李 莉,白 璐,孫明裕

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院,安徽233000

心力衰竭是老年合并器質(zhì)性心臟病病人住院的常見原因,因其癥狀容易復(fù)發(fā),大量癥狀控制不佳者在短期內(nèi)反復(fù)入院,因而臨床上心力衰竭再入院率是評價治療效果的一項有效指標。認知障礙在老年心力衰竭人群中十分普遍且對心力衰竭預(yù)后有著重要影響[1]。因為心力衰竭的管理是一項復(fù)雜任務(wù),需要較高的認知功能去完成出院醫(yī)療指導(dǎo)。研究表明,心力衰竭病人中未被識別的認知障礙會顯著增加再入院率以及6個月死亡率[2]。且和正常老年人相比,存在認知障礙的老年病人出院后30 d再入院率明顯升高。照顧者是老年心力衰竭病人護理的主要承擔(dān)者,本研究擬探討照顧者教育的護理模式對心力衰竭合并認知障礙老年病人再入院率的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年9月—2020年2月心血管內(nèi)科收治的老年心力衰竭病人。入選標準:年齡>65歲；依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中標準明確診斷為心力衰竭發(fā)作。排除標準:無照顧者；心力衰竭非出院主要診斷者；有心臟移植手術(shù)史或安裝心室輔助裝置者；存在精神異常者；合并惡性腫瘤者；住院期間死亡病人。最終入組134例病人,按照隨機法分為兩組，對照組67例，干預(yù)組67例，兩組年齡、性別、既往史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

依據(jù)既往研究收集影響每位老年心力衰竭病人(年齡>65歲)再入院率的參數(shù)[4],包括基礎(chǔ)實驗室檢查結(jié)果以及入院生命體征等,如入院血鈉水平、尿素氮水平、肌酐水平、血細胞比容、左室射血分數(shù)、收縮壓、呼吸頻率等，以及每位病人的基礎(chǔ)疾病史,包括糖尿病史、冠心病史、主動脈瓣狹窄史等。

應(yīng)用簡易智力評估量表(Mini-Cog)評估病人是否存在認知障礙。該量表包括1個要求回憶3個無邏輯相關(guān)性單詞的記憶力檢測以及1個畫鐘測試[5],滿分為5分。評分標準:畫鐘測試2分(部分答對不給分),畫鐘測試結(jié)束后3 min要求被試回憶之前讀的3個單詞,每答對1個單詞得1分。定義4分作為認知障礙的診斷切點:得分<4分為認知障礙,≥4分為認知功能正常。

所有病人在住院期間均按指南[3]接受規(guī)范化內(nèi)科心力衰竭治療及護理。干預(yù)組的照顧者接受干預(yù)小組實施的照顧者教育,內(nèi)容包括:①成立包括6名心內(nèi)科臨床?？谱o士在內(nèi)的干預(yù)小組。②向照顧者進行心力衰竭知識的健康宣教,包括心力衰竭的機制及轉(zhuǎn)歸；癥狀識別及監(jiān)測,心力衰竭癥狀及體重監(jiān)測；藥物治療及依從性監(jiān)督；運動方法及運動量；飲食指導(dǎo),包括飲食范圍以及如何控制食鹽攝入等內(nèi)容。③隨訪，出院后每名護士分別負責(zé)指定病人,通過微信及電話的方式,隨訪包括病人的服藥情況、有無藥物相關(guān)不良反應(yīng)、飲食情況等內(nèi)容,指導(dǎo)照顧者對病人進行精確管理及指導(dǎo)。對照組即接受常規(guī)入院病人健康宣教、出院病人指導(dǎo)和電話隨訪。出院后30 d統(tǒng)計所有病人的全因再入院率情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 認知正常組與認知障礙組資料比較

本研究共納入病人134例,其中認知正常的病人48例(36%),認知障礙病人86例(64%),認知正常組與認知障礙組的資料見表1,兩組左室射血分數(shù)、入院實驗室檢查結(jié)果以及并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但認知障礙組的年齡較大,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史比例較低，卒中史比例較高(P<0.05)。

表1 認知正常組與認知障礙組資料比較

2.2 兩組認知障礙與認知正常病人出院后30 d再入院率比較

干預(yù)組認知障礙病人49例,對照組認知障礙病人37例。30 d再入院率認知正常組為14.6%,認知障礙組為24.42%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.179)。進一步行亞組間再入院率分析后發(fā)現(xiàn),在認知正常的病人中，再入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但是在認知障礙的病人中,再入院率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組認知障礙與認知正常病人出院后30 d再入院率的比較

2.3 出院后30 d再入院率的相關(guān)危險因素

以出院后30 d是否再入院為因變量，納入本次研究新引入的危險因素包括異常的Mini-Cog分數(shù)(賦值:正常=0,異常=1)及接受照顧者教育(否=0,是=1)進行分析,Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示Mini-Cog異常是影響30 d再入院的危險因素；接受照顧者教育是影響病人30 d再入院的保護因素。詳見表3。

表3 影響30 d再入院的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

心力衰竭是一種復(fù)雜的涉及人體多系統(tǒng)的臨床綜合征,在老年人群中發(fā)病率高,因心力衰竭管理涉及行為、心理、教育等眾多方面,管理困難且癥狀容易反復(fù),終末期死亡率高,因而如何有效管理使其避免癥狀加重是醫(yī)學(xué)界亟待解決問題。雖然心力衰竭出院后30 d的全因再入院率是眾多醫(yī)院績效考核指標,但目前尚無有效統(tǒng)一的方法去降低這一指標。既往的研究發(fā)現(xiàn),對于年齡>65歲的老年心力衰竭病人,性別、糖尿病史、卒中史、入院收縮壓等指標均為影響再入院的因素[4]。在眾多探索降低心力衰竭再入院率的研究中,大部分都是以醫(yī)學(xué)教育為基礎(chǔ),且主要關(guān)注病人自身的知識和技能培訓(xùn)[6-7],這需要病人具備完整的認知功能,但如果病人存在認知障礙,則這些方法可能無效。自我管理是多個國內(nèi)外權(quán)威指南推薦的減少癥狀復(fù)發(fā)的有效措施,是治療的基石,同樣需要病人具備一定程度的認知功能,合并認知障礙的心力衰竭病人主要體現(xiàn)在對自身狀態(tài)改變?nèi)珞w重增加的識別困難以及對這些改變做出合理反應(yīng)上[8],而這些均是心力衰竭自我管理的重要內(nèi)容,因而認知障礙的存在常常導(dǎo)致病人自我管理方面的缺陷。既往研究表明，心力衰竭人群中認知障礙的發(fā)病率為40%～75%[9],本研究中認知障礙者占心力衰竭總?cè)藬?shù)的64%,因此,對于大多數(shù)老年心力衰竭病人,認知障礙仍然是影響自我管理的一個重要因素。而在心力衰竭病人認知障礙的發(fā)病機制中,血流動力學(xué)紊亂引起的大腦缺血與缺氧、炎癥因子的過度表達以及常伴發(fā)的低鈉血癥等均是重要原因[10]。關(guān)于認知障礙和心力衰竭之間的關(guān)系,已有大量研究證實了兩者之間存在密切聯(lián)系,心力衰竭不僅會導(dǎo)致并加重認知障礙,同樣認知障礙也是引發(fā)心力衰竭各種不良事件的重要因素[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，合并認知障礙的心力衰竭病人院內(nèi)死亡率升高了5倍，同時伴隨1年生存率的減低[12]。且認知障礙是心力衰竭再入院的預(yù)測因子[1]。

對于認知障礙病人的自我管理任務(wù),大部分依賴于照顧者實施,照顧者的護理內(nèi)容包括改善病人的生活方式,改善病人藥物及飲食的依從性,監(jiān)測及識別病人的癥狀變化,在病人出現(xiàn)癥狀急性加重時及時聯(lián)系醫(yī)院就診等。雖然心力衰竭病人中相當一部分由照顧者進行護理,但病人的預(yù)后卻不盡相同,提示存在影響照顧者護理效果的因素,有研究分析了影響心力衰竭病人護理效果照顧者的因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，包括照顧者自身的健康因素以及對心力衰竭管理的錯誤理解均會對護理效果產(chǎn)生負面影響[13]。研究中甚至接近一半的照顧者認為自己的心力衰竭知識是不足的[14],這說明對照顧者進行規(guī)范的醫(yī)學(xué)教育尤為必要,同時亦有研究探討了照顧者教育在心力衰竭病人護理中的重要性問題并得到了確切結(jié)論[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，當認知功能正常時,照顧者教育對心力衰竭病人再入院率并沒有明顯影響。而對于存在認知障礙的病人,照顧者教育則會帶來顯著作用,使認知障礙心力衰竭病人在出院后30 d再入院率明顯降低,降至和認知功能正常者相似的再入院率水平。此研究結(jié)果給心力衰竭的管理提供了更多思路,提示在今后的臨床工作中在出院前及時篩查認知障礙病人并給予照顧者教育,或許可以有效降低病人的再入院風(fēng)險,同時將有限的資源投入到更可能從照顧者教育中受益的人群中,本研究結(jié)果或許可以解釋為何部分研究中醫(yī)護人員反復(fù)對病人實施醫(yī)學(xué)教育卻沒有使再入院率降低[16],其中忽視病人的認知功能可能是重要的原因。

無論是記憶還是執(zhí)行功能方面的認知減退均是嚴重心力衰竭發(fā)作的獨立預(yù)測因子[17]。部分研究進一步討論了血管性疾病以及心力衰竭病人執(zhí)行功能缺陷產(chǎn)生的影響,發(fā)現(xiàn)這些病人出現(xiàn)了規(guī)劃計劃、實施計劃以及做風(fēng)險收益決定等方面的困難[18-19]。Mini-Cog量表中的畫鐘測驗可以評估執(zhí)行功能,無法完成畫鐘測驗已被證實和心力衰竭自我管理能力差密切相關(guān)[20]。完整的記憶功能同樣是心力衰竭自我管理所必需的,Mini-Cog量表中單詞即時以及延遲回憶測驗可以檢測記憶功能,所以選擇了Mini-Cog量表作為認知功能檢測的手段。照顧者接受了照顧者教育后,提高了照顧者的護理效果,有效提供了心力衰竭病人自我管理方面的幫助,同時彌補了病人認知方面缺陷對心力衰竭帶來的負面影響,可能是本研究中干預(yù)組認知障礙病人再入院率下降的主要原因。但是本研究仍然有諸多局限性,包括樣本量偏小,無法消除一些混雜因素的影響。其次,本研究使用的Mini-Cog量表是一種認知功能的篩查量表而非診斷量表,可能對部分輕度認知障礙病人的診斷存在一定的困難。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)照顧者教育可以降低認知障礙對心力衰竭病人再入院率的不利影響,并將其再入院率降至和認知功能正常者相似水平?？紤]到老年心力衰竭病人中較高的認知障礙患病率,本研究結(jié)果是對目前以病人為中心的護理模式的重要補充,可以減少心力衰竭病人的反復(fù)再入院帶來的各方面負擔(dān)。