丁愛(ài)萍，管新妹，繆愛(ài)云

1.南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院，江蘇226010;2.南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校

管道是臨床常用的診斷和治療疾病的重要工具之一,涉及多個(gè)學(xué)科及人體的多個(gè)部位,有些管道甚至有“生命通道”之稱(chēng)[1]。管道護(hù)理是護(hù)士必須掌握的技術(shù),其護(hù)理質(zhì)量與病人的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[2]。因此,如何做好管道護(hù)理,采取有效的干預(yù)措施,確保病人置管安全,是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)[3],也是管理者必須高度重視的一個(gè)問(wèn)題。臨床上一般對(duì)氣管導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管更為重視,留置尿管也是臨床上救治危重病人、防止尿潴留、減輕病人痛苦、觀察病情常用的護(hù)理操作之一。尿管護(hù)理不當(dāng),可能導(dǎo)致非計(jì)劃拔管率、尿管相關(guān)感染率升高[4]。隨著社會(huì)老齡化,帶尿管出院病人越來(lái)越多,居家尿管維護(hù)知識(shí)需求越來(lái)越迫切,延續(xù)護(hù)理內(nèi)容不斷拓展[5]。我院于2018年1月起成立了管道護(hù)理工作坊,通過(guò)兩年多的建設(shè)和運(yùn)行,基本實(shí)現(xiàn)了同質(zhì)化管理,現(xiàn)將管道護(hù)理工作坊在尿管風(fēng)險(xiǎn)管理及其延續(xù)護(hù)理中的實(shí)踐情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2018年1月起成立了管道護(hù)理工作坊,通過(guò)兩年多的建設(shè)和運(yùn)行,基本實(shí)現(xiàn)了同質(zhì)化管理,將2016年1月—2017年12月(管道護(hù)理工作坊成立前)的2 235例病人作為對(duì)照組,2018年1月—2020年1月(管道護(hù)理工作坊成立后)的2 385例病人作為試驗(yàn)組。對(duì)照組男1 228例，女1 007例，帶管出院56例，年齡(55.0±2.8)歲；試驗(yàn)組男1 399例，女986例，帶管出院60例，年齡(54.0±1.7)歲。兩組病人性別、年齡、文化水平、尿管類(lèi)型等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù):各科室護(hù)理人員在日常工作中根據(jù)科室安排與相關(guān)工作規(guī)章制度執(zhí)行護(hù)理服務(wù),遵醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)健康宣教,對(duì)病人的尿管情況以及有無(wú)異常進(jìn)行定時(shí)巡查記錄,發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題及時(shí)上報(bào)并遵醫(yī)囑采取針對(duì)性干預(yù)措施。試驗(yàn)組采用管道護(hù)理工作坊,在護(hù)理部的指導(dǎo)下進(jìn)行工作,制定工作計(jì)劃并落實(shí):定期召開(kāi)工作坊成員會(huì)議;定期對(duì)工作坊成員進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)及技能的培訓(xùn)及考核;負(fù)責(zé)制定管道護(hù)理的相關(guān)規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn);制訂管道護(hù)理相關(guān)敏感質(zhì)量指標(biāo),收集數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)分析,為各級(jí)管理者提供決策依據(jù);建立微信群,通過(guò)微信平臺(tái)在微信群內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流。

1.2.1 管道護(hù)理工作坊的建立

我院于2018年開(kāi)始成立了管道護(hù)理工作坊,并制定了《管道護(hù)理規(guī)范》?，F(xiàn)有成員35人,其中技術(shù)指導(dǎo)4人(副主任醫(yī)師1人及護(hù)理部主任3人),組長(zhǎng)1人(重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng))、副組長(zhǎng)2人(感控科主任、急診科護(hù)士長(zhǎng))、秘書(shū)1人(兒科重癥科副護(hù)士長(zhǎng)),35人中有省級(jí)專(zhuān)科護(hù)士9名。職稱(chēng)：主任護(hù)師3人,副主任護(hù)師5人,主管護(hù)師17人,護(hù)師10人。

1.2.2 管道小組工作方法

1.2.2.1 修訂管道護(hù)理規(guī)范

根據(jù)我院的實(shí)際情況,查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合《2014留置尿管指南》及《醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》,完善并修訂了《管道護(hù)理規(guī)范》中尿管部分內(nèi)容。主要修訂內(nèi)容包括:尿管更換周期根據(jù)廠家說(shuō)明書(shū)要求或7～10 d更換,尿袋每周及隨尿管一起更換;統(tǒng)一使用尿管固定裝置固定于大腿根部;乳膠管禁用含凡士林的潤(rùn)滑劑;協(xié)助醫(yī)生規(guī)范進(jìn)行“三管”(深靜脈導(dǎo)管、尿管、氣管插管)評(píng)估,每日評(píng)估尿管留置必要性,盡早拔管[6]。

1.2.2.2 組員培訓(xùn)

組內(nèi)培訓(xùn)采用院校結(jié)合的方式,借助學(xué)校導(dǎo)管與傷口造口護(hù)理課程資源,邀請(qǐng)學(xué)校老師和臨床專(zhuān)家共同理論授課,內(nèi)容包括導(dǎo)管護(hù)理、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫(xiě)與發(fā)表、授課技巧、微課制作、質(zhì)量管理工具使用等,并挑選工作坊成員到學(xué)校進(jìn)行課堂授課,實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用,教學(xué)相長(zhǎng)。每周進(jìn)行1次工作坊沙龍活動(dòng),現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管道護(hù)理的交流與學(xué)習(xí),分享管道護(hù)理指南及前沿知識(shí)、文獻(xiàn)閱讀的心得交流、存在問(wèn)題的思考與討論等。技能學(xué)習(xí)方面進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),借助學(xué)校實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行技能操作的演示、學(xué)習(xí)、練習(xí)、考核等。

1.2.2.3 醫(yī)院全員培訓(xùn)

開(kāi)展形式多樣的全員培訓(xùn),采用以點(diǎn)帶面分層培訓(xùn)的方法,包括護(hù)理部分層、科室分層、個(gè)人自學(xué)等。工作坊成員先對(duì)本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核,工作坊成立考核小組,定期隨機(jī)抽考,對(duì)低年資護(hù)士集中培訓(xùn)和指導(dǎo),確保實(shí)現(xiàn)全員過(guò)關(guān)。

1.2.2.4 設(shè)計(jì)完善尿管評(píng)估單和相關(guān)制度并進(jìn)行臨床推廣

管道護(hù)理工作坊前期通過(guò)查閱文獻(xiàn),結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn),經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢后,設(shè)計(jì)完善了導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表,用于評(píng)估尿管滑脫的風(fēng)險(xiǎn);配合醫(yī)生設(shè)計(jì)完善導(dǎo)尿管撤管指證評(píng)估單,用于尿管撤管的評(píng)估;完善修訂尿管滑脫風(fēng)險(xiǎn)防范制度、尿管滑脫應(yīng)急預(yù)案制度、尿管常規(guī)護(hù)理流程及觀察要點(diǎn)。完善成熟后再推廣應(yīng)用于臨床各護(hù)理單元,提高尿管護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.5 質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

工作坊成員每月對(duì)各科室進(jìn)行質(zhì)控,從尿管評(píng)估、更換周期、潤(rùn)滑劑選擇、固定方法及材質(zhì)的選擇、標(biāo)識(shí)的應(yīng)用及相關(guān)宣教等方面進(jìn)行督導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,運(yùn)用PDCA管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。2018年8月,工作坊調(diào)研發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要集中在:各科尿管及尿袋更換周期不正確、固定方法及工具不當(dāng)、三管評(píng)估單未能規(guī)范使用。工作坊成員將調(diào)研結(jié)果進(jìn)行匯總分析,查找全院尿管護(hù)理中存在的問(wèn)題,進(jìn)行原因分析,提出改進(jìn)措施,并進(jìn)行跟蹤檢查。

1.2.2.6 開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理

工作坊主要成員申報(bào)了課題《留置尿管維護(hù)單編制及其在居家病人中的應(yīng)用研究》,通過(guò)課題研究的開(kāi)展推進(jìn)尿管延續(xù)護(hù)理的實(shí)施。尿管維護(hù)單由護(hù)理小組自行設(shè)計(jì),通過(guò)專(zhuān)家咨詢法進(jìn)行審閱和修改后完成。然后對(duì)照維護(hù)單內(nèi)容,由研究人員對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)模式主要包括PPT講解、模擬操作以及一對(duì)一講解等方式,保證每位照護(hù)者均能掌握觀察記錄方法,考核合格后,由照護(hù)者每日填寫(xiě)記錄。過(guò)程中使用電話、微信等形式指導(dǎo)尿管維護(hù)執(zhí)行和記錄,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。全院攜帶尿管出院病人統(tǒng)一上報(bào)給課題組,課題組人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行尿管維護(hù)宣教,通過(guò)維護(hù)單了解居家維護(hù)需求,并與病人及家屬建立微信群,將錄制的尿管維護(hù)視頻發(fā)到群里供大家學(xué)習(xí),有問(wèn)題隨時(shí)在群里溝通解決。切實(shí)落實(shí)延續(xù)性護(hù)理,提高病人及家屬滿意度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

①指標(biāo)：比較對(duì)照組和試驗(yàn)組的尿管非計(jì)劃拔管率、尿管相關(guān)感染率、護(hù)理人員尿管護(hù)理理論和技能考核成績(jī)、帶尿管出院病人照護(hù)者居家維護(hù)知曉率、維護(hù)措施執(zhí)行率的差異。②方法：分別統(tǒng)計(jì)工作坊成立前與成立后留置尿管病人總例數(shù)、非計(jì)劃拔管例次、發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染例次，得出非計(jì)劃拔管率、尿管相關(guān)感染率。尿管相關(guān)感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：為病人留置導(dǎo)尿管期間或拔除尿管后48 h內(nèi)發(fā)生的尿路感染。分別統(tǒng)計(jì)工作坊成立前與成立后護(hù)理人員理論及技能考核成績(jī)。運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查法分別統(tǒng)計(jì)工作坊成立前與成立后帶尿管出院照護(hù)者居家維護(hù)知曉情況、維護(hù)措施執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,定量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，定性資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人在院尿管非計(jì)劃拔管率、尿管相關(guān)感染率比較見(jiàn)表1。護(hù)理人員尿管護(hù)理理論和技能考核成績(jī)比較見(jiàn)表2。帶尿管出院病人照護(hù)者居家維護(hù)知曉情況、維護(hù)措施執(zhí)行情況比較見(jiàn)表3。

表1 兩組病人在院尿管非計(jì)劃拔管率、尿管相關(guān)感染率比較

表2 工作坊成立前后護(hù)理人員尿管護(hù)理理論和技能考核成績(jī)比較 單位：分

表3 帶尿管出院病人照護(hù)者居家維護(hù)知曉情況、維護(hù)措施執(zhí)行情況 單位：人(%)

3 討論

3.1 降低尿管非計(jì)劃拔管率,保證病人安全

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組,說(shuō)明管道工作坊的建立能夠有效降低非計(jì)劃拔管率。許旸輝等[7]研究發(fā)現(xiàn)，管道管理小組能夠有效地降低深靜脈置管、胃管、氣管插管等的非計(jì)劃性拔管率,與本研究結(jié)果相一致。非計(jì)劃性拔管又稱(chēng)意外拔管,是非醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃范疇的拔管[8]。護(hù)士是實(shí)施病情觀察、治療護(hù)理的重要群體,其評(píng)判性思維能力直接影響病人的治療與康復(fù)提高,護(hù)士評(píng)判性思維能力對(duì)避免非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生尤為重要[9]。林茜茜等[10]研究發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生,多因?yàn)樽o(hù)理人員對(duì)管道護(hù)理重視度不夠及相關(guān)知識(shí)的缺乏。本研究中管道護(hù)理工作坊定期開(kāi)展活動(dòng),使防范工作規(guī)范化、常態(tài)化,避免出現(xiàn)護(hù)士防范意識(shí)忽緊、忽松的狀態(tài)[11],同時(shí)加強(qiáng)了臨床各科室護(hù)理人員尿管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),制定了尿管護(hù)理規(guī)范并在臨床實(shí)施,提升了護(hù)理人員對(duì)尿管護(hù)理知識(shí)的掌握。同時(shí)運(yùn)用尿管護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理人員尿管護(hù)理規(guī)范落實(shí)情況進(jìn)行督查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋與整改,使導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率明顯下降[12]。

3.2 降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染率

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組導(dǎo)尿管相關(guān)感染率低于對(duì)照組,說(shuō)明管道工作坊的建立能夠有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染率。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生,不但嚴(yán)重影響原發(fā)疾病的治療,而且增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至對(duì)其生命健康造成嚴(yán)重影響[13]。鄭玉榮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序能夠降低留置尿管期間發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn),縮短了留置尿管時(shí)間,提高了病人的舒適度。本研究中管道護(hù)理工作坊成立后,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行尿管留置撤管的評(píng)估[15],一定程度上縮短了留置時(shí)間,同時(shí)專(zhuān)家咨詢法修訂尿管護(hù)理規(guī)范,實(shí)現(xiàn)全院護(hù)理同質(zhì)化,對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行多層次、多角度培訓(xùn),確保每位護(hù)士都能掌握規(guī)范的理論知識(shí)和操作,通過(guò)工作坊指導(dǎo)后導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染率明顯下降,成效顯著。

3.3 提高護(hù)理人員尿管護(hù)理理論和技能水平

本研究結(jié)果顯示，工作坊成立后護(hù)理人員的理論和技能成績(jī)都明顯高于工作坊成立前,說(shuō)明管道護(hù)理工作坊能夠有效提高護(hù)理人員的管道管理水平。邱玥等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)管道護(hù)理專(zhuān)業(yè)組的系統(tǒng)培訓(xùn)和定期學(xué)習(xí),規(guī)范了護(hù)士的操作,提高了管道護(hù)理的理論和實(shí)踐水平。本研究中通過(guò)小組的系統(tǒng)培訓(xùn),定期理論學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)和學(xué)術(shù)交流,不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)水平,充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)引領(lǐng)作用,引領(lǐng)全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識(shí),提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[17],有效保證了病人安全。

3.4 延續(xù)性護(hù)理有待進(jìn)一步深入

本研究結(jié)果顯示，工作坊成立后照護(hù)者的護(hù)理知識(shí)知曉率和維護(hù)措施的執(zhí)行率都較以前有了較大的提高。護(hù)理人員不僅要做好醫(yī)院感染的預(yù)防,更要重視家庭護(hù)理,以實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院護(hù)理到家庭護(hù)理的延伸[18]。本研究中課題組通過(guò)居家尿管維護(hù)單的設(shè)計(jì)和推廣應(yīng)用,使照護(hù)者能簡(jiǎn)便、高效、全面地進(jìn)行觀察及護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處置,提高了留置尿管病人居家護(hù)理水平,提高了照護(hù)者的知識(shí)能力,通過(guò)維護(hù)單的填寫(xiě)能夠很好地指導(dǎo)照護(hù)者進(jìn)行相應(yīng)的維護(hù)措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

4 小結(jié)

綜上所述,隨著我國(guó)護(hù)理的不斷發(fā)展,病人對(duì)高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的需求也不斷提高。管道護(hù)理工作坊通過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)和定期的活動(dòng),提升了尿管維護(hù)技能和防脫管風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),規(guī)范了尿管護(hù)理的流程,在預(yù)防非計(jì)劃性拔管中能起到積極作用,有效提高了尿管護(hù)理質(zhì)量。