朱連華，費(fèi) 翔，韓 鵬，李 楠，梁舒媛，羅渝昆

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京100853

膽囊息肉樣病變(gallbladder polyp lesions，GPLs)是指自膽囊壁凸向膽囊腔生長(zhǎng)的非活動(dòng)性局限性病變[1]。腫瘤性息肉是膽囊切除指征，而非腫瘤性息肉僅需隨訪觀察[2-3]。因此，準(zhǔn)確鑒別GPLs的性質(zhì)對(duì)臨床選擇最佳的治療方式具有重要價(jià)值。目前認(rèn)為GPLs最大徑≥1.0 cm需膽囊切除，但切除的≥1.0 cm的GPLs并非全部是腫瘤性息肉[4-6]。超聲(ultrasound，US)是診斷膽囊疾病的首選檢查方法，但其鑒別診斷GPLs的準(zhǔn)確性不高[7-9]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)組織和病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征，可為疾病的鑒別提供更有價(jià)值的診斷信息[5，7]。本研究比較了US和CEUS在最常見的腫瘤性息肉(膽囊腺瘤)和非腫瘤性息肉(膽固醇性息肉)中的診斷準(zhǔn)確性，評(píng)估了CEUS在GPLs鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

資料來源回顧性分析2019年1月至2020年10月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心診斷為GPLs的患者，所有患者均行膽囊切除術(shù)，術(shù)前行US和CEUS檢查，術(shù)后病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊壁局限性隆起性非活動(dòng)性病變；(2)US測(cè)量GPLs最大徑≥1.0 cm；(3)病理結(jié)果證實(shí)GPLs為膽固醇性息肉或膽囊腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在CEUS檢查禁忌證，如年齡未滿18歲、對(duì)造影劑過敏、孕婦、哺乳期婦女等；(2)US或CEUS圖像顯示欠清晰；(3)患者合并其他部位惡性腫瘤。本研究獲中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入患者檢查前均已被告知檢查目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(S2020-427-01)。

US檢查采用Siemens ACUSON Sequoia 512彩色多普勒US診斷儀和Philips IU22彩色多普勒US診斷儀，分別配有5C-1凸陣探頭(1.0～5.0 MHz)和C5-1凸陣探頭(頻率1.0～5.0 MHz)。檢查前患者禁食8 h以上。檢查時(shí)取仰臥位或左側(cè)臥位，動(dòng)態(tài)掃查并保存GPLs的二維灰階和彩色多普勒動(dòng)態(tài)圖像。

CEUS檢查采用內(nèi)置CEUS成像軟件行CEUS檢查，機(jī)械指數(shù)低于0.1。造影劑為意大利Bracco公司的Sonovue。在選擇最佳切面后進(jìn)入CEUS模式，將5 ml生理鹽水注入Sonovue粉末中，充分振蕩后混勻，按照0.02 ml/kg體質(zhì)量經(jīng)肘正中靜脈快速推注，并用5 ml生理鹽水沖刷管道。注入造影劑的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察3 min，保存動(dòng)態(tài)圖像。

圖像分析2名具有10年以上腹部CEUS檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用盲法分析US和CEUS圖像特征。對(duì)于不一致的結(jié)果，由2名醫(yī)師討論后確定。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)或kappa系數(shù)評(píng)估兩名醫(yī)師的一致性。若患者有多個(gè)GPLs，選擇直徑最大的息肉進(jìn)行分析。US圖像特征包括最大徑、數(shù)量(單發(fā)與多發(fā))、回聲(與相鄰肝臟相比，分為高回聲與非高回聲)、血流信號(hào)(有與無)和結(jié)石(有與無)。膽囊CEUS時(shí)相分為兩個(gè)階段：動(dòng)脈期是指注射造影劑后至第30 s，靜脈期是指注射造影劑后第31 s至第180 s[5，10]。CEUS圖像特征包括開始增強(qiáng)時(shí)間(與膽囊壁相比，早于與同步開始增強(qiáng))、動(dòng)脈期增強(qiáng)強(qiáng)度(與膽囊壁相比，高增強(qiáng)與等增強(qiáng))、增強(qiáng)模式(均勻與非均勻)、血管形態(tài)(點(diǎn)狀、單線狀、分支狀與不規(guī)則狀)、血管性基底部寬度、膽囊壁完整性(完整與不完整)、消退時(shí)間(與膽囊壁相比，早于與同步消退)和靜脈期增強(qiáng)強(qiáng)度(與膽囊壁相比，低增強(qiáng)與等增強(qiáng))。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以術(shù)后病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，采用MedCalc 19軟件繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線，分析CEUS和US鑒別膽囊腺瘤和膽固醇性息肉的診斷準(zhǔn)確性。CEUS與US鑒別膽囊腺瘤和膽固醇性息肉的診斷準(zhǔn)確性及ROC曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況136例GPLs患者中，男65例，女71例，中位年齡41(32，54)歲。膽固醇性息肉患者95例，膽囊腺瘤患者41例，兩組患者在年齡(Z=-1.461，P=0.144)和性別(χ2=1.622，P=0.203)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

US圖像特征兩名醫(yī)師測(cè)量GPLs最大徑的一致性較高(ICC=0.924)。GPLs的最大徑范圍為1.0～4.5 cm，膽固醇性息肉的最大徑顯著小于膽囊腺瘤(Z=-5.189，P<0.001)。兩名醫(yī)師觀察膽囊息肉樣病變的數(shù)量、回聲、血流信號(hào)和伴發(fā)結(jié)石具有較高的一致性(kappa=0.776～0.882)。雖然膽固醇性息肉以多發(fā)為主，膽囊腺瘤以單發(fā)為主，但兩者在數(shù)量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.618，P=0.432)。膽固醇性息肉和膽囊腺瘤在回聲(χ2=0.759，P=0.384)和伴發(fā)結(jié)石(χ2=1.061，P=0.303)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者均以高回聲為主，多不存在結(jié)石(表1)。65.85%的膽囊腺瘤內(nèi)存在血流信號(hào)，而僅15.79%的膽固醇性息肉內(nèi)存在血流信號(hào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.630，P<0.001)(表1、圖1)。

表1 基于病理診斷的膽固醇性息肉及膽囊腺瘤患者的一般情況和超聲圖像特征Table 1 Clinical data and ultrasound image features of patients with cholesterol polyps and gallbladder adenomas based on pathological diagnosis

GPLs：膽囊息肉樣病變；US：超聲GPLs：gallbladder polyp lesions；US：ultrasoundA.US示膽固醇性息肉內(nèi)無血流信號(hào)(箭頭)；B.US示膽囊腺瘤內(nèi)有血流信號(hào)(箭頭)A.US shows no blood flow signal in a cholesterol polyp(arrow)；B.US shows blood flow signal in a gallbladder adenoma(arrow)圖1 GPLs內(nèi)的血流信號(hào)Fig 1 Blood flow signal in GPLs

CEUS圖像特征兩名醫(yī)師測(cè)量GPLs的血管性基底部寬度一致性較高(ICC=0.949)。GPLs的血管性基底部寬度范圍為1.2～6.7 mm，膽囊腺瘤的血管性基底部寬度顯著大于膽固醇性息肉的血管性基底部寬度(Z=-7.366，P<0.001)(表2、圖2)。兩名醫(yī)師觀察GPLs的開始增強(qiáng)時(shí)間、動(dòng)脈期增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)模式、血管形態(tài)、膽囊壁完整性、消退時(shí)間、靜脈期增強(qiáng)強(qiáng)度均具有較高的一致性(kappa=0.796～0.891)。膽囊腺瘤和膽固醇性息肉在開始增強(qiáng)時(shí)間(χ2=22.487，P<0.001)、動(dòng)脈期增強(qiáng)強(qiáng)度(χ2=44.371，P<0.001)、息肉血管形態(tài)(χ2=53.814，P<0.001)和膽囊壁完整性(χ2=13.277，P=0.001)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽囊腺瘤動(dòng)脈期多呈高增強(qiáng)，而膽固醇性息肉多呈等增強(qiáng)(表2)。74.74%的膽固醇性息肉表現(xiàn)為點(diǎn)狀血管形態(tài)，58.54%的膽囊腺瘤表現(xiàn)為分支狀血管形態(tài)(表2、圖3)。GPLs的增強(qiáng)模式(χ2=2.955，P=0.128)、消退時(shí)間(χ2=4.703，P=0.089)和靜脈期增強(qiáng)強(qiáng)度(χ2=4.703，P=0.089)在膽固醇性息肉和膽囊腺瘤間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CEUS：超聲造影CEUS：contrast-enhanced ultrasoundA.CEUS示膽固醇性息肉血管性基底部寬度為1.6 mm(標(biāo)記)；B.CEUS示膽囊腺瘤血管性基底部寬度為3.3 mm(標(biāo)記)A.CEUS shows a cholesterol polyp with the vascular stalk width of 1.6 mm(marker)；B.CEUS shows a gallbladder adenoma with the vascular stalk width of 3.3 mm(marker)圖2 GPLs的血管性基底部寬度Fig 2 Vascular stalk width of GPLs

A.CEUS示膽固醇性息肉內(nèi)點(diǎn)狀血管形態(tài)(箭頭)；B.CEUS示膽囊腺瘤內(nèi)分支狀血管形態(tài)(箭頭)A.CEUS shows dotted vascular morphology in a cholesterol polyp(arrow)；B.CEUS shows branch-like vascular morphology in a gallbladder adenoma(arrow)圖3 GPLs的血管形態(tài)Fig 3 Vascular morphology of GPLs

表2 基于病理診斷的膽固醇性息肉及膽囊腺瘤患者的超聲造影圖像特征Table 2 Contrast-enhanced ultrasound image features of patients with cholesterol polyps and gallbladder adenomas based on pathological diagnosis

US和CEUS的診斷準(zhǔn)確性US準(zhǔn)確鑒別診斷27例膽囊腺瘤和80例膽固醇性息肉，CEUS準(zhǔn)確鑒別診斷35例膽囊腺瘤和85例膽固醇性息肉。US和CEUS鑒別診斷膽囊腺瘤和膽固醇性息肉的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性見表3。CEUS診斷膽囊腺瘤的敏感性(Z=2.057，P=0.040)和準(zhǔn)確性(Z=2.121，P=0.034)顯著優(yōu)于US，而兩者鑒別診斷膽囊腺瘤和膽固醇性息肉的特異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.073，P=0.283)。ROC曲線分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，CEUS在膽囊腺瘤和膽固醇性息肉鑒別診斷中的曲線下面積顯著大于US(Z=2.293，P=0.022)(圖4)。

表3 超聲和超聲造影鑒別膽囊腺瘤和膽固醇性息肉的診斷準(zhǔn)確性Table 3 Accuracy of ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in differential diagnosis between gallbladder adenomas and cholesterol polyps

討 論

GPLs在成人中的發(fā)病率為4%～9%[3]。不同性質(zhì)的GPLs治療原則不同，因此準(zhǔn)確鑒別GPLs性質(zhì)對(duì)選擇合適的治療方式尤為重要。US已廣泛應(yīng)用于膽囊疾病的診斷中，在GPLs的鑒別診斷中發(fā)揮一定的價(jià)值。US通常根據(jù)GPLs的大小、數(shù)量、息肉內(nèi)血流信號(hào)等來鑒別其性質(zhì)[11-12]。然而，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)僅憑US圖像特征難以準(zhǔn)確鑒別GPLs的性質(zhì)，會(huì)造成一定的膽囊誤切和腫瘤性息肉的漏診[7，13]。

目前，臨床認(rèn)為最大徑≥1.0 cm的GPLs需行膽囊切除術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)切除的最大徑≥1.0 cm的GPLs并非全部是腫瘤性息肉[6，11]。本研究中GPLs的最大徑均≥1.0 cm，但僅30.15%的息肉為膽囊腺瘤。有研究認(rèn)為，GPLs的數(shù)量是膽囊腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]。雖然本研究中膽固醇性息肉多為多發(fā)，且膽囊腺瘤單發(fā)多見，但數(shù)量在兩組間無顯著差異，因此GPLs的數(shù)量不能作為膽囊腺瘤診斷的可靠指標(biāo)，這與我們以往研究一致[16-17]。GPLs內(nèi)的血流信號(hào)有助于其性質(zhì)的準(zhǔn)確鑒別[11，15，18]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)膽囊腺瘤和膽固醇性息肉內(nèi)血流信號(hào)比例存在顯著差異，其原因是與膽固醇性息肉相比，膽囊腺瘤內(nèi)微血管密度大，血供更豐富[19]。

CEUS能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)組織和病灶的微循環(huán)灌注信息，有效彌補(bǔ)US在GPLs鑒別診斷中的不足[13，20]。CEUS中，31.71%的膽囊腺瘤早于膽囊壁開始增強(qiáng)，而96.84%的膽固醇性息肉與膽囊壁同步開始增強(qiáng)，且膽囊腺瘤以高增強(qiáng)為主，而膽固醇性息肉以等增強(qiáng)為主，其原因與兩者微血管密度差異有關(guān)[19]。CEUS動(dòng)脈期GPLs的血管形態(tài)在其鑒別診斷中具有重要意義。本研究中膽固醇性息肉以點(diǎn)狀血管形態(tài)為主，腺瘤以分支狀血管形態(tài)為主。膽固醇性息肉中滋養(yǎng)血管內(nèi)徑逐漸變細(xì)，并正常細(xì)分為小血管，而膽囊腺瘤的滋養(yǎng)血管自基底部進(jìn)入息肉內(nèi)呈樹枝狀分布[8，19，21]。雖然本研究中息肉的血管形態(tài)在膽囊腺瘤和膽固醇性息肉中存在顯著差異，但其在膽囊腺瘤和膽固醇性息肉中存在一定的交叉。膽囊腺瘤血供較豐富，造影劑灌注較快，故提高CEUS的幀頻能更準(zhǔn)確反映息肉的血管形態(tài)，從而進(jìn)一步提高GPLs鑒別診斷的準(zhǔn)確性[17]。正常膽囊壁在CEUS中表現(xiàn)為厚度小于3 mm的線樣增強(qiáng)，膽囊壁不完整CEUS表現(xiàn)為膽囊壁連續(xù)性中斷，局灶性膽囊壁增厚、分界不清或增強(qiáng)強(qiáng)度高于周圍膽囊壁[20]。本研究中膽囊壁不完整的膽囊腺瘤有6例伴有惡變，1例合并慢性炎癥，1例膽囊壁不完整的膽固醇性息肉合并慢性炎癥。由于惡變和炎癥均可導(dǎo)致膽囊壁不完整，故膽囊壁完整性不是鑒別診斷GPLs的可靠指標(biāo)。血管性基底部寬度能較好地反映GPLs的形態(tài)和性質(zhì)，有利于膽囊腺瘤的準(zhǔn)確診斷。造影劑是通過息肉的基底部自膽囊壁進(jìn)入息肉內(nèi)，故CEUS在實(shí)時(shí)觀察中能準(zhǔn)確判斷血管性基底部寬度，克服了US難以準(zhǔn)確判斷GPLs基底部寬度的不足。

本研究的局限性在于CEUS圖像特征多為定性或半定量指標(biāo)，未對(duì)CEUS觀察指標(biāo)進(jìn)行定量分析，醫(yī)生的主觀因素可能會(huì)影響診斷結(jié)果。

綜上，本研究結(jié)果顯示，CEUS通過觀察GPLs的微循環(huán)灌注特點(diǎn)，能克服US鑒別GPLs性質(zhì)的不足，準(zhǔn)確區(qū)別膽固醇性息肉和膽囊腺瘤，為臨床醫(yī)生決定GPLs患者的合適治療方式提供更有價(jià)值的診斷信息。