葉光華，張曉麗，胡健楠，趙麗娜，高 輝，王子鳴

譫妄（Delirium）作為醫(yī)學(xué)史上已知的最古老的神經(jīng)精神疾病的表現(xiàn)形式之一，受到人們的關(guān)注已長達幾千年。但時至今日，無論是對譫妄的描述、認知，還是對譫妄的識別和整體管理仍不盡如人意。由于臨床表現(xiàn)形式多樣，程度不一，譫妄在臨床上既可以隱匿存在，也可以劇烈發(fā)生，可升高一系列臨床不良轉(zhuǎn)歸的風險。盡管十分古老常見且危害顯著，但臨床卻常未被醫(yī)護人員充分認識，多達60%的譫妄病例被漏診。譫妄在70歲以上老年患者中的發(fā)生率為30%~50%。軍隊干休所服務(wù)對象是老年群體，目前，離休干部平均年齡已達90歲。預(yù)計伴隨著離休干部年齡增加，譫妄的發(fā)病率會越來越高。本文通過對老年譫妄的概述、臨床表現(xiàn)和診斷、評估、多學(xué)科整體管理的進展予以闡述，希望軍隊保健人員應(yīng)高度重視老年譫妄的識別和整體管理，減少老年譫妄患者的失能率和病死率。

1 譫妄的概述

譫妄首次于十六世紀被描述，醫(yī)學(xué)史可追溯到二千五百年前著名的希波克拉底曾描述的一種叫做精神錯亂的精神障礙，其為炎癥和發(fā)燒引起的幻覺和不安。隨著老齡化時代的到來，老年人慢病多病共存導(dǎo)致多器官系統(tǒng)功能受損，因器官生理功能退化、認知功能減退，發(fā)生譫妄的風險極高，加上急癥、重癥或手術(shù)等各種不良事件的刺激使老年人常處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致老年人發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)和定向障礙，加速和加重譫妄的發(fā)生。尤其老年人由于神經(jīng)細胞、樹突細胞、神經(jīng)受體及小膠質(zhì)細胞的損害積累，且隨增齡大腦的儲備功能下降，腦功能受損使其記憶力、邏輯思維能力及表達能力出現(xiàn)不可逆性損害，是譫妄的易感高發(fā)人群。研究表明，我國老年人譫妄發(fā)病率已達17%。

1.1 概念 譫妄是一種臨床常見的老年綜合征，是以急性起病并注意力和意識受到干擾、短期內(nèi)病情嚴重波動，出現(xiàn)認知、記憶功能障礙等表現(xiàn)的急性認知障礙綜合征，是老年人常見的嚴重潛在致殘或死亡的根源，嚴重影響老年人健康狀況和生活質(zhì)量。目前對譫妄的定義是：由各種原因引起的一種暫時性的急性精神紊亂，以出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變?yōu)樘攸c，表現(xiàn)為定向障礙、幻覺、焦慮、語言不連貫、不安及妄想等，這些表現(xiàn)在極短時間內(nèi)發(fā)生（通常幾小時或幾天）病情波動，呈現(xiàn)日輕夜重（俗稱日落現(xiàn)象），一般持續(xù)幾天，但也可以延續(xù)幾周甚至幾個月，多數(shù)可以恢復(fù)［1］。

1.2 臨床分型 目前，臨床上譫妄通常分為減退型、亢奮型和混合型3個臨床亞型，而老年人譫妄的臨床表現(xiàn)常以減退型為主（表1）［2］。由于減退型譫妄的臨床表現(xiàn)較隱匿，且老年人譫妄的發(fā)生常疊加于其他疾病之中。這種情況更加需要軍隊保健人員日常工作中明察秋毫，對任何異常言行多加留意，留意患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)保健對象的異常情況，否則常易被漏診和誤診。研究結(jié)果表明，臨床中32%~67%的譫妄患者未被識別，這反映了譫妄識別的復(fù)雜性，其中主要包括與癡呆和抑郁等癥狀的鑒別診斷及癥狀的波動過程，需要專業(yè)人員進行24 h的持續(xù)綜合評估。

表1 譫妄分類表

2 譫妄的臨床表現(xiàn)與診斷

譫妄常在機體紊亂或急性疾病狀態(tài)下出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣。早期表現(xiàn)為靜坐不能、焦慮、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊亂。即刻識別診斷是恰當處理譫妄的第一步，現(xiàn)在的挑戰(zhàn)是如何明確哪些癥狀應(yīng)作為診斷核心癥狀，哪些是支持條件而并不能確診譫妄。

2.1 臨床的核心癥狀 譫妄有4個診斷關(guān)鍵點：急性發(fā)作或波動性病程波動，注意損害、思維紊亂、意識水平改變。具體表現(xiàn)為（1）意識水平改變：表現(xiàn)為昏睡、對環(huán)境及晝夜變換的辨別力下降；（2）注意損害：注意力不能集中及維持，轉(zhuǎn)換過快；（3）廣泛性認知功能損害：出現(xiàn)時間、地點定向障礙，常出現(xiàn)錯覺或幻覺，有時出現(xiàn)視物變形或妄想性認錯等，即刻、短時記憶受損明顯；（4）思維紊亂：癥狀出現(xiàn)依次為思維松散、破裂，語言凌亂、不連貫等?；颊叩木裥袨楫惓榕R床管理帶來極大難度，尤其譫妄有日輕夜重，所謂的“日落現(xiàn)象”。

2.2 癥狀波動 患者在24 h內(nèi)癥狀波動性出現(xiàn)或消失，病情嚴重或減輕，并有特征性的清醒時間，常呈晝輕夜重?；颊咴谠凶⒁饬驼J知水平上發(fā)生了急性功能下降，病情由輕到重，越重預(yù)后越差。癥狀分可逆性和不可逆性，可逆的患者在誘因解除后恢復(fù)原有的意識和認知能力，也可以在原有基礎(chǔ)上下降；不可逆性的患者常預(yù)后不良或者死亡。

2.3 診斷標準 目前譫妄尚無診斷的金標準，主要依賴于當患者出現(xiàn)認知功能障礙及精神癥狀波動時，且滿足前文所提及的癥狀，在除外相關(guān)的器質(zhì)性病變后應(yīng)考慮譫妄可能。根據(jù)譫妄臨床表現(xiàn)和特點，DSM-V將譫妄的診斷標準歸納為5條：（1）注意力障礙（如注意的指向、集中、維持和轉(zhuǎn)換能力下降）和意識障礙（對環(huán)境的定向力下降）。（2）注意障礙和意識障礙的癥狀在短時間內(nèi)進展（通常幾個小時或幾天），且1 d內(nèi)病情的嚴重程度呈波動性表現(xiàn)。（3）伴有認知障礙（如記憶減退，定向力障礙，語言、視空間覺或感知覺障礙）。（4）注意障礙、意識障礙和認知功能障礙不能用其他已經(jīng)存在的神經(jīng)認知障礙解釋，且不是在昏迷等嚴重程度的意識水平下降的情況下。（5）從病史、體檢或?qū)嶒炇医Y(jié)果可找到引起譫妄的證據(jù)（如其他疾病狀態(tài)的直接生理結(jié)果，藥物中毒或戒斷，或暴露于毒素，或多種病因引起）。

目前，臨床常用的譫妄診斷方法包括譫妄評定方法（CAM）、精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM—V）、譫妄分級量表-98修訂版（DRS—R98）和記憶譫妄評定量表（MDAS）等。CAM簡單易行，適用于非神經(jīng)精神科醫(yī)生使用，是目前應(yīng)用最廣泛的譫妄評定方法，但無法評估譫妄的嚴重程度。2014年，美國Yeshiva大學(xué)老化研究中心Inouye SK及其同事開發(fā)CAM-S嚴重度短表（CAM-S），該量表包括4條目及10條目2個版本，可對譫妄嚴重程度準確地評估。另外，MDAS作為CAM的補充來對患者的癥狀嚴重程度進行評估。DRSR98的信效度檢驗研究結(jié)果表明對得分15.5以上的患者診斷譫妄的敏感度可達89.3%，特異度可達96.8%，并且DRS—R98可由得分對譫妄嚴重程度進行評級，并且可以區(qū)分興奮型與抑郁型譫妄，但其評定過程較繁瑣。以上這些評定方法可以視不同環(huán)境應(yīng)用。

3 老年人譫妄的評估

老年醫(yī)學(xué)核心就是老年綜合征評估和多學(xué)科團隊管理。譫妄評估非常重要的一個環(huán)節(jié)就是識別危險因素和促發(fā)因素，這有利于軍隊保健人員預(yù)測和評估保健對象譫妄風險，針對每個保健對象制定個性化預(yù)防和治療的干預(yù)計劃，從而杜絕臨床不良事件發(fā)生和發(fā)展，守護好保健對象生命安全。譫妄評估最重要的是確定患者的基礎(chǔ)認知功能。日常保健過程中，應(yīng)動態(tài)完善認知功能評估，并在病情發(fā)生變化，尤其精神狀態(tài)發(fā)生改變時檢查MMSE、BDS及Mini-Cog。受到多種多樣的因素影響，主要可以分為3類：易患因素；疾病因素（患者疾病情況和治療干預(yù)）；促發(fā)因素（疼痛、焦慮、抑郁、藥物）。上述因素識別，有利于譫妄的預(yù)防和管理。當然老年人譫妄在ICU、圍手術(shù)期也是非常常見的，重癥或手術(shù)等負性事件打擊均大大增加了老年人譫妄的發(fā)生率，其誘發(fā)因素大同小異。

4 譫妄的多學(xué)科整體管理

近年來，譫妄研究取得了顯著進展，但譫妄病死率和致殘率仍未得到。譫妄高發(fā)于老年人，而這一人群同樣是認知障礙、嚴重軀體性疾病和高血壓等疾病的高發(fā)人群和相關(guān)譫妄危險因素的高負荷人群，故采用一種更加綜合的整體性疾病管理體系來預(yù)防譫妄患者的不良結(jié)局刻不容緩。其核心在于以患者為中心，以個體整體情況為導(dǎo)向，強化譫妄患者基礎(chǔ)疾病的管理，調(diào)控其危險因素，包括對保健對象譫妄的易患因素、疾病因素和促發(fā)因素的識別診治，尤其對疾病因素的早期診斷和規(guī)范化治療。當然，依據(jù)保健對象心理、價值觀和喜好定制個性化保健方式改善方案也是其中整體管理重要環(huán)節(jié)。

研究表明，譫妄的治療和管理應(yīng)重在以患者為中心的預(yù)防，第一步是評估確定患者的風險因素并盡量糾正，然后再考慮非藥物治療或藥物治療。譫妄的臨床表現(xiàn)多樣病因復(fù)雜，臨床預(yù)防和治療需要一個專業(yè)的團隊，進行多學(xué)科支持和共同決策譫妄預(yù)防、評估診斷、治療以改善患者預(yù)后。當前，軍隊保健人員需要高度重視將老年譫妄及其評估的理論認識轉(zhuǎn)化為日常保健管理概念，以制定個性化的老年譫妄管理策略，將保健管理責任團隊（有專職保健醫(yī)生、護師、照護者和親屬組成）整合到日常保健團隊管理中是及早識別老年譫妄并使其得到有效預(yù)防的關(guān)鍵。一旦早期發(fā)現(xiàn)風險因素可積極通過體系醫(yī)院幫帶機制，申請由體系醫(yī)院老年科專科醫(yī)生和?？谱o士、精神科、營養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、臨床藥理師共同組成的多學(xué)科團隊會診決策，管理中出現(xiàn)問題，應(yīng)及時住院接受專業(yè)治療，定期進行多學(xué)科會診，以指導(dǎo)和調(diào)整治療方案。共同決策也使保健對象成為整體管理的核心，并讓家屬一同參與其中，保證保健對象在整體管理過程中的主動性和依從性。

綜上，譫妄是老年人常見的嚴重疾病。高齡、認知障礙、衰弱、急性軀體性疾病和應(yīng)激狀態(tài)等是老年譫妄的常見危險因素，且促發(fā)因素眾多，發(fā)病機理復(fù)雜且不確定；臨床癥狀多樣和診斷率不高，醫(yī)療保健難度極大，致殘率和致死率很高。提高軍隊保健人員對老年譫妄的識別、預(yù)防和多學(xué)科整體管理是目前公認最有效的策略。隨著老年醫(yī)學(xué)理論的不斷推廣和發(fā)展，期望老年譫妄的多學(xué)科整體管理朝著更為系統(tǒng)、全面的方向發(fā)展。