產(chǎn)生特有的壓電效應(yīng)，釋放出生物電；又由于疏松結(jié)締組織所具備的半導(dǎo)體導(dǎo)電屬性，使其高效地進(jìn)行生物電傳導(dǎo)，迅速到達(dá)病變組織并隨之引起反壓電效應(yīng)，電流被轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能或化學(xué)能，從而恢復(fù)細(xì)胞功能［19］。此外，亦有研究提示，疏松結(jié)締組織是筋膜學(xué)中支持與儲(chǔ)備系統(tǒng)的組織基礎(chǔ)所在［20］，在軀干和四肢的筋膜中，皮下間隙具備很強(qiáng)的滑動(dòng)性，其物質(zhì)基礎(chǔ)主要源于不斷變化的一系列碎形凝膠氣泡，這種幾乎存在機(jī)體任何部位的氣泡樣物質(zhì)，使得筋膜網(wǎng)內(nèi)所有組織趨于血管化，從而被滋養(yǎng)和修復(fù)［21］。BENIAS等［22］利用共聚焦激光顯微內(nèi)窺鏡檢查亦發(fā)現(xiàn)，人體皮下組織內(nèi)和組織之間存在充滿著液體的空間——間質(zhì)空間，間質(zhì)空間是淋巴的主要來(lái)源，并且是體內(nèi)的主要流體隔室。因皮下疏松結(jié)締組織內(nèi)部含有淋巴管、淺淋巴結(jié)、淺靜脈等組織，具備連接、支持、保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)的功能，在浮針的作用下，疏松結(jié)締組織的空間構(gòu)型發(fā)生變化，產(chǎn)生神經(jīng)電信息和化學(xué)信息，引起基膜通透性以及微循環(huán)發(fā)生系列改變，同時(shí)免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)參與其中，筋膜系統(tǒng)的調(diào)控功能得以激活和增強(qiáng)，從而促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)、再生，最終機(jī)能活性程度獲得有效提高［23］。浮針再灌注活動(dòng)是借鑒血液再灌注的觀點(diǎn)而提出的［24］，一般解釋為治療過(guò)程中，在醫(yī)師協(xié)助下患者完成所選患肌的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，或由醫(yī)師完成其肌肉的被動(dòng)牽拉，在肌肉收縮局部缺血狀態(tài)下施以浮針掃散，然后舒張肌肉使其局部恢復(fù)充血，同時(shí)配合浮針掃散，如此反復(fù)，相比靜止?fàn)顟B(tài)局部筋膜得到更加有效灌注，最終改善痙攣狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)［25］。

筆者在臨床中觀察到，中風(fēng)后偏癱肢體痙攣與痙攣側(cè)上、下肢肌肉緊張引起的血液循環(huán)障礙有關(guān)，包括肱二頭肌、肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、闊筋膜張肌、股外側(cè)肌、股直肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌等患肌在內(nèi)。通過(guò)選取患肌，在皮下進(jìn)行浮針掃散，大幅度地牽拉疏松結(jié)締組織，修復(fù)肌肉缺血缺氧狀態(tài)，同時(shí)配合再灌注活動(dòng)，通過(guò)患肌反復(fù)收縮-舒張運(yùn)動(dòng)，改善局部血液循環(huán)，以調(diào)和氣血，舒筋活絡(luò)，從而能恢復(fù)患肌功能，緩解肢體痙攣狀態(tài)。此外，除療效明顯以外，浮針同時(shí)還具有無(wú)痛、操作時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受。

綜上所述，補(bǔ)腎祛瘀針?lè)?lián)合浮針療法能顯著改善中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者的神經(jīng)功能缺損程度及癱瘓側(cè)肢體痙攣程度，臨床療效肯定，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。