蘭 蕾 ，孫梅梅，朱露露，農(nóng)雅萍，陳思雨，廖文彥，莫巧明，梁樹(shù)勇

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬?lài)?guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar intervertebral disc herniation，LDH）是由于腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變，以纖維環(huán)破裂、髓核向外突出為特點(diǎn)，刺激或壓迫周?chē)窠?jīng)和組織引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1］。我國(guó)成年腰腿痛患者約有20%是LDH，80%病例以保守治療為主［2］。壯醫(yī)經(jīng)筋推拿是壯醫(yī)的特色療法之一，是一種獨(dú)特的手法，在治療LDH 方面具有優(yōu)勢(shì)［3-6］。為進(jìn)一步觀察和探討壯醫(yī)經(jīng)筋推拿在治療LDH 方面的療效，筆者采用壯醫(yī)經(jīng)筋推拿治療LDH，與中醫(yī)傳統(tǒng)推拿比較，兩組都用壯藥膏藥外貼鞏固療效，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 90 例納入病例均來(lái)自2019 年1 月至2020 年12 月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬?lài)?guó)際壯醫(yī)醫(yī)院壯醫(yī)針灸推拿科門(mén)診。采用抽簽法將90 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組中男25 例，女20例 ；年 齡 18～62（45.81±6.19）歲 ；病 程 2 個(gè) 月～11（3.71±1.12）年。對(duì)照組中男 24 例，女 21 例，年齡17～62（46.71±7.39）歲；病程 2 個(gè)月～12（3.78±1.21）年。兩組患者在病程、性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》［7］擬定：①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。②在L4、L5或L5/S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛。③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。④影像學(xué)檢查包括X 線片、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～65 歲，依從性好；③患者簽署知情同意書(shū)并愿意接受治療，治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①巨大腰椎間盤(pán)突出、伴有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀或出現(xiàn)肌力明顯下降等具有手術(shù)指征者；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及合并有嚴(yán)重心腦血管或肝腎等疾病，危及生命以及意識(shí)不清者；③合并嚴(yán)重感染。④婦女妊娠期；⑤腰椎結(jié)核、腫瘤患者；⑥合并腰椎滑脫或椎體壓縮性骨折及伴嚴(yán)重椎管狹窄或有較大的骨贅等；⑦有腰椎間盤(pán)突出但臨床癥狀不明顯者；⑧依從性較差的患者。

1.5 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法判斷療效或沒(méi)有按規(guī)定接受治療者；②觀察期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件不適合繼續(xù)干預(yù)者。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 給予壯醫(yī)經(jīng)筋推拿結(jié)合自制壯藥膏藥外貼治療。

壯醫(yī)經(jīng)筋推拿操作方法如下：①經(jīng)筋摸結(jié)診?。横t(yī)者左手著重協(xié)助固定診察部位，右手運(yùn)用拇指、拇指與四小指的合力或肘尖，對(duì)經(jīng)筋線作淺、中、深層次，由輕至重，由淺至深的探、按等手法診查。腰椎間盤(pán)突出癥行足三陽(yáng)經(jīng)筋摸結(jié)法：以腰骶部和下肢疼痛為主癥的探查足太陽(yáng)經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，以腰骶部和下肢麻木為主癥的探查足少陽(yáng)經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，以腿部乏力和怕冷癥狀為主癥的探查足陽(yáng)明經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，可分別循著足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋循行部位從足到頭逐漸仔細(xì)探按，找壓痛明顯點(diǎn)和異常反應(yīng)點(diǎn)。②手法解結(jié)：循足三陽(yáng)經(jīng)探查到的壓痛明顯點(diǎn)和異常反應(yīng)行點(diǎn)按、揉、點(diǎn)、推、彈撥等手法松筋理筋。以腰骶部和下肢疼痛為主癥的加強(qiáng)松解足太陽(yáng)經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，以腰骶部和下肢麻木為主癥的加強(qiáng)松解足少陽(yáng)經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，以腿部乏力和怕冷癥狀為主癥的加強(qiáng)松解足陽(yáng)明經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)。③手法復(fù)位：放松完成后行腰部斜扳復(fù)位法，患者側(cè)臥（左右側(cè)輪換），在上面的下肢屈曲，在下面的下肢伸直。醫(yī)者立于背后，一手向后扳拉上肩部，另一手向前推上骶髂關(guān)節(jié)部位，兩手同時(shí)作相反方向斜扳，可有“咯嗒”聲。

每次推拿后予自制壯藥膏藥外貼12 h。壯藥膏藥藥物組成：救必應(yīng)，伸筋草，透骨草，乳香，沒(méi)藥，牛大力，續(xù)斷等。上藥添加輔料用膏藥機(jī)制成直徑8 cm黑膏藥備用。使用時(shí)將黑膏藥直接貼于對(duì)應(yīng)疼痛部位，如有灼熱刺痛等異常感覺(jué)及時(shí)取下并做觀察與對(duì)應(yīng)抗過(guò)敏處理。

2.1.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合自制壯藥膏藥外貼治療。

傳統(tǒng)推拿手法：手掌反復(fù)揉臀部和腰骶部幾遍；用指尖或肘尖，按揉督脈棘間韌帶和足太陽(yáng)經(jīng)一、二側(cè)線3～5遍，點(diǎn)按志室、腰陽(yáng)關(guān)、八髎、腰眼、大腸俞、腎俞等穴位；按揉理順臀上皮神經(jīng)路線和股神經(jīng)線路的酸痛點(diǎn)3～5 遍，點(diǎn)按環(huán)跳、秩邊穴；拿按下肢后側(cè)3～5遍；按揉理順下肢后側(cè)足太陽(yáng)經(jīng)路線，重點(diǎn)按揉承扶、殷門(mén)、委中、承山，再點(diǎn)按昆侖穴和涌泉穴。采用法反復(fù)上述部位。

每次推拿后予自制壯藥膏藥外貼12 h，方法及注意事項(xiàng)同治療組。

兩組均隔天治療1次，共治療10次。

2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

2.2.1 腰椎功能評(píng)分 兩組分別于治療前后以日本骨科學(xué)會(huì)“腰椎疾患癥狀分級(jí)量化表（JOA 評(píng)分）”［8］評(píng)價(jià)腰椎功能，JOA 評(píng)分最高29 分、最低0 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。以相對(duì)應(yīng)的平林冽法改善率評(píng)定療效，改善率=［（治療后的評(píng)分-治療前的評(píng)分）/（滿(mǎn)分29-治療前的評(píng)分）］×100%。療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制為腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)為陰性，恢復(fù)正常工作和生活，改善率≥75%；顯效為腰腿痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)為陰性，基本恢復(fù)正常工作，改善率≥50%且＜75%；有效為腰腿痛癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)為可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作和生活，但停藥后有復(fù)發(fā)，改善率≥25%且＜50%；無(wú)效為腰腿痛癥狀體征無(wú)改善，直腿抬高試驗(yàn)為陽(yáng)性，或者加重，改善率＜25%。

2.2.2 腰腿部疼痛程度 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的視覺(jué)模擬尺，對(duì)疼痛以視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual nalogue score，VAS）［9］評(píng)分：無(wú)痛為0分；偶爾輕度疼痛為1～3分；經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛為4～6分；經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛為7～10 分。兩組分別于治療前后讓患者自己在標(biāo)記0～10 數(shù)字的標(biāo)尺上標(biāo)注疼痛分?jǐn)?shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，方差齊者組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組療效比較 見(jiàn)表1。治療組的總有效率為88.89%，對(duì)照組為77.78%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 兩組治療前后JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療組與對(duì)照組治療前JOA 評(píng)分和VAS 評(píng)分都無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組JOA 評(píng)分均上升，VAS 評(píng)分均下降，且治療組的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組療效比較 ［例（%）］

表2 兩組治療前后JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 治療后19.1±3.79①②15.7±3.34①JOA評(píng)分治療前11.4±2.48 12.6±2.39治療組對(duì)照組45 45 VAS評(píng)分治療前7.8±2.17 7.6±2.04治療后2.8±1.02①②5.2±2.13①

4 討 論

LDH 在壯醫(yī)學(xué)屬“核尹”范疇［10］，病因?yàn)轶w虛、創(chuàng)傷、外感邪毒等引起腰部的龍路或火路阻滯，導(dǎo)致腰痛。LDH 病變亦應(yīng)屬于經(jīng)筋病，與足三陽(yáng)經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋關(guān)系密切［11］。從循行來(lái)看，足三陽(yáng)經(jīng)筋均與脊柱發(fā)生屬絡(luò)關(guān)系，循行“循脊內(nèi)”“著于脊”“挾脊上項(xiàng)”“屬脊”，意味著足三陽(yáng)經(jīng)筋的循行包含了脊柱及其附屬組織。廣西著名壯醫(yī)專(zhuān)家韋英才認(rèn)為，現(xiàn)代解剖的肌肉、韌帶和脊神經(jīng)等腰椎周?chē)M織屬于經(jīng)筋，提出《靈樞·經(jīng)筋篇》所描述的足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋的循行與現(xiàn)代的坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、腓神經(jīng)的走向和生理功能十分相似［12］。其次，從疾病的臨床表現(xiàn)來(lái)看，《靈樞》描述了足三陽(yáng)經(jīng)筋的臨床病候表現(xiàn)，經(jīng)筋的病變可導(dǎo)致經(jīng)筋循行部位的癥候表現(xiàn)如疼痛、麻木、乏力等，與LDH 發(fā)病后出現(xiàn)的各類(lèi)神經(jīng)受壓癥狀、腰痛不可屈伸、下肢放射痛、下肢麻木和下肢乏力畏寒等完全一致，這也驗(yàn)證了LDH 與經(jīng)筋疾病的相關(guān)性。壯醫(yī)經(jīng)筋療法是以傳統(tǒng)十二經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)，結(jié)合壯族民間理筋術(shù)而開(kāi)創(chuàng)的以“摸結(jié)”診斷和“解結(jié)”治療為特色的一種療法，壯醫(yī)經(jīng)筋推拿遵循“以痛為腧、以結(jié)為腧、以灶為腧”的選穴原則，運(yùn)用點(diǎn)、按、揉、推、彈撥等松筋理筋配合正骨手段直接作用于人體經(jīng)筋系統(tǒng)，對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)理，通暢水道、氣道、谷道及龍路、火路，恢復(fù)機(jī)體的平衡，使天、地、人三氣同步。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH 屬“痹病”范疇，因感受外邪，久而成痹；或由于年齡增長(zhǎng)、體質(zhì)虛弱、過(guò)度勞累等因素，造成腎精虧虛，筋骨失去濡養(yǎng)最終形成該疾病。腎主骨生髓，肝主筋，脾主肌肉。而LDH的發(fā)生與骨、筋、肉分不開(kāi)。腎為先天之本，主骨生髓，腎虧至髓?？仗摗⒐穷^退行性變化、椎間盤(pán)髓核突出；肝主疏泄功能出現(xiàn)障礙，使肌肉攣縮和血管攣縮而發(fā)生疼痛，筋膜表面張力增高和筋膜的代償性肥厚；脾失健運(yùn)，脾虛肉弱，使得腰部缺乏固護(hù)，椎間盤(pán)容易突出，且臨床治愈后容易復(fù)發(fā)?！墩f(shuō)文解字》曰：“筋者，肉之力也”，《素問(wèn)·痿論》云：經(jīng)筋“主束骨而利機(jī)關(guān)也”，說(shuō)明經(jīng)筋的連接、固護(hù)、運(yùn)動(dòng)作用，與脾的健運(yùn)和肝的調(diào)達(dá)分不開(kāi)。所以LDH 患者要健脾補(bǔ)氣，并加強(qiáng)腰肌的鍛煉，遠(yuǎn)期療效才得以鞏固。故手法后以自制壯藥膏藥外用達(dá)標(biāo)本兼治之效。壯藥膏藥方中牛大力、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通絡(luò)止痛，伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活血、解毒止痛，乳香、沒(méi)藥消腫生肌、活血止痛，救必應(yīng)清熱利濕、行氣止痛、涼血止血。

臨床觀察結(jié)果顯示，壯醫(yī)經(jīng)筋推拿結(jié)合自制壯藥膏藥治療LDH 取得了顯著的療效，優(yōu)于傳統(tǒng)推拿結(jié)合自制壯藥膏藥的療效，能改善患者生活質(zhì)量，表明壯醫(yī)經(jīng)筋推拿通過(guò)探結(jié)松結(jié)，放松機(jī)體局部的肌肉和韌帶，加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到通經(jīng)絡(luò)、通血管、通神經(jīng)的作用。筆者發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)和中醫(yī)外治法都是綜合療法效果強(qiáng)于單純外治，故治療組和對(duì)照組推拿治療后都配合地方特色自制壯藥膏藥外貼，簡(jiǎn)便易行，加強(qiáng)了效果。綜上所述，壯醫(yī)經(jīng)筋推拿結(jié)合自制壯藥膏藥外貼治療LDH療效顯著，值得推廣。